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1、,鼻咽癌影像诊断及08年分期,鼻咽癌简介,鼻咽癌（nasopharyngeal cancer ）是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。,鼻咽部解剖,（一）咽部上起自颅底部下至第6颈椎平面和环状软骨下缘，与食道相续。按软腭、会厌游离缘的平面将咽部分为鼻咽部、口咽部和喉咽部。,鼻腔后方软腭后上方上自颅底下至软腭下缘顶后壁呈穹隆状 粘膜下有丰富的淋 巴组织称咽扁桃体 （腺样体或增殖体）,（二）鼻咽部,前 正中-鼻中隔后缘壁 两侧-后鼻孔顶 蝶骨体、枕骨底部和C1-2椎体后 粘膜内-咽
2、扁桃体（腺样体）壁 外侧-与破裂孔和颞骨突 紧接侧 咽鼓管咽口-鼻咽癌蔓延 至咽旁间隙与颅底的潜在通道壁 咽鼓管圆枕 咽隐窝-破裂孔-鼻咽癌,喉室,二、鼻咽部影像解剖,（二）正常影像解剖,横断面上鼻咽腔可呈方形、长方形或梯形 侧壁由前下向后上：咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕及咽隐窝 在咽鼓管侧方，可见腭帆提肌与腭帆张肌，与咽鼓管开闭有关。 冠状面鼻咽腔位于中线颅底下方，咽鼓管咽口位于咽圆枕下方，上方为咽隐窝， 矢状面鼻咽腔呈J型。,正方形,双梯形,长方形,梯 形,正常鼻咽腔横断面,翼腭窝,腭帆张肌腭帆提肌,头长肌,翼外肌,正常鼻咽部软组织窗,正常鼻咽部骨窗,斜坡,颈动脉管,卵圆孔,棘孔,骨性咽鼓管,破
3、裂孔,眶下裂,鼻咽癌影像学表现,1、肿瘤的密度和信号： 为软组织密度肿块，CT值约为3545HU，密度均匀，肿瘤坏死可出现密度不均。对比增强后肿瘤呈均匀性轻度到中度强化。磁共振T1WI：信号稍高于周围肌肉组织；T2WI：信号高于肌肉。Gd-DTPA增强T1WI：较明显强化，肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死则信号强度欠均匀。,2、鼻咽部软组织肿胀： 表现鼻咽后壁、顶壁、侧壁、咽隐窝、咽鼓管、软组织肿胀增厚。,3、 侵犯周围组织： 突入鼻咽腔软组织肿块延伸至后鼻孔、鼻腔,3、侵犯周围组织： 咽旁间隙、翼内、外肌、颞下窝、颈动脉鞘区、咽后淋巴结。通过卵圆孔、破裂孔进入颅内。,4、NPC颈部淋巴结转移：
4、是NPC最常见的转移,鼻咽癌分期,肿瘤分期是影响包括鼻咽癌在内的头颈部 肿瘤预后的主要因素之一。TNM分期是目前国际通用的恶性肿瘤分期系统，用于评估肿瘤侵犯的范围，是恶性肿瘤最主要的预后评价指标。,国内外分期工作的历史,国内分期历史1959天津1965上海1979长沙1992福州,国外分期历史19761987何氏1988UICC/AJCC (第4版）1997UICC/AJCC(第5版）2002UICC/AJCC 2002UICC/AJCC (第6版）,两种分期主要存在的问题,是以CT影像为分期基础的，与MRI相比，CT对软组织分辨率较低，无法准确地显示肿瘤部位、范围、浸润深度 解剖结构界限定义
