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1、风湿性疾病常见药物治疗,丽水市人民医院 风湿免疫科 丁振华,概念病因发病机制临床表现实验室检查治疗目的与原则药物治疗,一、概念,泛指影响骨、关节、肌肉及其周围软组织（肌肉、滑膜、肌腱、筋膜等）的一组疾病，以内科治疗为主。,系统性红斑狼疮（SLE)类风湿关节炎(RA)系统性硬化症(SSc)强直性脊柱炎(AS),常见风湿性疾病,二、病因,感染因素：细菌、病毒等病原微生物感染人体，与人体的免疫系统发生抗原抗体反应。遗传因素：主要和易感基因有关。比如强直性脊柱炎与HLA-B27有关，类风湿性关节炎与HLA-DR4有关。免疫因素：人体的免疫系统发生免疫紊乱，识别自我和非自我的功能发生错误。,三、发病机制
2、,由于获得性免疫系统攻击自身器官，导致组织器官处于一个炎症、损伤以及解剖结构改变并陷入不断放大的恶性循环。 该类疾病常有自身抗体产生、免疫球蛋白升高和血沉(ESR)加快，病变组织中有纤维样坏死和血管炎免疫复合物沉淀等。,四、临床表现,不规则发热、疼痛、僵硬、肿胀、活动受限、无力和疲劳等。,五、实验室检查,一般检查：血常规、肝功能特异性检查：自身抗体检测、关节液分析、滑膜活检与滑膜病理学检查等。,ANA检测：间接免疫荧光法，多次反复检查，累计阳性率接近100%。RF检测： IgM、IgG、IgA型，临床上主要检测IgM型RF,有助于诊断，但非特异性指标。其他自身抗体检测： 抗中性粒细胞胞质抗体（
3、ANCA）、葡萄糖-6-磷酸异构酶、抗磷脂抗体（APL）、铁蛋白等。,自身抗体检测,六、治疗目的与原则,目的 改善疾病预后，保持关节、脏器功能，解除有关症状。原则 早期：早期诊断、早期治疗 联合：几种药物同时服用 规范：正规医院定期复诊，按时服药，结合功能训练 长程：慢性疾病，治疗周期长,七、药物治疗,非甾体抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX-2抑制剂、选择性抑制剂改良病程抗风湿药：柳氮磺胺吡啶、羟氯喹免疫抑制剂：甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、来氟米特糖皮质激素: 氢化可的松、泼尼松、地塞米松中药制剂：雷公藤、青藤碱,（一）非甾体抗炎药,作用机制：抑制花生四烯酸代谢，减少局部组织前列腺素的
4、。特点：具有抗炎、止痛、退热作用，对RA疗效肯定。分类： 传统的NSAIDs（双氯酚酸） 倾向性COX-2抑制药（美洛昔康） 选择性COX-2抑制药（塞来昔布）,NSAIDs常见的不良反应,胃肠道反应：上腹部不适、恶心、呕吐、胃十二指肠溃疡、出血甚至穿孔皮肤反应：皮疹、荨麻疹、剥脱性皮炎、光敏等，以舒林酸、萘普生、吡罗昔康为多见肝损害：轻者表现为氨基转移酶升高，严重的可发生肝细胞变性坏死肾损害：急性肾衰竭、肾病综合征、肾乳头坏死、水肿、高血钾和（或）低血钠等,（二）改变病程的抗风湿药,氯喹/羟氯喹作用机理：改变细胞酸性微环境，干扰细胞功能，抑制淋巴细胞功能，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性。给药方法
5、：氯喹250mg/d，羟氯喹200-400mg/d临床应用：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮皮肤关节损害不良反应：胃肠道反应，视网膜病变，心律失常，头晕，皮肤色素沉着,柳氮磺胺吡啶作用机理：抗菌作用，抗炎作用、免疫抑制作用给药方法：0.25g -2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d临床应用：类风湿性关节炎、脊柱关节病不良反应：胃肠道反应，过敏，男性不育，血液系统异常,（三）免疫抑制剂,甲氨喋呤作用机理：通过干扰四氢叶酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，进而干扰DNA及RNA合成，导致细胞内腺苷堆积。促进活化T细胞凋亡；促进合成IL-1受体拮抗剂；抑制TNF、IL-1等炎性细胞因子分泌；减少金
6、属蛋白酶，控制滑膜炎症给药方法：7.5-20mg/周临床应用：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎不良反应：胃肠道反应，肝脏毒性，急性间质性肺炎，间质纤维化，血液系统异常,硫唑嘌呤作用机理：嘌呤类似物，可抑制腺嘌呤和鸟嘌呤的合成，最终影响DNA的合成给药方法：1-3mg/kg.d(50-150mg/d)临床应用：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合症、皮肌炎、血管炎不良反应：胃肠道反应，肝功能异常，骨髓抑制,来氟米特作用机理：主要抑制合成嘧啶的二氢乳酸脱氢酶的活性，从而使活化淋巴细胞的生长受抑给药方法：10-20mg/d临床应用：主要用于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎不良反应：皮疹、瘙痒、腹泻、转
7、氨酶升高、白细胞减少,环磷酰胺作用机理：盐酸氮芥类烷化剂，与细胞内功能集团发生烷化，与DNA交联影响其结构功能，致细胞凋亡。可影响体液和细胞免疫，对B淋巴细胞介导的体液免疫抑制尤为明显给药方法：先750-1000mg/平方，后400-500mg/平方临床应用：系统性红斑狼疮合并肾脏损害，血管炎，系统性硬化伴肺部病变不良反应：骨髓抑制，泌尿系统毒性，性腺毒性，胃肠道反应，感染，脱发,（四）糖皮质激素,作用机制：抑制炎症反应 抑制免疫反应。特点：强而快速的抗炎抗免疫作用分类：短效(可的松、氢化可的松)、 中效（泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙） 长效(地塞米松、倍他米松)选用原则：长期使用宜选中效
8、长效的对HPA影响大，只能短期使用。,用法用量 急性期：一日三次，然后尽可能改为每日一次1日剂量服用，或隔日一次2日剂量合并使用 小剂量：强的松7.5mg/d/1次以下 中剂量：强的松7.5mg/d/1-30mg/d/1 大剂量：强的松大于30mg/d/1 冲击疗法:甲基强的松龙1g/d/1，ivgtt,连用3天 维持治疗量：强的松10mg/d/1以下不良反应 感染、高血压、高血糖症、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神异常、消化性溃疡、水钠潴留低钾等,（六）中药制剂,雷公藤总苷作用机理：抗炎及免疫抑制双重作用给药方法： 30-60mg/d，饭后服用，每日3次临床应用：风湿免疫病、哮喘及肾脏疾病 不良反应：性腺抑制，导致男性不育，女性闭经。,青藤碱作用机理：抗炎及免疫抑制作用给药方法： 20-60mg/d，饭前口服，每日3次临床应用：减轻关节肿痛不良反应：皮肤瘙痒、皮疹、白细胞减少。,免疫和生物学治疗,靶分子治疗（HLA、TCR疫苗及基因治疗）免疫净化（免疫清除、免疫重建）生物治疗,
