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1、,高血压联合用药组方原则及评价,山东省立医院 张雅慧,高血压的流行病学,1,高血压的定义及治疗,2,常用联用降压方案介绍,3,高血压的流行病学,1,高血压的定义及治疗,2,常用联用降压方案介绍,3,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS),结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者,高血压流行病学,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿(现有3亿）高血压患
2、者，1/5的成人患有高血压,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,n=95035615岁,n=27202318岁,我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化,近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步,中国高血压流行病学变化趋势,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,高血压流行病学,高血压的流行病学,1,高血压的定义及治疗,
3、2,常用联用降压方案介绍,3,血压水平的定义和分类,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS),结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者,高血压患者心血管风险分层,中国高血压防治指南2010修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群,治疗目标-中国,对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险需要对升
4、高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压/舒张压) 以下；如能耐受，还应降至更低对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病 (卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下,中国高血压防治指南2010修订版,对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90 mmHg。,JNC 7,JNC 8,Hypertension 2003;42;1206-1252;,JAMA. doi:10.1001/
5、jama.2013.284427,2014年，美国发布JNC8：放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作,治疗目标-美国,单药治疗的血压水平,- 10,- 20,mmHg,10mmHg法则（Rule of TENS）,每加用一种药物可使血压降低10mmHg,LOT10mg,B10mg,C10mg,加用1种药物,加用2种药物,Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, Spain,LOT10mg,LOT10mg,B10mg,HOT study: 目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药。,
6、单剂治疗(30%),两种药物联用(40%),3种或3种以上药物联用(30%),高血压的流行病学,1,高血压的定义及治疗,2,常用联用降压方案介绍,3,联合用药的适应症2级高血压和/或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物,联合用药的优势和机制：患者对不同降压药物的反应不同，小剂量联合2种或更多药物，可以通过不同作用机制，协同降压，提高疗效；联合用药可钝化或平衡某种药物干预后触发的反调节机制，增强降压效果；联合小剂量药物可避免单药大剂量时产生的剂量依存性不良反应；小剂量联合用
7、药可增加疗效而不增加不良反应；联合用药还具有单药治疗所不具备的靶器官保护作用。,联合用药的基本原则是选择药代动力学和药效学上可以互补的药物避免联合应用降压原理相近的药物联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护减少抵消不良反应长效和长效药物联合应用简化治疗方法，尽可能降低费用,单药治疗与联合治疗策略,两者之间进行选择,若未达到目标血压,若未达到目标血压,指南对联合降压治疗策略的推荐,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,常见联合降压组合,实线表示普通高血压患者首选的联合治疗。方框表示经对照干预试验证明该药有益。,抗高血压药物的联合治疗,Journal of H
8、ypertension 2007;25:1105-1187,2003,联合治疗还应包括：抗血小板、调脂和降血糖药物,目前认为，较为优化的联合方案血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+钙通道拮抗剂（CCB）ACEI+利尿剂ARB+CCBARB+利尿剂CCB+利尿剂,抗高血压药物的联合治疗,ACEI/ARB+CCB,肾素过多型（RAAS激活）65%,钠-容量型35%,RAAS抑制剂ACEI、ARB、BB,利尿减容剂利尿剂、CCB,高血压的两种类型,ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB,通过不同机制协同降压保护靶器官，减少心血管事件发生率,ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB,作用互补，减少不良反应提高用
