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1、高脂血症的诊断及治疗,蒋长盛,什么是血脂？ 胆固醇（TC） 甘油三酯（TG） 磷脂 游离脂肪酸,胆固醇（TC）LDL-CHDL-CVLDL-C,载指蛋白A(APOA)载脂蛋白B(APOB)脂蛋白(a),血脂异常分类高胆固醇血症（TC升高）高甘油三酯血症（TG升高）混合型高脂血症（TC、TG均升高）低高密度脂蛋白血症（HDL降低）,2.血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；.,5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破
2、裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生。,3.4血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；,1.健康的动脉血管内壁平滑，管腔不狭窄，血液顺畅通过，将所需营养及氧气输送至身体各部，以满足新陈代谢和其它生命活动的需要；,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动 脉 粥 样 硬 化 的 进 程,Gotto AM Jr,et al.Circulation.1990;81:1721-1733. Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.,流行病学研究证实胆固醇和冠心病发病和
3、死亡密切相关,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),基线血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,基线血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209)3062岁 36年随访结果,多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662)3557岁 16年随访结果,204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,5040302010,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,心血管危险因素水平分层,例1A男 65岁 145/90 糖尿病TIAB男 40岁 1
4、45/90 无糖尿病及其 他心血管病 心血管事件危险性 A 是 B 的 20倍。例2A男 170 / 105B男 145 / 90 两者其他危险因素相同 心血管事件危险性 A 是 B 的 2-3倍。,中国高血压防治指南编写专家组,中国人危险因素积分,吸烟 1 分 不吸烟 0 分总胆固醇 200 mg/dl / 5.20 mmol/L 1 分 200 mg/dl 0 分,中国人心脑血管病的危险因素,危险因素 冠心病 脑卒中高血压 4 倍 5.3糖尿病 3 2.2吸烟 2.8 1.3高胆固醇 1.2 1.5,中国人危险因素积分,BMI （体重指数）= 体重 / 身高2 24 0 分 24-27.9
5、 1 分 （超重） 28 2 分 （肥胖）WHO：超重 BMI 25 肥胖 BMI 30亚太地区： 超重 23 肥胖 28,中国人肥胖指标,腰围： 超重 男 85 cm（2.6尺）女 80 cm（2.4 尺） 肥胖 男 95 cm女 90 cm,中国35-64岁人群2种心血管病危险因素的组合构成,中国35-64岁人群3种心血管病危险因素的组合构成,哪些可考虑作为血脂检查的对象？ 40岁以上男性 绝经期后女性 已有冠心病、脑血管病或周围血管 动脉粥样硬化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有早发动脉粥样硬化家族史者 有家族性高脂血症者 黄色瘤或黄疣者,什么样的病人应接受降胆固醇治疗？,原发性和继发
6、性高胆固醇血症冠心病和冠心病等危症,原发性血脂异常的分类,名称基因缺陷 临床特征 普通高TC多基因TC,LDLTG家族性高TCLDL受体缺陷TC,LDL TG黄色瘤家族性ApoB缺陷ApoB100缺陷 TC,LDL TG黄色瘤家族性混合型不明 TC,LDL,VLDL,TGIII型高脂蛋白ApoE异常TC,VLDL,TG,CM黄瘤乳糜微粒血症脂蛋白脂肪酶, 婴儿腹痛,胰腺炎,爆发性黄 ApoCII缺陷色瘤,CM 家族性高TG不明TG ,反复胰腺炎, 高HDL-C不明HDL-C,家族,多长寿低HDL-C不明HDL-C,多与高TG伴存,继发性血脂异常,甲状腺功能低下（胆固醇高）糖尿病（甘油三酯高）慢
7、性肾病和肾病综合征（胆固醇高）阻塞性肝胆疾患（胆固醇高）胰腺炎（甘油三酯高）乙醇中毒（甘油三酯高）特发性高血钙退行球蛋白血症(多发性骨髓瘤,红斑狼苍等)口服避孕药,2019年我国降脂治疗目标水平,中华心血管杂志 2019年6月第 25 卷第期。,2019年中国高脂血症患者治疗目标值,甘油三酯水平的分类,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2019;285:2486-2497.,ACC/AHA（2019年）新指南明确了4类他汀治疗获益人群及治疗
