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1、颈动脉粥样硬化的诊治,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014Guidelines for the Primary Prevention of Stroke： A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association 2014中国缺血性脑血管血管内介入诊疗指南2015中国成人血脂异常防治指南2016中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识2017神经内科,颈动脉病变的病因分类,动脉粥样硬化（90%）动脉炎Takayasu动脉炎巨细胞动脉炎放
2、射性动脉炎肌纤维发育不良颈动脉夹层,动脉粥样硬化的典型发病过程,正常血管,脂纹期,纤维斑块期,粥样斑块期,继发病变期,期继发病变期包括：斑块内出血斑块破裂血栓形成钙化动脉瘤形成,中国头颈部粥样硬化诊治共识. 中华神经科. 2017,8,50（8）.,易损斑块（不稳定斑块）的诊断标准,主要诊断标准斑块内活动性炎症薄纤维帽及大脂质核心内皮细胞脱落伴表层血小板聚集裂隙斑块及受损斑块严重狭窄,次要诊断标准：浅表钙化结节黄色斑块斑块内出血内皮功能异常延展重构,颈部动脉粥样硬化的诊断分类,颈动脉内膜增厚颈动脉斑块稳定不稳定动脉狭窄及闭塞狭窄部位,中国头颈部粥样硬化诊治共识. 中华神经科. 2017,8,5
3、0（8）.,动脉粥样硬化的临床意义,动脉粥样硬化为系统性疾病，提示了部分穿支动脉病变、小血管病的发病动脉粥样硬化表面栓子脱落、血栓形成再脱落致远端栓塞（动脉-动脉栓塞）狭窄或闭塞诱发远端脑组织的低灌注,动脉粥样硬化的临床诊断流程,检查方法,血管超声头颅MRA颈部CTADSAHR-MRI血管内超声分子影像学血管内光学相干断层扫描,不稳定斑块,临床颈动脉筛查决策,颈动脉粥样硬化的治疗,关键：预防ASCVD分层：一级预防根据ASCVD危险程度进行分层二级预防根据ABCD3分层,ASCVD风险评估表,ASCVD极高危人群（20%）,明确的心血管疾病：急性心肌梗死，急性冠状动脉综合征（ACS），既往曾行
4、冠脉支架或冠脉搭桥手术明确的脑血管病患者：TIA或急性脑卒中外周动脉疾病颈动脉检查发现明显斑块（2013年加入 ）,二级预防评分方法,各大指南推荐ABCD2ABCD3-I更加有效，可以根据危险等级使用,颈动脉病变的危险因素分层(ASCVD),伴随ASCVD的均为极高危不伴随ASCVD内膜增厚（后详解）动脉粥样硬化稳定：高危不稳定：极高危闭塞或狭窄:极高危,中国头颈部粥样硬化诊治共识. 中华神经科. 2017,8,50（8）.,颈内动脉内膜厚度与ASCVD的关联,颈内动脉内膜厚度轻度增加ASCVD风险但其增加的比例临床意义微乎其微（3.6%，95%CI,2.7%-4.6%）,单纯内膜增厚进展与A
5、SCVD无关联,内膜增厚的ASCVD风险与ASCVD危险因素一致,内科治疗手段,降脂稳定斑块抗血小板聚集控制血压一般危险因素的控制,降脂稳定斑块的治疗目标,ASCVD极高危:LDL-C治疗目标值1.8mmol/LLDL-C基线值较高不能达目标值者， LDL-C至少降低50%LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右”。次要目标nonHDL-C2.6mmol/LASCVD高危:LDL-C治疗目标值2.6 mmol/LLDL-C基线值较高不能达目标值者， LDL-C至少降低50%次要目标nonHDL-C2.6mmol/L,中国成人血脂异常防治指南2016,降脂药物,他汀可以减小IM
6、T厚度或控制IMT进展高强度他汀可以减少斑块内炎症、血栓形成，稳定斑块可以延缓斑块增长不能减轻狭窄,一线降脂稳定斑块药物,中国成人血脂异常防治指南2016,二线降脂稳定斑块药物,胆固醇吸收抑制剂依折麦布新型降脂稳定斑块药物：PCSK9抑制剂降低甘油三脂用药：贝特类，烟酸类，高纯度鱼油制剂联用他汀+依折麦布：对于不能耐受中等强度以上他汀治疗，可选用他汀+贝特类：可同时降低LDL及TG，但肌病风险较高，需谨慎他汀+PCSK9：与他汀联用降脂效果强，适用于他汀或他汀+依折麦布治疗无效患者（国内没有上市）,中国成人血脂异常防治指南2016,降脂稳定斑块的药物决策,内膜增厚（一级预防）ASCVD风险10
