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1、,支气管哮喘防治指南解读,哮喘的定义 (GINA2011),由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,哮喘防治指南(基层版),支气管哮喘：是一种慢性气道炎症性疾病这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有关哮喘的发病是遗传和环
2、境两方面因素共同作用的结果。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，大多数患者可经药物治疗得到控制。,气道慢性炎症, 气道高反应性和可逆性气流受限的关系,危险因素(哮喘的发生),气道高反应性,危险因素(哮喘的发作),症状,可逆性气流受限,环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,气道慢性炎症与哮喘发病,粘液分泌过多,嗜酸性粒细胞,肥大细胞组胺,过敏原,CD4T淋巴细胞,血管扩张新血管形成,血浆
3、渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO,释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,气道慢性炎症的不同阶段,早期炎症接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩晚期炎症发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质气道重塑持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭
4、窄,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,哮喘诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率2
5、0%。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.,哮喘的分期,根据临床表现哮喘可分为：急性发作期（acute exacerbation）慢性持续期（chronic persistent）：每周均有临床缓解期（clinical remission）：临床控制并维持3个月以上。,哮喘的分级,哮喘的分级,哮喘严重程度的分级,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008
6、.,哮喘控制水平的分级,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘急性发作时严重程度的分级,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.,哮喘急性发作时严重程度的分级,注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满
7、足全部指标即可支气管哮喘防治指南（基层版）. 中华结核和呼吸杂志 2013;36(5):331-336.,哮喘的鉴别诊断,哮喘治疗药物,治疗并达到哮喘控制,吸入性糖皮质激素（ICS）白三烯调节剂长效吸入性2受体激动剂 （LABA）全身性糖皮质激素缓释茶碱色甘酸类长效口服2受体激动剂抗IgE单克隆抗体口服抗变态反应药物,速效吸入性2受体激动剂 （SABA）全身性糖皮质激素抗胆碱药氨茶碱短效口服2受体激动剂,控制药物,缓解药物,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Up
8、dated 2009.,吸入性糖皮质激素的等效日剂量,治疗并达到哮喘控制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,治疗方案的确定和选择,药物的疗效药物的安全性患者状况：经济收入、文化水平、依从性等当地的医疗资源,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,治疗并达到哮喘控制,ICS，吸入性糖
9、皮质激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,轻度哮喘选择第2级治疗方案,ICS，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案,支气管哮喘防治指南（基层版）. 中华结核和呼吸杂志 2013;36(5):331-336.,ICS，吸入
10、性糖皮质激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,治疗并达到哮喘控制,ICS，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,治疗并达到哮喘控制,监测并维持哮喘控制,达到哮喘控制后，继续维持哮喘控制监测哮喘控制水平确定最低级别/剂量的治疗方案由医护专业人员和患者共同监测哮喘控制
11、水平,哮喘控制水平的分级,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,ACT（ASTHMA CONTROL TEST ）评分量表掌握哮喘控制程度,每4周1次,随访时监测（建议时间）首诊后13月；随后每3月1次；急性加重后24周内复诊,每天早晚各一次,ACT评分4周1次监测哮喘控制水平简易有效,ACT评分及其随后12个月以上发生哮喘急性加重的风险,Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2009,若ACT评