5、不清晰、侵犯的诊断标准不统一,研究背景,影像学诊断技术的进展 MRI更清楚显示肿瘤部位、浸润范围和转移淋巴结鼻咽周围软组织受侵的检出率提高2035颅底骨质侵犯提高1720颅内受侵的检出率提高17咽旁间隙侵犯的检出率提高17国内多个研究表明，MRI可使30%以上的临床分期发生改变治疗技术的进展 2007年10月，由中华医学会放射肿瘤治疗学分会鼻咽癌学组主办的鼻咽癌临床分期研讨会在武夷山召开，会议就开展鼻咽癌临床分期多中心协作达成了共识。,分期手段,将MRI作为鼻咽癌T、N分期的基本手段和依据确立MRI扫描规范规范扫描范围和方法确保MRI诊断的质量采用统一的MRI报告模板M分期方面胸部平片/CT、
6、骨扫描、腹部B超作为常规检查 PET/CT诊断远处转移明显好于其他检查手段，但由于价格高昂，目前尚不能作为常规检查,鼻咽癌2008分期,三、鼻咽癌2008分期,T分期T1 局限于鼻咽T2 侵犯至鼻腔、口咽、咽旁间隙T3 侵犯颅底、翼内肌T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）,鼻咽鼻腔分界：上颌窦后壁连线,B,B,T1：肿瘤局限于鼻咽腔内,肿瘤向侧方侵犯超过咽颅底筋膜,鼻咽与咽旁间隙分界,咽颅底筋膜,起于翼内板后缘；包绕腭帆提肌后内方，绕行于咽鼓管软骨，向后延伸至颈动脉孔前方；走行于咽后壁、椎前肌前方。,咽颅底筋膜,颅底平面翼内板后缘与颈内动脉外侧的连线,the
7、 pharyngobasilar fascia corresponds to a line connecting the tip of the medial pterygoid plate to the lateral aspect of the carotid artery at the skull base,肿瘤向侧方侵犯超过咽颅底筋膜咽旁间隙。,鼻咽与口咽,肿瘤向下超过第2颈下缘平面 。,口咽与喉咽,肿瘤向下超过第3颈 下缘平面,T2：肿瘤侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙,肿瘤侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙,颅 底：包括翼突内外板、翼突基底部、蝶骨基底部、岩尖、斜坡、蝶骨大翼、破裂孔、颈静脉孔和舌下神
8、经管等结构。蝶骨大翼：包含有圆孔、卵圆孔、棘孔的结构构成破裂孔的前外侧壁。,颅底,侵犯颅底、翼内肌,咀嚼肌间隙,颞窝被颧弓分为颞上窝和颞下窝颞下窝：又称咀嚼肌间隙固有部分，鼻咽癌分期中的咀嚼肌间隙特指其固有部分“颞下窝”已被“咀嚼肌间隙”所替代颞下窝为咀嚼肌间隙的固有部分,内含翼内肌、翼外肌、咬肌及颞肌下部、下颌神经及分支和腭静脉丛等血管。T4期规定，侵犯翼外肌以外的咀嚼肌间隙。,咀嚼肌间隙,简明界限 前界：与上颌后脂肪间隙相邻 后界：为覆盖翼内外肌后面的颈 深筋膜的浅层。 内界：翼突外板和翼内肌内侧缘 外界：咬肌和下颌骨升支 上界：颧弓平面,未完待续.,N分期N0 影像学检查及体检无淋巴结转
9、移N1a 咽后淋巴结转移N1b 单侧b、a区转移淋巴结且直径3CMN2 双侧b、a区转移淋巴结；或直径3CM； 或淋巴结包膜外侵犯N3 区、b区转移淋巴结,咽后淋巴结（RP）,上：颅底下：舌骨体上缘前：腭帆提肌后：椎前肌（头长肌、颈长肌）外：颈内动脉内侧缘内：中线,咽后淋巴结,外侧界：颈内动脉内缘,后界：头长肌,前界：腭帆提肌,Level Ia,上：下颌骨下缘平面、颏舌肌下：舌骨体上缘（切线平面）前：下颌骨联合、颈阔肌后：舌骨体外：二腹肌前腹内侧缘内：中线结构,前界：下颌骨联合,外侧界：二腹肌前腹内侧缘,后界：舌骨,IA区,Level Ib,上：下颌舌骨肌、颌下腺上缘下：舌骨体中间层面前：下颌
