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1、第七章 老年人常见疾病的护理,根据我国老年流行病学的研究结果显示:,我国老年人前四位常见病依次是： 高血压病、冠心病、脑血管病和恶性肿瘤。我国老年人死亡的主要原因依次为： 恶性肿瘤、心血管病、脑血管病及呼吸系统疾病。,第一节老年人的患病与护理特点,一、老年人的患病特点：1、病史采集困难且参考价值小2、起病隐匿，症状及体征不典型；3、多种疾病同时存在；4、病程长、恢复慢，并发症多5、病情变化迅速，预后不良6、伴发各种心理反应7、易引起药物的不良反应,二、老年病人的护理特点,（一）病情评估的全面性由于生理功能的衰退、感知功能的缺损以及认知能力的改变，接受信息和沟通的能力均下降。因此，在对病人进行评
2、估时，要注意正确运用沟通技巧。,（二）疾病护理的特殊性1、要有责任心2、注重整体护理3、增强老年人的自我照顾能力,（三）心理护理的必要性老年人患病后常伴有各种心理变化，常感到孤独无助、紧张焦虑，康复求生欲强，希望得到及时的诊断、良好的治疗和护理。在护理过程中，要善于倾听、观察了解老年人的心理需求，对病人提出的问题耐心解释。,（四）安全护理的普遍性在临床护理中，做到预见性护理，对保证病人安全、减少并发症是非常重要的。（五）安全用药的重要性因老年人器官功能减退，解毒和代谢功能降低，故对药物治疗的反应各异，易出现不良反应。,（六）康复护理的科学性护理工作除了缺损功能护理外，应注意老年人残存功能的护理
3、，鼓励老年人最大限度的发挥残存功能，减轻老年人依赖心理，维持基本的生活自理能力。,第二节 老年认知与感知相关疾病病人的护理,一、解剖生理变化（一）感官系统 1、视觉（1）角膜：老年人角膜上皮干燥、透明度减低，视力减退。角膜变平，其屈光度减退引起远视和散光。角膜边缘基质出现灰白色环状类脂质沉积，即“老年环”。,（2）晶状体:体积增大，弹性降低，近视物能力下降，出现“老视”现象。（3）玻璃体：玻璃体的老化主要表现为液化和后脱离。2、听觉 耳廓的弹性降低，外耳凹窝变浅，收集声波和辨别声音方向的能力亦降低；,3、味觉和嗅觉 味觉和嗅觉功能退化，其嗅觉不敏感可导致食欲减退，对危险环境特别是有害气体的辨别
4、能力下降。4、本体觉 触压觉、温度觉、痛觉、位置觉减弱，对精细动作的执行能力下降。,（二）神经系统1、脑萎缩 老年人脑体积逐渐缩小，重量逐渐减轻，出现脑萎缩，主要表现为脑室扩大、脑沟增宽变深、脑回变窄，以额、颞叶明显。,2、神经细胞神经细胞数量减少，神经元变性，突触减少，轴索萎缩，神经兴奋性差，对外界反应迟钝，动作协调性差，不太不稳易发生跌倒。,3、神经递质4、脑血管5、其他,老年性白内障病人的护理,（一）病因与发病机制1病因：多种因素长期综合作用导致晶状体退行性改变。2发病机制：尚未清楚，氧化损伤是早期改变,临床表现,1症状：眼前阴影或渐进性、无痛性视力减退直至仅剩光感。2体征：晶状体混浊。
5、不同类型的白内障具有特征性的混浊表现。根据晶状体出现混浊的部位不同，分为三种类型。（1）皮质性白内障：最常见，分为四期：1）初发期：混浊未累及瞳孔区一般不影响视力。2）膨胀期：视力明显下降，眼底看不清。3）成熟期：患眼视力降至眼前手动或光感。4）过熟期：视力可突然提高。,（2）核内白内障：发病早，一般在40岁左右开始，进展缓慢。（3）后囊下性白内障：混浊位于视轴，初期即有明显的视力下降，后期合并皮质和核性混浊，可发展至完全性白内障。,（三）眼科检查1 裂隙灯显微镜检查：可发现微细的晶状体改变，确定晶状体混浊程度。2 色觉检查：混浊的晶状体对光谱中位于蓝光端的光线吸收增强，使病人对这些光的色觉敏
6、感度下降。,护理措施,1、一般护理（1）保护视力：避免眼睛受紫外线的照射。（2）饮食：清淡、易消化。2、病情观察：眼压，血糖，血压，心功能等。3、对症护理4、用药护理5、心理护理6、健康指导,老年性耳聋病人的护理,（一）定义：是指随着年龄的增加，双耳听力对称性进行性下降，以高频听力下降为主的感觉神经性聋。（二）病因与发病机制 听觉器官的退化（三）临床表现：60岁以上出现高频听力下降为主的双侧对称性、进行性、听力缓慢下降。（四）听力学测试1. 纯音听力测试：听阈提高，双耳听力损失的程度常相等。2. 耳蜗电图：动作电位阈值提高, 微音器电位下降。3. 脑干听觉诱发电位测试：各波潜伏期均随年龄增加而
