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1、血小板输注无效的预防和处理,上海市血液中心沈 伟,血小板输注现状,成份输血的发展80年代末成份输血大力发展血小板输血飞速发展90年代中期血小板成份输血大力发展血小板输注无效90年代中后期输注单采血小板反应病例,国内外成份输血概况,血小板输血,血小板输血近十余年来有了长足的发展，输血量显著增加，原因：临床医师对血小板输血适应症，充分认识化学疗法，免疫抑制疗法成份制剂质量(分离法，浓缩法提高)的保证血小板单采(血液成份分离机)术的普遍应用,血小板输注适应症,血小板减少机制产生不足破坏亢进抗体消耗脾脏储存量增大血小板功能异常先天性血小板功能异常后天性血小板功能异常,血小板输血适应症,白血病再障特发性
2、血小板减少性紫癜症(ITP)弥漫性血管内溶血(DIC)癌症肿瘤病人作化疗放疗法时需要大量输血的血小板减少症脾肿大导致血小板减少症(血小板储存量增加)血小板减少症，外科手术前血小板输血血小板功能异常先天性(血小板无力症)后天性(尿毒症，阿斯匹林服用),各种血液成份的输血反应情况,输血反应统计表日期：2000年1月11月,什么是血小板输注无效？,血小板增加数指血小板输注后1小时，2024小时血小板计数与血小板输注前的血小板计数之差监控血小板输注结果的常用公式纠正的计数增加率(CCI, Corrected Count Increment )血小板回收率(%Recovery)血小板输注无效输注后1小时
3、CCI7500(血小板回收率20%)输注后2024小时CCI4500,血小板输注无效,血小板输注效果判断-血小板计数增加情况,血小板输注效果判断-体内回收率,血小板输注影响因素,非同种免疫因素血小板的质量发热感染弥漫性血管内凝血(DIC)循环的免疫复合物骨髓移植脾肿大与药物相关的抗体自身抗体,同种免疫因素红细胞相关抗体HLA抗体血小板特异性抗体(HPA),非同种免疫因素引起的血小板输注无效,血小板质量发热感染弥漫性血管内凝血循环的免疫复合物骨髓移植脾肿大药物相关抗体自身抗体,血小板质量,单采血小板的数量单采血小板内白细胞含量单采血小板保存时间单采血小板保存温度血小板保存袋,血小板的制备,离心分
4、离 一般8590%得率国外及港澳 450mL全血5.5*1010大陆 200mL全血2.5*1010上海 200mL全血1.6*1010血液成份分离机单采血小板血小板得率高、浓度高红细胞、白细胞污染少减少同种免疫反应,血小板供体的选择和单采,供体：血小板计数15*1010/L健康献血员血小板单采-保质保量质量：能提供大量单人份的血小板，减少不必要的免疫反应(血小板交叉配合试验的基础)数量：分离机单采46循环1.52*1010/L,血小板的保存,常温 2024持续温和振荡，储存袋无毒性，光滑，对氧通透性好，防止无氧代谢造成乳酸堆积而pH下降，损害血小板活力保存期国外 一般不超过72小时 少数12
5、0小时国内 一般不超过24小时 上海研制塑料袋保存72小时上海 24小时内输注 一般不超过72小时低温DMSO (5%6%) -80或-196 但有毒性，冷冻繁琐，花费大，尤对儿科患者，毒性大，不宜使用,发热感染,发热感染血小板输注疗效比预期减少20%40%感染期，血小板暴露隐抗原，吸附IgG抗体。败血症或感染病人血小板表面抗体上升,弥漫性血管内凝血(DIC),凝血功能异常被激活，血小板消耗大量上升感染、败血症、恶性肿瘤,循环的免疫复合物(CIC),感染和免疫介导疾病的病人，循环的免疫复合物数量上升，血小板数量下降可能的原因循环的免疫复合物吸附于血小板的Fc-II受体，通过网状内皮系统清除,骨
6、髓移植,自体或异体移植可能导致血小板破坏增加移植造血细胞恢复期，可发生类似免疫个体发生自身非自身免疫识别的暂时紊乱。这种免疫失衡导致血小板自身抗体上升。急慢性GVHD和巨细胞病毒感染增加PAIgG。放疗、化疗药物、生长因子、免疫调节药物治疗GVHD可助长血小板消耗的血管病。,其它影响因素,脾肿大(1520%)药物相关抗体(某些抗菌素和抗真菌药物)青霉素、两性霉素B、万古霉素药物抗体实验阳性-提示可能药物抗体实验阴性-不能确诊自身抗体白血病、骨髓移植、巨细胞病毒,同种免疫因素,红细胞抗原(ABO、MN、Lewis)组织相容性抗原(HLA抗原)血小板特异性抗原(HPA抗原),血小板抗原和抗体的临床