8、强度的推荐：1. 临床动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者,年龄小于75岁，且 无禁忌证，推荐高强度他汀治疗（LDL-C降幅50%）；2. 原发性LDL-C升高4.9mmol/L,若无禁忌证，高强度治疗；3. 4075岁LDL-C1.84.9mmol/L的糖尿病人群，无ASCVD,且无禁忌 证，推荐中强度降脂治疗（LDL-C降幅30%50%）；4. 4075岁LDL-C1.84.9mmol/L,无糖尿病及禁忌证，10年ASCVD的风险7.5%患者，推荐中强度降脂治疗。,我国专家认为应设计治疗目标制定了2019年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议 中华心血管杂志2019,42:63363
9、6,高甘油三酯病人的非药物指导,限制碳水化合物, 特别是糖和精致碳水 化合物, 增加运动限酒减重如合并乳糜血, 减少脂肪摄入,超重与肥胖标准,BMI=体重(公斤)/身高(米)2超重: BMI 24.0-27.9肥胖: BMI 28正常腰围:男 85公分 (2尺5寸5)女 80公分 (2尺 4 寸),运动指导,目标：每周3-5次， 每次30分钟运动种类： 有氧运动 伸展运动 增强肌肉的运动 有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧供应 如散步、游泳、慢跑、体操等运动过程： 5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复运动强度： 安全最高心率 170-年龄， 谈话试验,生活方式治疗高血脂的效果,单纯饮食和运
10、动可降低血胆固醇 7-15%, 下降的幅度与 原来的 生活方式有关。,降脂药：,降胆固醇他汀类 辛伐他汀，阿托伐他汀， 氟伐他汀，洛伐他汀， 普伐他汀，瑞舒伐他汀， 皮伐他汀，血脂康， 胆固醇吸收抑制剂依折麦布降甘油三脂贝特类（非诺贝特） 烟酸类（阿昔莫司）,正确认识与处理他汀的不良反应,肌病癌症风险肝损害肾损害新发糖尿病认知功能异常及神经系统损害,依据病人临床状况选择起始剂量，首次用药48周复查肝功、心肌酶和血脂。以后每36个月再复查上述指标; 如果能达到要求，改为每612月复查一次。如肝功超过正常上限3倍，应暂停给药。,降脂药物使用期间的安全性监测,降脂药物使用期间的安全性监测,在用药过程
11、中应注意有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过正常上限5倍应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。,挽救生命：5060/1000例/年,肌病：1/1000例横纹肌溶解症：12/100000例,他汀类治疗的益处和安全性,降血脂治疗的四大误区,误区一：输液降脂；,实际上到目前为止我们还未见到降血脂的针剂上市，所以何来输液降脂之说？这里有的是不知晓，有的则是受利益驱使所致的误导。有些人患高血脂后服用阿斯匹林、藻酸双脂钠、维生素E、银杏制剂等，认为他们可以降脂。其实不然，这些药物各有其相应的药理作用，但并不能降低血脂
12、。,降血脂治疗的四大误区,误区二：非药物降脂；,通常仅仅通过非药物降脂疗法进行降脂是不够的，在保持健康生活方式的同时，应根据血脂升高的类型服用相应的降脂药物。,降血脂治疗的四大误区,误区三：血脂降至正常后停用降脂药。降脂治疗不是一朝一夕的事，高血脂实际上与高血压是一样的， 降脂药品能降低升高的血脂，停药后即会回到原有水平。所以即使血脂降至正常，也还是应当继续服用降脂药使血脂维持在正常水平，这样才能达到防病治病的目的。,长期坚持他汀治疗获益更多,对于60岁的人群进行长期他汀治疗，在使LDL-C降低37%的础上，可减少冠心病事件61%，第1年减少幅度很小，但第3年可减少51%,合理膳食,一：一袋牛
13、奶二：二百五十克碳水化合物三：三份高蛋白（一份二两）四：四句话有粗有细，不甜不咸， 三四五顿，七八分饱五：500克蔬菜和水果,合理膳食,红：西红柿黄：胡萝卜，南瓜，红薯 （维生素A）绿：绿茶白：燕麦黑：黑木耳,运动指导,目标： 每周3-5次，每次30分钟有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧供应 如散步、游泳、慢跑、体操等运动过程：5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复运动种类：有氧运动 伸展运动 增强肌肉的运动 运动强度：安全最高心率170 年龄,推荐吃的食物 限制吃的食物 尽量少吃的食物谷类 全麦面包、麦片、 全蛋面条 油条、甜点、方便面 馒头等 炸薯条奶制品 无脂牛奶、酸奶 低脂牛奶 全脂
14、奶、雪糕、朱古力肉类 兔肉、去皮鸡肉 瘦牛、羊肉 排骨、猪蹄、鸭、鹅、 肥肉、香肠、内脏等蛋类 2-4个/每周 蛋黄、咸蛋鱼类 各种鱼（蒸、煮） 乌贼、咸鱼、罐头油 浸鱼贝壳类 扇贝 虾类、淡菜 对虾油类 豆油、香油、菜油 花生油、色拉油黄油、猪油等动物油豆类 豆腐、大豆制品 罐头豆类 熏豆腐干水果、蔬菜 新鲜蔬菜、水果 罐头水果 咸菜、腌菜、果汁饮料 坚果类 核桃、杏仁、栗子 花生 椒盐核桃饮料 茶、水 酒、低脂饮料 巧克力饮料,饮食指南,每100克食物中胆固醇的含量,蛋黄一个250毫克,猪肝二两368毫克,猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克,猪腰二两368毫克,猪脑二两3100毫克,鲢鱼二两58毫克,豆腐0毫克,蔬菜水果0毫克,谢谢,谢谢,
