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1、髋、膝关节骨缺损的分型及重建,1,t课件,背景,人工关节置换术经过多年的发展，已经成为一种可靠的治疗关节疾患的手术。近年来，因各种原因行人工关节翻修术的数量呈急剧上升趋势。骨缺损的处理是翻修术中的重点和难点。,2,t课件,髋关节骨缺损的分型及重建,3,t课件,髋关节骨缺损的原因,假体松动、骨溶解或感染引起的骨质吸收初次手术时骨质切除过多原发疾病所致的骨质缺损，初次手术未予处理取假体和骨水泥时所致骨缺失,4,t课件,髋臼侧骨缺损分型,5,t课件,髋臼侧骨缺损分型,AAOS分型Paprosky分型,6,t课件,AAOS分型,1989年由美国骨科学会（AAOS）提出根据缺损的部位共分为五型,7,t课
2、件,AAOS分型,型为髋臼节段性、非包容性骨缺损 周围型：上部、前部、后部 中央型：内壁磨损或穿孔,8,t课件,AAOS分型,型为腔隙性、包容性骨缺损 周围型：上部、前部、后部 中央型：内壁突出而无穿孔,9,t课件,AAOS分型,型为混合型骨缺损，即髋臼腔隙性（包容性）骨缺损同时存在节段性骨缺损,10,t课件,AAOS分型,型为累及髋臼前、后柱的严重骨缺损，髋臼连续性中断,11,t课件,AAOS分型,型为关节融合型缺损。,12,t课件,Paprosky分型,由美国医生Paprosky等人于1994年提出此分型法对髋臼骨缺失程度、部位进行评估，有利于指导治疗、选择骨重建方式及髋臼假体。Papro
3、sky分型的主要标志是旋转中心上移程度、坐骨骨溶解、泪滴骨溶解及髋臼相对于Kohler线的位置变化。,13,t课件,Paprosky分型,髋臼旋转中心上移提示骨缺损累及髋臼顶及前、后柱坐骨骨溶解提示髋臼后柱伴有后壁骨缺损泪滴骨溶解和假体越过Kohler线提示髋臼内侧骨缺失,14,t课件,Kohlers line (Intact),Tear drop (Intact),Ischial lysis (Minimal/none),Vertical migration (Minimal/none),Type I,髋臼缘及臼底完整,应用普通非骨水泥型半球型髋臼杯,15,t课件,X,X,Kohlers l
4、ine (Violated),Tear drop (Moderate Lysis),Ischial lysis (Minimal),Vertical migration (Minimal/None),Type ,髋臼边缘缺损不严重髋臼中心内移,应用大直径Jombo髋臼杯+臼底植骨或使用双锥面螺旋臼,16,t课件,X,Kohlers line (Violated),Teardrop Lysis,Ischial lysis (Severe),Vertical migration (3cm),X,X,X,Type ,髋臼假体内移或者上移较重髋臼周缘骨缺损严重,打压or结构植骨+特殊型髋臼翻修假体双层
5、金属网罩、髋臼重建钢板、髋臼增强网罩、马鞍型假体及椭圆形臼杯等,17,t课件,髋臼翻修要达到的标准,髋臼假体与髋臼骨面紧密接触，假体稳定固定，最大限度地降低假体与骨面间的微动，确保远期假体表面骨长入，同时具有稳定的力学构造，使应力能够分散在假体周围骨。重建的髋臼位置（前倾角、外展角）良好，能避免术后发生脱位的风险重建髋关节解剖中心，恢复髋关节正常的生物力学,18,t课件,股骨侧骨缺损分型,19,t课件,股骨侧骨缺损分型,AAOS分型Paprodky分型,20,t课件,AAOS分型,1989年美国骨科协会（AAOS）提出共分为六型：节段型、腔隙型、混合型、对线不正、股骨狭窄和股骨骨折。,21,t
6、课件,AAOS分型,I型：节段性缺损 a、股骨近端皮质缺损 b、局部缺损（前、内、后侧） c、完全性缺损 d、中间段缺损 e、大转子缺损,22,t课件,AAOS分型,II型：腔隙性缺损 a、松质骨缺损 b、膨胀性骨缺损,23,t课件,AAOS分型,III型：混合型IV型：股骨对线不佳，旋转或成角V型： 股骨变细，髓腔狭小或闭锁VI型：股骨不连（继发于股骨骨折）,24,t课件,Paprosky分型,1994年由美国医生Paprosky等人提出根据干骺端的缺损和股骨干是否连续分型对股骨骨缺损进行定量描述，临床应用更有利。,25,t课件,Paprosky分型,I型：股骨干骺少量缺损，骨干完整,26,