7、%血脂正常，可不予降脂血脂增高，中或低等强度降脂，目标3.4mmol/LASCVD风险10%降脂目标2.6mmol/LASCVD风险20%强至中等强度降脂，降脂目标1.8mmol/L,内膜增厚（二级预防）心源性ASCVD风险20%降脂目标2.6mmol/LASCVD风险20%强至中等强度降脂，降脂目标1.8mmol/L非心源性强至中等强度降脂，降脂目标1.8mmol/L,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014中国成人血脂异常防治指南2016中国头颈部粥样硬化诊治共识2017,降脂稳定斑块的药物决策,颈动脉粥样硬化（一级预防）稳定ASCVD20%,血脂目标2.6mmol/LASC
8、VD20%，强至中等强度降脂，血脂目标1.8mmol/L不稳定强至中等强度降脂，血脂目标1.8mmol/L,颈动脉粥样硬化（二级预防）心源性卒中ASCVD20%,血脂目标2.6mmol/LASCVD20%，强至中等强度降脂，血脂目标1.8mmol/L非心源性卒中强至中等强度降脂，血脂目标1.8mmol/L,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014中国成人血脂异常防治指南2016中国头颈部粥样硬化诊治共识2017,降脂稳定斑块的药物决策,颈动脉狭窄（一级预防）50%ASCVD20%,血脂目标2.6mmol/LASCVD20%，强至中等强度降脂，血脂目标1.8mmol/L50%强至中
9、等强度降脂，血脂目标1.8mmol/L,颈动脉狭窄（二级预防）50%心源性：血脂目标2.6mmol/L非心源性：强至中等强度降脂，血脂目标1.8mmol/L50%强至中等强度降脂，血脂目标1.8mmol/L,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014中国成人血脂异常防治指南2016中国头颈部粥样硬化诊治共识2017,抗血小板聚集药物,阿司匹林氯吡格雷西洛他唑双嘧达莫替格瑞洛,抗栓方案单抗双抗阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+双嘧达莫三抗,阿司匹林是唯一有临床研究证据的一级预防药物,ASCVD10%可预防性使用阿司匹林治疗,Guidelines for the Primary Preven
10、tion of Stroke： A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association 2014,单抗选择（二级预防）,阿司匹林 vs 氯吡格雷CAPRIE研究：复合终点（脑梗死、心肌梗死、外周动脉疾病）氯吡格雷更好，但在心肌梗塞、脑梗死中两者无差异，亚组分析提示高危卒中患者氯吡格雷效果更佳。,单抗选择（二级预防）,阿司匹林 VS 西洛他唑CSPS（2000）：西洛他唑对预防缺血性脑卒中再发显著有效。CASISP（2008）：两者预防卒中复发
11、率无差异，西洛他唑组出血风险显著减小。CSPS2（2010）：西洛他唑预防复发效果比较阿司匹林不差，而且出血风险较小。,单抗选择,阿司匹林 vs 替格瑞洛SOCRETES（2016）：90天结果（卒中发生率、出血及死亡率）在两组间无差异,单抗总结,阿司匹林，氯吡格雷及西洛他唑效果差异不大氯吡格雷对于高危患者效果可能更好西洛他唑出血风险较小阿司匹林效价比最高其余药物效果不佳时，替格瑞洛可以作为替代治疗,双抗选择（阿司匹林+氯吡格雷）,CARESS（2005）：短期阿司匹林+氯吡格雷可显著减少颈内动脉狭窄患者微栓子的数量CHANCE：早期短期（21天）阿司匹林+氯吡格雷可显著降低TIA及轻度卒中患
12、者90天的缺血性卒中再发率。CHARISMA：长期使用氯吡格雷+阿司匹林可降低动脉粥样硬化型脑卒中患者的再发预后，但可能增加出血风险，总体预后无差异CLAIR（2010）：同CARESS研究MATCH（2003）：3个月使用阿司匹林+波立维与单用波立维相比，疗效无差异，且增加小出血风险。SPS3：双抗治疗腔隙性脑梗死患者3年，卒中风险未见下降，但出血风险显著上升,双抗选择（阿司匹林+双嘧达莫）,因双嘧达莫的头痛副反应，不建议使用,双抗总结,缺血性小卒中治疗建议双抗治疗3周（CHANCE）颅内动脉狭窄患者建议双抗治疗3月（SUMMPRISE、VISSIT）颈动脉狭窄狭窄短期双抗可降低卒中风险（