7、延长,老年人脑血管疾病,定义 脑血管疾病是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。 分类 缺血性脑血管疾病脑血管疾病 出血性脑血管疾病,短暂性脑缺血发作（TIA)缺血性脑血管疾病 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死 脑出血出血性脑疾病 蛛网膜下腔出血,（一）脑出血,脑出血系指原发性脑实质内的出血，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆。高血压是脑出血最常见的病因，其次是动脉粥样硬化，常因用力活动、寒冷、情绪激动等诱发。高血压性脑出血好发部位为大脑基底节区，此处豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，受高压血流冲击最大，故此动脉最易破裂出血。,健康史询问病人既往有无高血压、动脉粥样硬化、先天性动脉瘤、颅
8、内血管畸形及血液病等病史。有无本病家族史。发病前有无情绪激动、精神紧张、酗酒、用力活动及排便等诱发因素。了解病人的性格特点、生活习惯和饮食结构。,身体状况,基底节区出血 是最常见的脑出血。因病变累及内囊，典型病人出现“三偏综合征”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退和双眼对侧同向偏盲。 如果出血累及优势半球常伴失语；累及下丘脑可伴持续高热、消化道出血等。出血量较大时，临床症状重，可并发脑疝，甚至死亡。,2脑桥出血 小量出血无意识障碍，表现为交叉性瘫痪，头和双眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状；大量出血迅速波及两侧脑桥后，出现双侧面部和肢体瘫痪，头和双眼回到正中位置，两侧瞳孔呈“针尖样”缩小（脑桥出血的
9、特征性表现）。中枢性高热，呼吸不规则。数分钟内进入深昏迷，多数在24 48h内死亡。,3小脑出血（平衡感觉）：常表现为一侧后枕部头痛、眩晕及呕吐，病侧肢体共济失调等，无肢体瘫痪。,心理社会状况,病人面对运动障碍、感觉障碍、言语障碍等残酷现实，又不能表达自己的情感，常会出现情绪沮丧、悲观失望心理。家庭环境及经济状况欠佳，家属对病人的关心、支持程度差，病人会产生苦闷、急躁心理，对自己的生活能力和生存价值丧失信心。,辅助检查,1影像学检查 CT检查，显示均匀高密度影像，对脑出血有确诊价值；MRI和脑血管造影能检出更细微病变。2脑脊液检查 只在无CT检查条件，且临床无明显颅压增高表现时进行，脑脊液压力
10、常增高，多为血性脑脊液。,处理要点,脑出血急性期的治疗原则是防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防止并发症。如果血压明显升高可选用温和降压药物，如硫酸镁等。控制脑水肿、降低颅内压，常用20%甘露醇快速静脉滴入。选用止血药物，如6-氨基己酸等。酌情采用手术疗法,护理措施,一般护理1休息与体位 急性期应绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头1530以减轻脑水肿。若病人有面瘫，可取面瘫侧朝上侧卧位，有利于口腔分泌物的引流。发病后2448h内避免搬动。病室保持安静，严格限制探视。对谵妄躁动病人加保护性床栏，由专人陪护，必要时给予约束带。各项护理操作应集中进行，动作轻柔,2饮食护理 发病24h内应暂禁食，病