7、t课件,Paprosky分型,II型：股骨干骺广泛缺损，骨干完整,27,t课件,Paprosky分型,IIIA型：股骨干骺严重损坏，失去骨性支持，在股骨颊部有至少4cm完整皮质骨,28,t课件,Paprosky分型,IIIB型：股骨干骺严重损坏，失去骨性支持，从末梢到颊部完整皮质骨4cm。,29,t课件,Paprosky分型,IV型：广泛的干骺端损害，峡部无骨性支持，髓腔增宽。,30,t课件,31,t课件,小结,股骨假体翻修达到的目标：恢复髋关节生物力学结构的同时获得假体的轴向和旋转稳定性。翻修股骨假体时应首先进行恰当的术前评估。需要对骨缺损情况进行分型以帮助正确选择假体和固定方式。 对于Pa
8、prosky I、II、IIIA型骨缺损，全涂层非骨水泥型柱型假体可获得良好的长期稳定性。只有在处理IV型股骨缺损时才考虑选用骨水泥固定，通常需要使用假体结合大块异体骨移植、长柄骨水泥假体、打压植骨结合长柄骨水泥假体、或近段股骨置换等方法 。,32,t课件,膝关节骨缺损的分型及重建,33,t课件,膝关节骨缺损的原因,骨溶解感染机械性因素、应力遮挡骨坏死医源性骨缺损,34,t课件,膝关节骨缺损分型,已有多种针对骨缺损的分型系统，但骨缺损的范围、形态和体积均有待术中取出假体后方能最终确定。 AORI分型最为常用（Anderson骨科研究所）根据干骺端的骨缺损的形态进行分型,35,t课件,AORI分
9、型,型骨缺损：分为F 型和T 型未累及干骺端，包容性骨缺损微小，不危及翻修假体的稳定性。X线表现：假体无下陷、假体下无骨溶解、股骨轮廓及关节线正常、胫骨假体在腓骨头和完整的干骺端以上,36,t课件,AORI 型,骨缺损深度5mm，骨水泥填充。骨缺损深度510mm，且缺损面积小于股骨髁或胫骨平台的50%，骨水泥加螺钉固定。骨缺损深度10mm，金属垫块、异体骨移植或打压植骨。,37,t课件,AORI 型,型骨缺损：分为F 型和T 型干骺端存在骨缺损，而侧副韧带的股骨和胫骨止点均保持完整。累及一侧为2A型，累及双侧为2B型。X线表现：关节线改变、股骨髁轮廓模糊、胫骨假体在腓骨头水平或以下、胫骨骨密度
10、降低。,38,t课件,AORI 型,如果缺损较小，可沿用 AORI I 型骨缺损的处理方式。 如果骨缺损程度较重，还可根据具体情况选择结构性植骨、假体垫块、干骺端袖套或锥形补块等方式以恢复关节线的正常位置。 清创彻底，但应尽可能保留松质骨。使用髓内杆假体，减轻骨与假体界面的应力集中。,39,t课件,AORI 型,型骨缺损：分为F 型和T 型骨缺损导致干骺端骨皮质缺失，侧副韧带或髌韧带附着点受累。参考点：股骨外上髁、腓骨头X线表现：股骨假体移动或陷入股骨上髁水平，胫骨假体移动或下陷。,40,t课件,AORI 型,型骨缺损范围大，需用加厚金属垫块、Mesh网笼内打压植骨、同种异体结构植骨、多孔钽金
11、属Cone、肿瘤假体或定制假体。由于韧带附着点受累，韧带功能受损，需选用限制性假体，加用髓内延长杆。韧带功能完全丧失的病例，选用旋转铰链膝关节假体。,41,t课件,骨缺损修复方式,骨水泥填充技术彻底清理骨缺损区域，将螺钉固定在宿主骨上，钉帽高度不超过截骨后的平台高度；再将骨水泥混合，面团期彻底填充骨缺损区域，包裹螺钉。优点：实用、经济。,42,t课件,骨缺损修复方式,打压植骨腔隙型骨缺损可使用异体颗粒骨打压植骨。非腔隙型骨缺损，可使用Mesh金属网笼+打压植骨。优点：移植骨迅速并完全再血管化，骨愈合能力强。,43,t课件,骨缺损修复方式,同种异体结构植骨可选用异体股骨头、股骨髁或胫骨平台。优点
12、：可制备成任意形状、对翻修假体支撑力强。缺点：剪裁延长手术时间、异体骨吸收或延迟愈合、感染、排异反应等。,44,t课件,骨缺损修复方式,金属垫块可选用楔形或柱型垫块。优点：操作简单、力学稳定性高、感染或相关并发症较少。缺点：截骨量大，应力遮挡需使用髓内延长杆。,45,t课件,骨缺损修复方式,多孔钽金属Cone优点：可制备成任意形状、力学支撑较好、生物相容性好、避免异体骨移植而引起的疾病传播。缺点：价格昂贵。,46,t课件,骨缺损修复方式,定制假体AORI 型巨大节段型骨缺损。优点：手术操作相对简单 、可满足早期康复和负重的要求。缺点：价格昂贵、手术一旦失败无法再次翻修。,47,t课件,小结,膝关节翻修术中骨缺损的处理方法依赖于缺损的大小和形状、患者年龄、预期寿命、关节活动度、术者经验和可选择的内植物种类。根据骨缺损的类型不同可选择骨水泥填充、骨移植、金属填充或定制假体等方式进行重建。尽可能的保留宿主骨量。尽可能的恢复关节线高度。,48,t课件,