13、CARESS 、 CLAIR ）长期双抗会增加出血风险（MATCH研究3月，meta分析1年）中度以上梗死后双抗依据缺乏,三联抗血小板聚集,TARDIS（2017）：阿司匹林+波立维+双嘧达莫并没有降低缺血风险，而且增加大出血风险,内膜增厚（一级预防）ASCVD风险10%不予ASCVD风险10%阿司匹林,内膜增厚（二级预防）非心源性ABCD3评分 4分，早期双抗21d，维持期单抗ABCD3评分4分，单抗治疗心源性抗凝,抗血小板聚集的药物决策,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014中国头颈部粥样硬化诊治共识2017,抗血小板聚集的药物决策,颈动脉粥样硬化（一级预防）稳定阿司匹林不
14、稳定阿司匹林参照二级预防,颈动脉粥样硬化（二级预防）非心源性ABCD3评分 4分NIHSS评分3分，早期双抗21d，维持期单抗NIHSS评分8分，早期双抗7d，维持期单抗其余患者单抗ABCD3评分4分，单抗治疗心源性抗凝,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014中国头颈部粥样硬化诊治共识2017,抗血小板聚集的药物决策,颈动脉狭窄（一级预防）50%阿司匹林50%阿司匹林有手术指征者，尽早双抗（术前准备）,颈动脉狭窄（二级预防）非心源性ABCD3评分 4分NIHSS评分3分，早期双抗21d，维持期单抗NIHSS评分8分，早期双抗7d，维持期单抗其余患者单抗有手术指征，2-4周后开始
15、双抗无手术指征，持续单抗ABCD3评分4分，单抗治疗心源性抗凝,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014中国头颈部粥样硬化诊治共识2017,控制血压,对于内膜增厚及动脉粥样硬化患者，血压控制无特殊求颈动脉狭窄无症状：血压应逐渐控制至正常水平有症状：急性期不应高于180/110mmHg慢性期要求逐渐控制至正常水平CEA或CAS手术患者术后要求必须在正常水平,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014,其余危险因素,同缺血性脑卒中一、二级预防。,手术治疗,颈动脉内膜剥脱（CEA）颈动脉支架植入术（CAS）,颈动脉内膜剥脱术,切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱
16、落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。,颈动脉支架植入术,大型研究CEA与CAS的疗效及安全无差异,ACT-1研究复合终点事件两者无差异1术后30d卒中发生风险（CEA:1.4%,CAS:2.8%，P0.05）5年同侧卒中比例 （CEA:0.5%/年，CAS:0.4%/年， P0.05 ）,CREST研究多中心随机双盲对照研究。CAS和CEA在总体疗效上2没有明显差异（7.8% vs 6.8%，P=0.51）。围手术期CEA的病人心梗发生率稍偏高（2.3% vs 1.1%，P=0.03）而CAS的病人卒中率稍偏高（4.1% vs 2.3%，P=0.01）,1.术后3
17、0天死亡，卒中或心肌梗死，1年及5年同侧卒中的发生率，非劣孝性检验2.主要终点事件是术后30天内任何卒中、心梗或死亡的发生率及随访的4年内任何同侧卒中的发生率。,CEA及CAS的适应症,不管有无症状颈动脉狭窄70%-99%的患者症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者大范围脑梗死患者需于2周后行CEA或CASTIA或小卒中患者应于2周内行CEA或CAS,颈动脉狭窄的评估,NASCRAT法狭窄度=(1-B/A)*100%狭窄程度轻度狭窄：30%中度狭窄：30%-69%重度狭窄：70%-99%闭塞：100%,多数研究显示对于狭窄度小于50%获益风险比较小，所以治疗切点为50%,选择CEA或CAS,CE
18、A对于有创伤性，对于操作者要求较高，目前国内可完成CEA的单位有限CEA需全麻治疗，高龄，心肺功能不佳患者不宜CEA对于侧枝循环要求较高，侧枝循环70岁的颈动脉疾病患者，CAS疗效及安全性不及CEA所有指南均未严明如何选择CEA或CAS，主要根据各中心情况、斑块性质、年龄、患者血管条件及侧枝代偿情况等灵活决定。,选择CEA或CAS,良好的术前评估狭窄部位斑块性质（长度，钙化，表面血栓等）患者年龄侧枝循环身体一般情况CEA及CAS操作安全性,颈动脉闭塞治疗方案,再通搭桥,再通,A：颈内动脉近端逐渐变细性闭塞，远端闭塞位于眼动脉段以下（100%）B：残端较钝，远端代偿可，远端闭塞位于眼动脉段以下（100%）C：颈内动脉无残端，远端闭塞位于眼动脉段以下（50%）D：无残端，远端无代偿（25%）,THANKS,