11、人生命体征平稳、无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食半流质食物，保证进食安全；进食障碍者可鼻饲，做好鼻饲管的护理；消化道出血不能鼻饲者改为胃肠外营养。3保持大便通畅 避免用力排便，可进行腹部按摩，为病人提供安全而隐蔽的排便环境，遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠。,4.病情观察密切观察并记录病人的生命体征、意识状态、瞳孔变化，及时判断有无病情加重及并发症的发生。若出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸不规则、意识障碍进行性加重及两侧瞳孔不等大等情况，常为脑疝先兆表现。若出现呕血、黑粪或从胃管抽出咖啡色液体，伴面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降和少尿等，应考虑上消化道出血和出血
12、性休克。,对症护理,语言障碍的护理：评估病人失语的性质、语言障碍的程度。鼓励病人大声说话，营造轻松的交流环境。采取多种方式与病人进行沟通，鼓励病人采用多种方法表达需要，给予病人足够的时间做出反应。向患者及其家属介绍语言训练的方法，制定个体化的语言康复计划，进行发音肌群运动及发音训练。,健康指导,1疾病知识指导 介绍出血性脑卒中的基本知识，明确积极治疗原发病对防止再次发病的重要性。尽量避免情绪激动、血压骤升骤降。指导病人注意病情，每日定时测血压，定期随诊，有不适及时就诊。,2康复训练指导 向病人和家属说明康复训练越早疗效越好，强调坚持长期康复训练的重要性，并介绍康复训练的具体方法，做好指导。3生
13、活指导 建立健康的生活方式，避免过度劳累。,（二）脑栓塞,定义脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区的脑组织缺血坏死及脑功能障碍。病因脑栓塞栓子来源可分为心源性（心房颤动时附壁血栓脱落多见）、非心源性（动脉粥样硬化斑块脱落多见）和来源不明性栓子三大类，最常见的原因是心源性栓子。,（三）脑血栓形成,定义脑血栓形成是脑血管疾病中最常见的一种，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。病因脑血栓形成最常见的病因为脑动脉粥样硬化，常伴高血压、糖尿病、高脂
14、血症等；在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情况下，血压下降、血流缓慢及血液黏稠度增加，易致血栓形成。,健康史 了解病人有无动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病及短暂性脑缺血发作等病史；有无风湿性心瓣膜病、感染性心内膜炎及心肌梗死等病史。发病前有无失水、大出血、心力衰竭及心律失常等诱因；是否长期摄入高钠、高脂饮食，有无烟酒嗜好。有无脑卒中家族史。,身体状况1脑栓塞 可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中急骤发病，无前驱症状，为脑血管病中起病最快的一种。意识障碍常较轻且很快恢复，神经系统局灶表现与脑血栓形成相似，严重者可突然昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。部分病人可伴
15、有肾、脾、肠、肢体、视网膜等血管栓塞的表现。,2脑血栓形成 （1）好发于中老年人，发病前有头昏、头痛、肢体麻木无力等前驱症状，部分病人发病前有短暂性脑缺血发作病史。（2）常在安静状态下或睡眠中发病，次日早晨醒来时可发现一侧肢体瘫痪，语言障碍，多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度的意识障碍，病情多在几小时或几天内发展达到高峰。病情轻者经治疗在短期内缓解，不留后遗症；重者病情进展快，可出现昏迷、颅内压增高等并发症，甚至死亡。,（3）神经系统表现视病变部位和病变范围而定，常为各种类型的瘫痪、感觉障碍，吞咽困难及失语等。,心理社会状况,发病后病人由于瘫痪、生活自理缺陷影响工作及生活，家庭、社会支持影