7、意义,血小板特异性抗原的同种免疫作用输血后紫癜抗血小板同种特异性抗体抗HLA或抗HLA抗HPA新生儿免疫性血小板减少症抗PLA1，抗Yuka，抗Yukb，抗Baka，抗Bra等血小板自身免疫作用血小板自身抗体常见于特发性血小板减少性紫癜(简称ITP)患者的血液中,血小板特异性同种抗原临床意义,HLA抗体、血小板抗体检查结果(患者)(1998),血小板抗体,产生机理：机体对血小板表面或相关抗原免疫临床分类：血循环里的游离抗体 结合于血小板上的抗体(PAIgG)血型学分类：血小板同种抗体，自身抗体 见于：血小板输注治疗无效；同种免疫血小板减少症；自身免疫血小板减少症；药物，病毒，细菌引起的血小板减
8、少症。,血小板特异性抗原与疾病的关系,迄今，已报道的血小板特异性同种抗原系统至少有16个，但对人类影响最大的还是这6个抗原系统。新生儿同种免疫血小板减少性紫癜(NAITP)输血后血小板减少性紫癜(PTP)血小板输注无效(PTR)被动免疫血小板减少性紫癜(PAT)移植相关同种免疫血小板减少性紫癜(TAAT),在白人中，大约80%的NAITP由抗HPA-1a抗体引起，15%的NAITP由抗HPA-5b抗体引起。在PTP的病因中，有90%与抗HPA-1a抗体有关。 在日本人中，引起PTR最常见的血小板抗体为抗HPA-2b，引起NAITP最常见的血小板抗体为抗HPA-4b。 国内，这方面研究资料较少。
9、,血小板抗体检测方法(1),免疫斑点技术非放射免疫沉淀法ELISA法(酶联免疫试验)改良抗原俘获(ELISA)免疫荧光试验,血小板抗体检测方法(2),流式细胞仪血小板抗原单抗特异性固相化法(MAIPA)固相血小板免疫血清学试验(SPISA)简易致敏红细胞血小板血清学试验(SEPSA)PCR基因定型(PCR分型不能取代血清学方法),血小板免疫荧光实验,血小板,血小板抗体,荧光标记二抗,荧光显微镜或流式细胞仪检查,流式细胞仪阴性结果,流式细胞仪阳性结果,特异性单克隆抗体免疫固定血小板抗原实验(1),血小板,人血清血小板抗体,血小板抗原,鼠抗人抗体,人血清血小板抗体,鼠抗人抗体,血小板抗原糖蛋白,特
10、异性单克隆抗体免疫固定血小板抗原实验(2),羊抗鼠抗体,人血清血小板抗体,鼠抗人抗体,血小板抗原糖蛋白,OPD标记羊抗人抗体,492nm比色,简易致敏血小板血清学实验(SEPSA),U型板,指示细胞,指示细胞,U型板,各类血液病患者的血小板抗体检测结果,应用SEPSA技术治疗难治型ITP,交叉配合试验选择最不适合供体血小板偶联药物输注抗原抗体药物的复合物巨噬细胞吞噬“内切脾”作用使血小板抗体降低，减缓血小板的破坏，提高计数，达到治疗目的,血小板SEPSA交叉试验与输注效果关系,严重输血反应案例,金，男，55岁，高干,一例白血病病人配型情况,三例经快速交叉配型患者的血小板输血效果,血小板配型人数
11、逐年上升,血小板输注剂量,剂量需根据病人病情决定，主要考虑血小板计数其它因素病人体型大小脾肿大发热败血症血小板抗体输注10单位血小板预计可升高血小板计数1.22.5万/L,建立HLA及血小板分型档案抗体检测交叉配合同型(或配合型)单采血小板无白细胞或无白细胞活性的PC,特制血小板,移除大部分血浆的PC-儿童，ABO不相容洗涤PC-有IgA抗体的患者少(无)白细胞的PC-预防HLA同种免疫反应照射PC-有严重免疫损害或抑制的病人，预防GVHD冰冻PC-有同种免疫病人的自身血小板输血(二甲基亚砜和液氮-120保存三年),血小板输注指征之一 血小板计数,不可能设定统一的标准，以下标准可供参考5万/uL 出血很少发生，多数病人可以经受手术15万/uL 少见自发性出血，当遭受外伤或需作手术时应输血小板以预防出血1万/uL 常发生出血，是严重的威胁，须输注血小板要记住，血小板计数结果，特别是计数低时，有时不准确,血小板输注方法,针对性适应症，避免滥用ABO、HPA、HLA血型配合单采血小板了解患者输血史有同种免疫，脾肿，发热，感染，DIC时其血小板输注量均需加大170um过滤网输注速率快，以达止血高峰半存期3-4天，输注间隔期每1-2天输一次,血小板输注无效的诊治对策,谢谢大家！,