10、骨联合后：颌下腺后缘外：下颌骨内、下缘、颈阔肌、皮肤内：二腹肌前腹外侧缘,下颌舌骨肌,后界：颌下腺后缘,内侧界：二腹肌前腹外侧缘,外侧界：下颌骨内缘、颈阔肌,前界：下颌骨联合,IB区,Level IIa,上：C1横突下缘下：舌骨体下缘前：下颌下腺后缘、颈内动脉前缘、二腹肌后腹后缘后：颈内静脉后缘外：胸锁乳突肌内侧缘内：颈内动脉内侧缘,Level IIb,上：C1横突下缘下：舌骨体下缘前：颈内静脉后缘后：胸锁乳突肌后缘外：胸锁乳突肌内侧缘内：椎旁肌肉（肩胛提肌）,II区,外侧界：胸锁乳突肌内缘,后界：胸锁乳突肌后缘,内侧界：颈部血管鞘内缘和肩胛提肌,前界：颌下腺后缘、颈部血管鞘前缘,Level
11、III,上：舌骨体下缘下：环状软骨下缘前：胸锁乳突肌前内缘后：胸锁乳突肌后缘外：胸锁乳突肌内侧缘内：颈内动脉内侧缘、椎旁肌（斜角肌）,前界：胸锁乳突肌前内缘,后界：胸锁乳突肌后缘,内侧界：颈部血管鞘内缘和斜角肌,外侧界：胸锁乳突肌内缘,III区,Level IV,上：环状软骨下缘下：胸锁关节、锁骨上缘前：胸锁乳突肌前内缘后：胸锁乳突肌后缘外：胸锁乳突肌内侧缘内：颈总动脉内侧缘、椎旁肌（斜角肌）,前界：胸锁乳突肌前内缘,后界：胸锁乳突肌后缘,内侧界：颈部血管鞘内缘和棘旁肌,外侧界：胸锁乳突肌内缘,IV区,Level Va,上：舌骨体上缘下：环状软骨下缘前：胸锁乳突肌后缘后：斜方肌前外缘外：颈阔肌
12、、皮肤内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）,Level Vb,上：环状软骨下缘下：锁骨上缘前：胸锁乳突肌后缘、皮肤、锁骨后：斜方肌前外缘、后斜角肌前缘外：颈阔肌、皮肤、后斜角肌外侧缘内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）、甲状腺或气管,前界：胸锁乳突肌后缘,后界：斜方肌前侧缘,内侧界：肩胛提肌,外侧界：颈阔肌和皮肤,V区,VI区,后界：气管和食管分界处,前界：颈阔肌和皮肤,外界：胸锁乳突肌前外缘、皮肤和甲状腺内缘,鼻咽癌淋巴结转移：外科分区,颈部淋巴结分区-UICC区：颏下/颌下a（颏下淋巴结）：双侧二腹肌前腹之间b（颌下淋巴结）：二腹肌前后腹之间区 ：胸锁乳突肌深面，颅底至舌骨之间a：颈内静脉后缘以前
13、b：颈内静脉后缘以后区：胸锁乳突肌深面，舌骨与环状软骨下缘之间：胸锁乳突肌深面，环状软骨下缘以下：副神经链组：颈前淋巴结,N分期N0 影像学检查及体检无淋巴结转移N1a 咽后淋巴结转移N1b 单侧b、a区转移淋巴结且直径1cm,3CMN2 双侧b、a区转移淋巴结；或直径3CM； 或淋巴结包膜外侵犯N3 区、b区转移淋巴结,M分期M0 无远处转移， M1 有远处转移（包括颈部以下淋巴结转移）# N3行胸部CT检查以排除纵隔淋巴结和肺转移,临床分期 期 T1N0M0 期 T1N1a-1bM0, T2N0- 1bM0 期 T1-2N2M0, T3N0-2M0a期 T1-3N3M0, T4N0-3M0 b期 任何T、任何N、M1,谢谢！,