16、响病人的心理状况，常使出现自卑、消极或急躁心理。,辅助检查,1实验室检查 血脂及血液黏稠度增加，血小板聚集性增高，脑脊液检查正常。 2影像学检查应常规进行CT检查，多数病例于发病24h后逐渐显示低密度梗死灶；彩色多普勒超声检查可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉硬化斑块或血栓形成；部分病人超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓。,处理要点,1脑血栓形成 急性期治疗原则为超早期治疗，个体化治疗，对症治疗，支持疗法，防治并发症的整体化治疗。早期治疗以溶栓治疗为主，酌情选用改善脑循环、保护脑组织、防治脑水肿、降低颅内压等治疗；恢复期治疗原则为促进神经功能恢复。,脑血栓形成具体治疗包括：溶栓治疗：发病后6h
17、内应用尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂等溶栓，尽快恢复缺血区的血液供应。改善脑血液循环：常用低分子右旋糖酐。降低颅内压：常用20甘露醇或同时使用地塞米松。,调整血压：病后24 48h血压过高（收缩压220mmHg、舒张压120mmHg）时，可用卡托普利、钙通道阻滞剂等降压药物。抗凝及抗血小板聚集：可应用肝素、阿司匹林。高压氧舱治疗：病人呼吸正常、无抽搐及血压正常者，应尽早进行高压氧治疗。,2脑栓塞：原则上与脑血栓形成相同。积极治疗原发病，消除栓子来源，防止复发，是防治脑栓塞的重要环节。,护理诊断,1躯体活动障 与脑细胞或锥体束缺血、软化、坏死导致偏瘫有关。2感觉紊乱 与脑血栓形成损害感
18、觉传导通路有关。3吞咽障碍 与意识不清、延髓麻痹有关。4焦虑 与肢体瘫痪、感觉障碍、语言沟通困难等影响工作和生活，或家庭照顾不周及社会支持差有关。,护理措施,一般护理急性期病人卧床休息，取平卧位。遵医嘱给予氧气吸入。头部禁用冷敷，以免脑血管收缩导致血流缓慢，而使脑血流量减少。为病人提供低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素及足量纤维素的无刺激性饮食，防止误吸发生。保持大便通畅。病情稳定后指导并协助病人用健肢穿脱衣服、洗漱、进食及大小便等生活自理活动。,病情观察 定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，注意是否出现血压过高或过低的情况。观察病人神经系统表现，及时发现有无脑缺血加重征象及颅内压增
19、高的症状，发现异常及时报告医师并协助处理。,对症护理 偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。,足下垂,踝足矫形器,丁字鞋,对症护理,吞咽障碍病人的护理： 了解病人进食不同稠度食物的吞咽情况。鼓励能自行进食病人选择流食、半流食或软食，避免刺激性食物，少量多餐。面肌麻痹者，应将食物送至口腔健侧的舌根部，避免使用吸水管，进食后应保持坐位30 60min。床旁备齐吸引装置，一旦发生误吸应立即清除口鼻分泌物和呕吐物。不能进食的病人，遵医嘱应给予鼻饲，做好鼻饲的护理。,用药护理,（1）溶栓、抗凝药物：用药前后应监测出凝血时间、凝血酶原时间
20、；密切观察病人意识和血压变化，观察有无出血征象，特别是颅内出血倾向。 （2）低分子右旋糖酐：用药前做皮试，阳性禁用；部分病人用后可出现发热、皮疹甚至过敏性休克等，应密切观察。,（3）脱水剂：长期大量应用甘露醇，易出现肾损害及水电解质紊乱等，应监测尿常规和肾功能。 （4）钙通道阻滞剂：可出现头部胀痛、颜面部发红、血压下降等，应监测血压变化，调整输液速度，一般为20 30滴/分。,健康教育,1疾病知识指导 向病人和家属介绍本病的基本知识。 教会病人康复训练的基本方法。 遵医嘱服用药物，定期复查，有异常表现及时就医。,2生活方式指导 指导病人选择合适饮食，忌辛辣油炸食物，戒烟限酒。 生活起居有规律，