12、分小于15，则意味着其发生哮喘急性加重的风险是ACT评分为20的1.6倍,何时开始降级治疗,大多数哮喘控制药物，在初始治疗后的数日内使哮喘病情改善，但只有在34个月后才可能发挥最大作用对于严重的、临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长只有当达到并维持哮喘控制至少3个月时，才能考虑降级治疗,监测并维持哮喘控制,哮喘达到控制后降级治疗方法,单用糖皮质激素方案单用中高剂量吸入性糖皮质激素：维持控制至少3个月，剂量可减少50%（B级证据）单用低剂量吸入性糖皮质激素：改为每日吸入1次（A级证据）糖皮质激素与其他药物联合方案将吸入性糖皮质激素剂量减少50%，同时继续使用联合治疗（
13、B级证据）若仍能维持哮喘控制，则进一步减少吸入性糖皮质激素剂量，直至最低剂量，再停用联合治疗（D级证据）也可将低剂量联合治疗改为每日1次,监测并维持哮喘控制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,未能控制哮喘时升级治疗,原则上，如果使用原分级治疗方案不能够达到哮喘控制，则治疗方案应升级直至达到哮喘控制一般应根据糖皮质激素的起效时间和充分发挥疗效的时间（分别为714天和34个月）而定。所以GINA规定，患者初诊后13个月内需复诊。如果系急性
14、发作初诊，则第一次复诊时间是24周后，以了解治疗效果，酌情升级在长期治疗过程中，如果重复吸入缓解药的时间超过2天，特别是在诱因祛除后还需重复吸入缓解药物者，应考虑升级治疗在改变治疗方案前，应明确是否存在影响疗效的因素，并设法纠正；同时排除其他疾病的诊断,监测并维持哮喘控制,监测哮喘控制的方法,ACT： 1/4周PEF测定： 2/日哮喘日记： 自我检测,监测并维持哮喘控制,患者随访时间的建议,通常情况下患者在初诊后2 4周回访以后每1 3个月随访一次哮喘急性发作时应及时就诊哮喘急性发作后2 4周进行回访,监测并维持哮喘控制,哮喘急性发作的治疗目标和原则,目标尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预
15、防再次哮喘急性发作原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,以往发生过濒死性哮喘发作需要气管插管和机械通气者在过去的1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者近期没有使用吸入性糖皮质激素者过度依赖于速效吸入性2受体激动剂，尤其是那些1月内使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者对哮
16、喘治疗方案依从性不佳者,有死亡高危因素的哮喘患者,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘急性发作时的医院内处理流程-1,初始病情评估病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果（PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气分析）,初始治疗吸入短效2受体激动剂，通常采用雾化途径，每20分钟吸入1个剂量，共1小时吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%）若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质
17、激素禁用镇静剂,1小时后评估病情必要时再次体检并监测PEF、血氧饱和度等,中度发作PEF为预计值或个人最佳值的60%80%体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动治疗：氧疗每60分钟联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药口服糖皮质激素若病情有改善，持续治疗13小时,严重发作具有濒于致死性哮喘的高危因素PEF预计值或个人最佳值的60%体检：静息时症状严重，“三凹征”病史：高危患者初始治疗无改善治疗：氧疗联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药使用全身性糖皮质激素考虑静脉使用硫酸镁,12小时后再次评估病情,Global Initiative for Asthma. Global strategy for ast
18、hma management and prevention. Updated 2009.,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31:177-185.,哮喘急性发作时的医院内处理流程-2,12小时后再次评估病情,疗效良好末次治疗后疗效维持60分钟体检：正常PEF70%预计值没有呼吸窘迫血氧饱和度90%（儿童95%）,12小时内疗效不完全病史：高危患者体检：轻至中度体征PEF70%预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改善,1小时内疗效差病史：高危患者体检：症状严重，嗜睡、意识模糊PEF45 mmHgPaO260 mmHg,出院标准PEF预计值或个人最佳值的60%口服或吸入药物维持,住院
19、治疗氧疗吸入2受体激动剂和/或抗胆碱能药使用全身性糖皮质激素静脉使用硫酸镁监测PEF、氧饱和度、脉搏,入住重症监护病房联合吸入2受体激动剂和抗胆碱能药静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物氧疗必要时进行气管插管和机械通气,家庭治疗继续吸入2受体激动剂必要时可口服糖皮质激素患者教育正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访,定期评估病情,改善,疗效差（如上）入住重症监护病房612小时内疗效不完全考虑入住重症监护病房,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevent
