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1、工艺危害分析 蝴蝶结分析法,企业安全及风险管理部2015年12月22日,常见工艺危害分析方法,风险评估(风险矩阵)法蝴蝶结分析法HAZOP危害与可操作性分析FMEA故障模型与影响分析LOPA/SIL防护层分析法/安全等级评价QRA量化风险评估法,定义,危害(危险源)可能导致人员伤害或疾病、企业财产损失、环境破坏或这些情况组合的根源/状态/物质。,重型工具,吊重设备,车辆,高空作业,机械转动部份,化学品,可燃碳氢化合物,定义,风险因危害能导致人员死亡，受伤或造成其它形式如财产声誉损失的可能性。风险等级是与突发事件的发生概率和其后果严重性有着密切的联系。风险管理以系统化的原则利用标准化管理手段、步
2、骤等方法对各种风险的识别和衡量有效地控制风险或避免危险的发生以减少损失,风险= 发生机率x后果严重性,定义,风险评估确定风险优先次序管理的过程，它是通过与预定的风险矩阵、目标风险水平或其它标准作出评估及比较。风险控制风险管理其中的一部分，其中涉及执行标准、程序和技术改变以消除或缩小不利风险。剩余风险当所有被接受的减低风险方案完成后的风险。,风险管理注意事项,风险矩阵为定性半定量方法让集团和项目公司管理层了解基本风险状况风险等级可作权衡风险处理相对的优先次序为是否需要作进一步风险分析定量评估方法提供基础考虑条件风险评估过程侧重于把精力投放在了解生产过程的风险和对风险的控制项目公司必需确保各项风险
3、控制措施（即关键安全措施）有效落实,BP - 美国得克萨斯厂爆炸事故,日期: 2005年3月23日位于美国得克萨斯1600 工作人员(包括承包商)处理能力: 460,000 原油/天 (约美国3%的气油供应)事故造成: 15人死亡事故报告指出: 安全第一理解有误(重视个人安全,但忽略了工艺安全的重要性)未能有效对风险进行辨识和分析,蝴蝶结分析法,左:预防,右: 缓解,危害/危险源,失效事件,威胁,威胁,威胁,后果,后果,后果,失效因素,屏障,屏障,失效因素,危害/危险源,失效事件,危害/危险源,带压管道,危害/危险源,威胁,管道腐蚀,管道可燃气体泄漏,可燃气体,失效事件：,典型失效事件,典型例
4、子:泄漏 如: 危化品, 燃气, 液化天然气, 氯气失控 如: 超压, 负压, 超温, 低温, 高空下堕, 停电暴露于 如: 幅射, 石绵, 粉尘, 有毒气体,威胁1,威胁:可能导致失效事件出现的因素或原因例子: ?,失效事件,后果1,后果: 由于失效事件所可能造成的不良后果例子: ?,危害/危险源,危害/危险源例子: LCBM储罐,失效事件例子: ?,蝴蝶结模型的基本模块,威胁1,失效事件,后果1,危害/危险源,危害/危险源例子: LCBM储罐,蝴蝶结模型的基本模块,屏障 (左): 预防该威胁发展成失效事件屏障 (右): 缓解失效事件引起这不良后果,寻找威胁(原因)的标准 初始原因（直接原因
5、）,分析威胁(原因)时，一般只分析到初始原因（设备失效、人员因素、环境因素），必要时再深入一步到基本原因,操作失误设计错误设备仪表故障环境影响公用工程不足界区外来料偏离原料错误,辨识“威胁”的参考方向,实操练习(討論15分鐘 + 1組員代表分享),题目(1) LNG储存(泄漏)的威胁与后果题目(2) CNG压缩机(超温超压/泄漏)的威胁与后果题目(3) LNG/CNG加气岛(泄漏)的威胁与后果,气化炉爆炸十大威胁,煤浆循环阀门XV0701打开煤浆泵进口阀门关闭或出口导淋打开煤浆进水煤浆切断阀XV0702关闭煤浆管线磨损泄露氧气流量调节阀门XV0707全打开氧气总管超压气化炉 炉砖脱落工艺烧嘴烧
6、穿开停车时未置换合格,1、槽车超压2、槽车超装3、装卸臂连接法兰泄漏4、充装过程中，槽车溜车或误动5、外部撞击6、雷击,1、火灾2、人员冻伤,失效事件：LCBM充装系统泄漏,后果,威胁,LCBM储罐泄漏,八大威胁 & 潜在后果,1、罐体超压2、罐体负压3、满液位溢流4、管道及阀门、阀体 或法兰泄漏5、罐体罐底腐蚀6、外部撞击7、雷击8、地震,1、火灾 (爆炸)2、冻伤（窒息）,屏障 (左): 预防该威胁,泄漏,屏障,高压报警及操作员控制,自动高压切断,超压安全放散,屏障,屏障,屏障,?,例子:设计方面, 如: 温度报警、液位报警、自动控制、自动停车等 操作方面, 如: 人工控制在工艺参数里,、