21、保持适量体力活动，改变体位动作要慢，防止发生直立性低血压。,帕金森病人的护理,（一）定义：又称震颤麻痹，属于神经系统变性疾病。主要是中脑的黑质和纹状体变性引起神经递质间平衡受到破坏即多巴胺减少，肾上腺素和去甲肾上腺素减少，引发乙酰胆碱作用增强而产生的一系列临床症状。,（三）临床表现1、静止性震颤： 最早期的表现，通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指象在“搓丸子”或“数钞票”一样的运动。,2、肌肉僵直： 肢体和躯体通常都失去了柔软性，变得很僵硬。 表现为面具脸,3、运动迟缓： 在早期，由于上臂肌肉和手指肌的强直，病人的上肢往往不能作精细的动作，如解系鞋带、扣纽扣等动作变得
22、比以前缓慢许多，或者根本不能顺利完成。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，这在医学上称为“小写症”。,4.特殊姿势： 屈曲体态 ； 慌张步态,（四）护理措施：1.一般护理（1）环境设置：室内光线明亮、温暖、湿润，地面平整、干燥、防滑、宽敞无障碍物，以防病人慌张躲避而跌倒。可在室内制作“帕金森道路”帮助老年人行走。床铺宽大或加防护栏，以防坠床。,（2）饮食护理：1保证足够的营养供给。2服用多巴胺治疗者，宜限制蛋白质摄入量，因为蛋白质消化过程中产生大量中性氨基酸，与左旋多巴竞争入脑，降低左旋多巴的疗效。蛋白质摄入量限制在每日0.8gp以下，全日总量40-50g，尽量选择优质蛋白如乳、蛋、鱼类等
23、。多吃新鲜蔬菜、水果，多食含酪氨基酸的食物如瓜子、杏仁、芝麻等，可促进脑内多巴胺的合成。适当控制脂肪的摄入。,2.病情观察 注意病人震颤的变化，步伐移动情况，生活自理能力的变化等。建议病人或家属坚持写病情治疗与康复记录，以便及时发现病情变化。,3.对症护理（1）对咀嚼、吞咽功能障碍者，为避免进食过快引起的呛咳、坠积性肺炎，指导病人进食时宜缓慢，集中注意力。（2）对于流涎过多的病人，可以使用吸管，必要时鼻饲流食，保证营养的供给。（3）对于出汗过多的病人，注意补充水分。,（4）预防并发症：环境设置合理预防跌倒及坠床。做好饮食护理，选择合适的体位，卧床病人餐后及时清洁口腔，预防误吸。鼓励病人经常变换
24、体位和轻拍背部，促进痰液排除预防肺部感染。长期卧床者经常变换体位预防压疮。预防便秘。,4.用药护理 应用药物治疗控制症状，从最小剂量开始，品种不宜过多，不宜突然停药或随意更换药品。护理人员要详细交代服药的时间、剂量及不良反应，如左旋多巴可引起腹痛、直立性低血压、精神错乱等，要注意观察。药物累加可引起中毒，一旦出现，及时复诊。,5.心理护理 细心观察病人的心理反应，鼓励病人并注意倾听他们的心理感受。护理人员和家人要共同配合，做好知识宣传，让病人了解病情，主动配合治疗和护理。生活上避免不良刺激，尽量满足病人需求。鼓励病人自我护理，增加其独立性及自信心。,第三节 老年胃食管反流病病人的护理,概念:
25、胃食管反流病是指由于防御机制减弱或受损，使得胃、十二指肠内容物通过松弛的食管下括约肌反流的强度、频率和时间超过组织的抵抗力，从而进入食管下端，引起一系列症状。,分类:反流性食管炎: 有组织学改变 症状性反流: 无组织学改变 GERD主要表现: 烧心、反酸、反食等。发生原因: 食管裂孔疝、胃酸分泌增多、胃排空延迟及消化功能紊乱等。,内容,一、护理评估二、常见护理诊断/问题三、护理计划与实施四、护理评价,一、护理评估,（一）健康史 1.消化性疾病 2.全身性疾病3.其他,（二）身体评估 1.反流症状 表现为反酸、反食、反胃、嗳气等，餐后明显或加重，平卧或弯腰时易出现；反酸常伴烧心，是胃食管反流病最
26、常见的症状。,2.反流物刺激食管的症状 表现为烧心、胸痛、吞咽困难等。烧心多在餐后1小时出现，卧位、前倾或腹压增高时加重。胸痛为胸骨后或剑突下疼痛，严重时可放射至胸部、后背、肩部、颈部、耳后。吞咽困难呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。严重食管炎或食管溃疡者可有咽下疼痛。 3.食管以外刺激症状 表现为咳嗽、哮喘及声嘶。咳嗽多在夜间，呈阵发性，伴有气喘。,4、并发症：（1）上消化道出血（2）食管狭窄（3）Barrett食管 在食管黏膜修复过程中，鳞状上皮细胞被柱状上皮细胞取代称之为Barrett食管 ，发生消化性溃疡，又称之为Barrett溃疡，是食管腺癌的主要癌前病变,（三）辅助检查,1.X