20、ion. Updated 2009.,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31:177-185.,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的应用,轻中度哮喘发作：泼尼松龙3050 mg/d 口服或等效的其他激素重度哮喘发作患者或口服激素不能耐受者，静脉注射甲基泼尼松龙80160 mg/d，或氢化可的松4001000 mg/d疗程57天,地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能的抑制作用较强，一般不推荐使用,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185. Global Initiative for Asthma. Global strategy for as
21、thma management and prevention. Updated 2009.,重症哮喘发作的常规治疗,氧疗建立静脉通道，纠正水电解质失衡2受体激动剂联合抗胆碱能药压缩空气或经呼吸机进气管道的侧管雾化溶液吸入沙丁胺醇 2 mg/异丙托溴胺 0.5 mg雾化溶液吸入氨茶碱/多索茶碱负荷剂量：46 mg/kg缓慢静脉注射，或滴注速度0.25 mg/kg/min维持剂量：以0.60.8 mg/kg/h的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：615 mg/L糖皮质激素：首选甲基泼尼松龙和氢化可的松琥珀酸钠早期、足量、 静脉、短程,重症哮喘发作的常规治疗,控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：
22、气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,治疗并发症,哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制、减少未来风险，大多数患者通过药物治疗能够实现这一目标根据患者的哮喘控制水平在一个连续的治疗周期内调整治疗。如哮喘未控制，则升级治疗；当控制维持至少3个月，可考虑降级治疗对于未经治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始，如果症状严重，则从第3级开始。第2到第5级，有多种控
23、制药物可使用在每一治疗级别，应按需给予缓解药物以迅速缓解症状，同时控制环境因素长期治疗、持续监测是维持哮喘控制以及明确最低治疗级别或剂量、降低费用和提高安全性的关键,哮喘的教育与管理,评估、治疗和监测哮喘,处理哮喘急性发作,哮喘的管理目标,建立医患间的伙伴关系,确定并减少危险因素接触,达到并维持哮喘控制维持正常的活动水平，包括运动尽可能将肺功能维持在接近正常的水平预防哮喘急性发作避免发生由哮喘治疗药物所致的不良反应预防哮喘所致的死亡,哮喘的管理目标,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and p
24、revention. Updated 2009.,评估、治疗和监测哮喘,处理哮喘急性发作,建立医患间的伙伴关系,确定并减少危险因素接触,哮喘教育的主要内容：哮喘的本质和发病机制避免诱发因素的方法哮喘防治药物知识吸入装置的使用哮喘控制的自我监测哮喘发作的早期预警征象和对策何时和如何寻求医疗帮助,建立医患间的伙伴关系,建立医患间的伙伴关系是实现有效哮喘管理的首要措施。目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31:177-185,Global Initiative for Ast
25、hma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,药物因素吸入装置的使用困难治疗方案复杂不良反应费用离医院、药店较远,患者依从性差的可能原因,非药物因素误解或缺少指导担心不良反应对医护人员不满未讨论所担心的问题不正确的预后分析监督、培训或随访差对疾病治疗信心不足低估严重程度文化差异忽视或自满对健康状况的认知不佳宗教信仰,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated
26、 2009.,评估、治疗和监测哮喘,处理哮喘急性发作,建立医患间的伙伴关系,确定并减少危险因素接触,通过避免或减少危险因素接触，预防哮喘发生和急性发作引起哮喘急性发作的危险因素：变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾和药物减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制、减少对治疗药物的需求早期确定职业致敏因素，防止患者进一步接触，是职业性哮喘处理的重要措施,确定并减少危险因素接触,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,评估、治疗和监测哮喘,处理哮喘
27、急性发作,建立医患间的伙伴关系,确定并减少危险因素接触,大多数患者，通过药物治疗以及建立患者/患者家庭与医护人员之间的伙伴关系，能够实现哮喘的治疗目标 达到并维持哮喘的临床控制,评估、治疗和监测哮喘,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘控制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘临床控制*,无（或2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或2次/周）使用缓解药物治疗肺功能正常或接近正常,* 在2009版GINA指南中已将“无急性发作”移至未来风险部分。,减少未来风险,急性发作肺功能快速下降药物的副作用,应根据以下原则选择治疗方案： 哮喘控制水平当前的治疗药物特性和各种哮喘治疗手段的可获得性经济因素,治疗并达到哮喘控制,谢谢,