7、对报警的响响行动等工艺安全管理制度(如, 变更管理制度, 许可证制度), 本身并不是预防该威胁的屏障, 这些都是 “关键安全管理措施”。执行该等制度, 是屏障失效因素的屏障 (即防止屏障本身的失效),屏障 (右): 缓解失效事件后果,例子:设计方面, 如: 泄漏报警、围堰、控制火源等 操作方面, 如: 人工启动消防设施、启动应变小组等工艺安全管理制度(如, 应急管理), 本身并不是预防该威胁的屏障, 这些都是 “关键安全管理措施”。执行该等制度, 是屏障失效因素的屏障 (即防止屏障本身的失效),?,GASDETECTION,ALARM & OPERATORRESPONSE,泄漏,屏障,泄漏报警
8、及操作员控制,GASDETECTION,ALARM & OPERATORRESPONSE,屏障,围堰/ 集液池,GASDETECTION,ALARM & OPERATORRESPONSE,屏障,消防水喷淋,GASDETECTION,ALARM & OPERATORRESPONSE,屏障,控制 火源(防爆 设备),屏障,安全屏障/措施,安全屏障/措施即现有保护措施，是针对特定的事故剧情，已经存在的可能切断事故剧情向后传播的工程措施或管理措施。,屏障: 被动性 vs 主动性,主动性屏障:必须存在必须保持完整必须足够强在适当时间内作出控制(即何时动作/?什么时间内完成?)例子压力释放装置安全阀放散控
9、制/隔离阀停车装置操作员消防系统应变抢险小组,被动性屏障:必须存在必须保持完整必须足够强例子间距围栏/墙围堰坡度集液池防爆设备防腐漆,一个有效的主动性屏障, 应包括包三个部份: 侦测 逻辑 工作,纯人工手动: 点检发现泄漏 操作员判断 手动关阀,人机混合: 点检发现泄漏 操作员判断 远程控制关阀 高温报警 操作员判断 人工启动冷却,纯机械自动: 超压报警 预设系统逻辑 自动启动泄压装置,机械连续操作: 连续通风, 阴极保护(防腐),何为有效的主动性屏障?,安全阀,高压报警,失去控制,泄漏报警,应变小组,超压,爆炸,何为一个完整屏障?,威胁1,屏障,屏障,屏障,操作员反应,失去控制,屏障,屏障,
10、屏障,屏障,后果,喷淋系统,操作员反应,设了屏障，事故是否一定不会发生?,(屏障)失效因素,例子: 异常运作和环境条件, 如极端天气、停电、蒸汽停止供应、仪表风受干扰等屏障被改变或(临时)停用失效因素不能过于概念性, 如 “保养不良”、“人为失误”和“不良安全文化”等,失效因素: 造成各个屏障失效的因素,失效因素,失效因素,临时停用(正在维修),压力设定被变更,泄漏,屏障,高压报警及操作员控制,自动高压切断,超压安全放散,屏障,屏障,屏障,?,失效因素,失效因素,极端大雨影响泄漏探头,围堰破损,?,GASDETECTION,ALARM & OPERATORRESPONSE,泄漏,屏障,泄漏报警
11、及操作员控制,GASDETECTION,ALARM & OPERATORRESPONSE,屏障,围堰/ 集液池,GASDETECTION,ALARM & OPERATORRESPONSE,屏障,消防水喷淋,GASDETECTION,ALARM & OPERATORRESPONSE,屏障,控制 火源(防爆 设备),屏障,失效因素,失效因素,失效因素,失效因素的控制措施,变更管理,失效因素的控制措施,停用安全装置的程序/操作规程,临时停用(正在维修),压力设定被变更,泄漏,屏障,高压报警及操作员控制,自动高压切断,超压安全放散,屏障,屏障,屏障,?,失效因素,失效因素,关键安全制度,关键安全工作: 工作1、工作2、工作3、工作4 ,蝴蝶结分析法与工艺安全管理相联接,关键安全设备: 设备1、设备2 、设备3 、设备4 ,关键安全制度: 制度1、制度2、制度3、制度4 ,实操练习(討論30分鐘 + 1組員代表分享),题目(1) LNG储存(泄漏)的Bowtie分析题目(2) CNG压缩机(超温超压/泄漏)的Bowtie分析题目(3) LNG/CNG加气岛(泄漏)的Bowtie分析,谢 谢!,