27、线钡餐检查2.内镜检查3.其他: 如24小时食管pH监测; 食管酸灌注（Bernstein）试验,二、常见护理诊断/问题,1.慢性疼痛: 与反酸引起的烧灼及反流物刺激食管痉挛有关。 2.营养失调: 低于机体需要量,与厌食和吞咽困难导致进食少有关。 3.有孤独的危险: 与进餐不适,社交减少有关。,具体护理措施,（一）休息与活动（二）饮食护理 （三）用药护理,（四）手术治疗 前后的护理（五）心理护理 （六）健康指导,（一）休息与活动,每餐后要借助重力作用，促进睡眠时食管的排空和饱餐后胃的排空避免右侧卧位避免反复弯腰及抬举动作,（二）饮食护理,1.进餐方式: 采取高坐卧位，速度要慢， 注意力要集中，
28、每次进少量食物，且在一口吞下后再给另一口。少量多餐。 2.饮食要求: 食物宜软而烂，多样化，注意食物的感观性状。 3.饮食禁忌: 避免进食过饱，尽量减少脂肪的摄入量。限制酸性食品和刺激性食品.,（三）用药护理,治疗GERD最常用的药物有：酸抑制剂; 促动力药; 黏膜保护剂。 在用药过程中要注意观察药物的疗效和副作用，避免应用降低食管下括约肌压力的药物，慎用损伤黏膜的药物.,（四）手术治疗前后的护理,术前心理疏导；保证营养摄入；保持口腔卫生；练习有效咳痰和腹式深呼吸；术前1周口服抗生素；术前1日经鼻胃管冲洗食管和胃。手术后严密监测生命体征；保持各管道通畅；避免给予吗啡镇痛；开始进食后给予饮食指导
29、。,（五）健康指导,1.健康教育 告知老人胃食管反流病的原因、主要的临床表现及并发症、实验室检查结果及意义，使老人明确自己的疾病类型及严重程度。 2.生活指导 改变生活方式及饮食习惯是保证治疗效果的关键。指导老人休息、运动、饮食等各方面的注意事项，避免一切增加腹压的因素，如裤带不要束得过紧、注意防止便秘、肥胖者要采用合适的方法减轻体重等。,3.用药指导 指导老人掌握促胃肠动力药、抑酸药的种类、剂量、用法及用药过程中的注意事项。,老年糖尿病病人的护理,人体的胰岛约有100万120万个分散在胰腺腺泡之间，胰尾较多，胰岛至少有五种分泌不同激素的细胞。（1）胰岛A细胞：分泌胰高血糖素，具有升高血糖的作
30、用（2）胰岛B细胞：分泌胰岛素，具有降低血糖的作用,一、概述,二、分类,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病,2型糖尿病,约占糖尿病患者总数的95% 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础 多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻 体型较肥胖，较少自发性酮症 多数患者不需胰岛素控制血糖 （胰岛素抵抗：指正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态，也就是说人的身体细胞对胰岛素产生了抵抗，使其不能发挥应有的作用。“胰岛素抵抗”也被叫做胰岛素分泌相对不足”或又叫做是“胰岛素不敏感”）,老年糖尿病是指老年人由于体内胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍，引起内分泌失调，从而导致物质代谢紊乱，出现高血糖、高血脂
31、，蛋白质、水与电解质等紊乱的代谢病。多数是2型糖尿病,诊断标准,1999年10月我国糖尿病学会采纳的糖尿病诊断标准为：1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L。2、空腹血浆葡萄糖水平7.0mmol/L3、口服葡萄糖耐量实验（OGTT)中2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L。以上三条符合任何一条，且在另一日再测一次证实，诊断即可成立。,【护理评估】（一）健康史 老年糖尿病的发病与遗传、免疫、生活方式和生理性老化有关。尤其具有老年特性的是生活方式和生理老化。 1.生活方式 老年人因基础代谢率低，葡萄糖代谢及在周围组织的利用能力都明显下降，故进食过多和运动不足容易发胖，肥胖使细胞膜