9、药安全性,临床试验：ACCOMPLISH（收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件）ACEI+CCB VS ACEI+利尿剂结果：尽管两组的血压差异不大，ACEI+CCB联合相比ACEI+利尿剂联合心血管事件的发病率和死亡率的联合终点更低原因：RAS系统拮抗剂与CCB联用能够更加有效地降低中心动脉压,ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB,ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB,ACEI/ARB联合CCB都可使外周血管阻力减少，有协同降压作用抵消不良反应对血糖和脂质代谢无不良影响适用于合并动脉粥样硬化、心绞痛、外周血管病、糖尿病肾病有蛋白尿的患者,ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂,肾素过多型（RAAS激活
10、）65%,钠-容量型35%,RAAS抑制剂ACEI、ARB、BB,利尿减容剂利尿剂、CCB,高血压的两种类型,ACEI/ARB+噻嗪类利尿药,通过不同机制协同降压,利尿剂还可以延长ACEI/ARB作用时间，从而使降压效果更持久平稳。,ACEI/ARB+噻嗪类利尿药,作用互补，减少不良反应提高用药安全性,临床试验降压达标率：一项加拿大头对头对比临床研究ARBsHCTZ、ACEIsHCTZ 、ARBsCCBs、ACEIsCCBs 四种组合相比，ARBs+HCTZ 达标率最高，可高达 35。靶器官保护：GUARD-mini ACCOMPLISH 研究高血压伴 2 型糖尿病蛋白尿患者贝那普利氨氯地平
11、VS 贝那普利氢氯噻嗪两组血压值均较基线水平有明显下降，其中贝那普利氢氯噻嗪组 DBP 下降较贝那普利氨氯地平组更为明显。贝那普利氢氯噻嗪组在尿蛋白肌酐比下降幅度和尿蛋白肌酐比正常化比例均优于贝那普利氨氯地平组。,ACEI/ARB+噻嗪类利尿药,ACEI/ARB联合噻嗪类利尿剂通过不同机制，协同降压ACEI/ARB可抵消HCTZ的不良反应尤其适用于老年收缩期高血压、肥胖（代谢综合征）高血压、糖尿病高血压、容量负荷增加或伴心功能不全、高盐饮食盐敏感性高血压、难治性高血压,ACEI/ARB+噻嗪类利尿药,CCB+噻嗪类利尿剂,肾素过多型（RAAS激活）65%,钠-容量型35%,RAAS抑制剂ACE
12、I、ARB、BB,利尿减容剂利尿剂、CCB,高血压的两种类型,二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类CCB：减少外周阻力，也有排钠作用利尿剂：排钠、减少血容量作用理论上不宜联用VALUE研究：CCB联用利尿剂在心肌梗死发生的风险和脑卒中的危险较ARB联用利尿剂显著降低，说明这两种药联用方案有利于心血管的保护长期采用这种方案有利于提高患者的依从性和时效性，这对于老年人来说是较好的选择,二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂,临床试验证实：利尿剂联合CCB可降低高危高血压患者心脏猝死、致死及非致死性MI、PCI及冠脉旁路移植术后死亡及心衰再住院的死亡等临床选择时应选择长效CCB噻嗪类利尿剂应应用小剂量
13、尤其适用于老年患者,二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂,肾素过多型（RAAS激活）65%,钠-容量型35%,RAAS抑制剂ACEI、ARB、BB,利尿减容剂利尿剂、CCB,高血压的两种类型,二氢吡啶类CCB +-受体阻滞剂,降压机制互补：CCB：扩张小动脉，减少血管阻力，同时也有排钠和减少血容量的作用-受体阻滞剂：通过负性肌力和负性频率作用减少心脏排出量不良反应互相抵消：CCB可抵消-受体阻滞剂引起的外周血管阻力增加-受体阻滞剂可抵消CCB引起的交感神经兴奋,二氢吡啶类CCB +-受体阻滞剂,降压机制互补：CCB：扩张小动脉，减少血管阻力，同时也有排钠和减少血容量的作用-受体阻滞剂：通过负性肌力和负
14、性频率作用减少心脏排出量不良反应互相抵消：CCB可抵消-受体阻滞剂引起的外周血管阻力增加-受体阻滞剂可抵消CCB引起的交感神经兴奋,-受体阻滞剂和CCB均具有抗心绞痛作用，所以对并发心绞痛的患者，是一种有效联合治疗方案2010年中国高血压防治指南已把二氢吡啶类CCB受体阻滞剂作为优化联合治疗方案推荐美国、欧洲指南中未获推荐,二氢吡啶类CCB +-受体阻滞剂,利尿剂+受体阻滞剂,受体阻滞剂+利尿剂,临床试验证实，受体阻滞剂+利尿剂的组合能偶达到较好的降压效果降低心血管事件的效果不及ARB+利尿剂联合及CCB+ACEI联合在易感个体中似乎会引起更多的糖尿病新发病例被定义有用但受限（如在糖尿病、代谢
15、综合征患者中）的联合方案更多用于合并心功能不全的患者当中,不宜合用的降压药,以下情况不宜合用作用机制相同的不同种药物，联合用药后疗效增加不明显，而不良反应却可能明显增加ACEI+ARB不良反应可能会叠加的药物-受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB保钾利尿剂和ACEI/ARB,多药联合的降压策略,三药联合的方案：二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI(或ARB)噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用四药联合的方案：在上述三药联合基础上加用第四种药物如受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或a受体阻滞剂等,固定配比的复方制剂,传统的固定配比复方制剂复方利血平（复方降压片）利血平 0.032mg、氢氯噻嗪3.1mg、盐酸异丙嗪2.1mg、硫酸双肼屈嗪4.2mg复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）利血平 0.1mg、氨苯蝶啶12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg珍菊降压片可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg,新型的固定配比复方制剂,降压药与非降压药组成的多效固定复方制剂,依从性差是血压控制不佳的重要因素固定剂量的单片复方制剂能够减少药片的数量，从而显著增加患者依从性，有助于更好控制血压,感谢聆听！,