32、上的胰岛素受体减少，加重胰岛素抵抗。,2.生理老化 国内外研究显示，空腹和餐后血糖均随增龄而有不同程度升高，平均每增10岁，空腹血糖上升0.050.11mmol/L，餐后2小时血糖上升1.672.78mmol/L。另外，衰老所致体内胰岛素作用活性下降，也是导致老年人血糖升高的因素。,（二）身体状况,1.起病隐匿且症状不典型 仅有1/4或1/5老年患者有多饮、多尿、多食及体重减轻的症状，多数患者是在查体或治疗其他病时发现有糖尿病。,多饮多食,多尿,体重减轻,2、皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致女性外阴搔痒其他：四肢酸痛、麻木、腰痛等,3、并发症多 感染可作为疾病的首发症状出现。 糖尿病酮症
33、酸中毒 急性并发症 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染,糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 慢性并发症 糖尿病神经病变 糖尿病足,3.多种老年病并存 易并存各种慢性非感染性疾病，如心脑血管病、缺血性肾病、白内障等。 4.易发生低血糖 自身保健能力及依从性差，可使血糖控制不良或用药不当，引起低血糖的发生。,（三）辅助检查 1尿糖测定 老年人因为肾动脉硬化使肾小球滤过率降低，尿糖阳性率低，表现为血糖与尿糖阳性程度不符。,2糖化血红蛋白（HbA1c） 此指标可反映较长时间内血糖的变化情况，其特异度高，但敏感性差。,3、血糖测定 血糖测定是目前诊断糖尿病的主要依据。 空腹及餐后2小时血糖升高是诊断糖尿病的主
34、要依据。静脉血浆测定正常范围为3.96.0mmol/L。,（四）心理-社会状况 在诊断初期，老年人会表现为精神高度紧张；在治疗阶段，会因为症状较轻而对诊断持怀疑态度，拒绝配合治疗和护理；随着各种严重并发症的出现，有些老人会自暴自弃，甚至悲观厌世。另外，老年糖尿病患者的注意力、对新知识的回忆能力和想象力均较同年龄组非糖尿病患者差，因此需要家属耐心细致地予以帮助和支持。,【常见护理诊断/问题】 1.营养失调：低于机体需要量 与胰岛素抵抗或活性下降所致的三大物质代谢紊乱有关。 2.潜在并发症：低血糖、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、大血管或微血管病变。,护理措施,（一）饮食和运动 算出标准体重：标准体重（
35、kg）=身高（cm）105 计算总热量：总热量=每公斤体重热量标准体重每日每公斤体重热量 休 息 2530卡 轻体力 3035卡 中体力 3540卡 重体力 40卡以上,2、 三种物质的分配：蛋白质：0.8 1.2g/kg/日脂肪占总热量 3035%碳水化合物占总热量 5560%, 三餐分配：早 1/5、中 2/5、晚 2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7提倡食用青菜、豆类、块根类、粗谷物，含糖成分低水果,5、预防足部并发症 保持足部清洁、不留长趾甲，穿着大小合适、柔软、保暖性好的鞋，避免足部擦伤，每天检查双足的皮肤颜色、有无破损，如发现损伤，应及时处理。每天用温水（
36、不可使用烫水）洗脚，并行足部按摩，促进血液循环。,（二）用药护理1.磺脲类 第一代药物氯磺丙脲因不良反应多、作用时间持久不宜用于老年患者；第二代药物格列吡嗪适用于老年糖尿病并发轻度肾功能不全者；新一代药物格列苯脲在减少心血管反应方面有优势。 2.双胍类 适用于肥胖的老年2型糖尿病患者，对非肥胖患者伴有肌苷清除率异常、肝脏病变时易导致肝肾功能不全。用药过程中注意观察有无胃肠道反应，尤其是腹泻的发生率可达30%。,3.葡萄糖苷酶抑制剂 该药适用于老年糖尿病患者，单独使用不会产生低血糖，且通过降低餐后高血糖使胰岛素的需要量降低。主要副反应为肠胀气，伴有肠道感染者不宜 4.胰岛素 对老年糖尿病患者主张
37、积极、尽早应用胰岛素，推荐白天给予口服药降糖，睡前注射胰岛素。考虑到老年人易发生低血糖，加用胰岛素时，应从小剂量开始逐步增加。血糖控制不可过分严格，空腹血糖宜控制在9mmol/L以下，餐后2小时血糖在12.2mmol/L以下即可,（四）健康指导 1.健康教育 考虑到老年人理解力差、记忆力减退的特点，应注意用通俗易懂的语言耐心细致地向老人讲解糖尿病的病因、临床表现、检查和治疗方法等。,2.日常生活指导 糖尿病作为一种慢性病，增强老人的自护能力是提高生活质量的关键。教会老人饮食与运动治疗实施的原则和方法；教会老人足部护理的方法和技巧；指导老人正确处理精神压力，保持平和的心态。,3.用药指导 向老人
38、及家属详细讲解口服降糖药的种类、剂量、给药时间和方法，教会观察药物的不良反应。使用胰岛素者，应配合各种教学辅助工具，教会老人及家属正确的注射方法。指导老人掌握血糖、血压、体重指数的监测方法。,第四节 老年骨质疏松症病人的护理,骨质疏松症：是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。OP可分为原发性和继发性两类。是引起老年人卧床率和伤残率增高的主要因素。我国已将骨质疏松的防治研究列为老年相关疾病攻关范畴。,病因,1.遗传因素 多种基因（如维生素D受体、雌激素受体、3肾上腺素能受体的基因）的表达水平和基因多态性可影响骨代谢，另外，基质胶原和其他结构成分的遗传差异
39、与骨质疏松性骨折的发生有关。,2.性激素 性激素在骨生成和维持骨量方面起着重要的作用。老年人随着年龄的增长，性激素机能减退，激素水平下降，骨的形成减慢，吸收加快，导致骨量下降。,3.营养成分 钙是骨矿物中最主要的成分，维生素D可促进骨细胞的活性作用，磷、蛋白质及微量元素可维持钙、磷比例，有利于钙的吸收。这些物质的缺乏都可使骨的形成减少。,4.生活方式 体力活动是刺激骨形成的基本方式，故长期卧床及活动过少易于发生骨质疏松，此外，吸烟、酗酒，高蛋白、高盐饮食，大量饮用咖啡，光照减少均是骨质疏松的易发因素。,一、护理评估,（一）健康史 （二）身体评估 （三）辅助检查 （四）心理社会状况,（一）健康史
40、,OP发生的因素: 主要是老年人骨代谢中骨重建处于负平衡状态。此外，还与遗传因素; 性激素; 甲状旁腺素（PTH）和细胞因子; 营养成分; 生活方式等多种因素有关。,（二）身体评估,1.骨痛和肌无力 较早的症状 特点: 腰背疼痛或全身骨痛，疼痛为弥漫性，于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。 2.身长缩短: 身长平均缩短36cm，严重者伴驼背。 3.骨折:最常见和最严重的并发症。常因轻微活动或创伤诱发 ，如打喷嚔、弯腰、负重、挤压或摔倒等。,（三）辅助检查,1.生化检查: 骨钙素（BGP）：是骨更新的敏感指标，可有轻度升高。尿羟赖氨酸糖甙（HOLG）：是骨吸收的敏感指标，可升高。血清镁、
41、尿镁：均有所下降。2.X线检查: 皮质变薄、骨小梁减少变细，骨密度减低、透明度加大，晚期: 骨变形及骨折。3.骨密度检查: 密度低于同性别峰值骨量的2.5SD以上可诊断为骨质疏松。,（四）心理社会状况,机体的不适，身体外形的改变 加重老人的心理负担，挫伤老人的自尊心。不愿进入公共场合，拒绝锻炼 不利于 老人身体功能的改善,二、常见护理诊断及医护合作性问题,1.慢性疼痛 与骨质疏松、骨折及肌肉疲劳、痉挛有关。 2.躯体活动障碍 与骨痛、骨折引起的活动受限有关。 3.潜在并发症：骨折 与骨质疏松有关。 4.情境性自尊低下 与椎体骨折引起的身长缩短或驼背有关。,具体措施,（一）休息与活动（二）营养与
42、饮食（三）减轻或缓解疼痛,（四）预防并发症（五）用药护理（六）心理护理（七）健康指导,具体措施,（一）休息与活动 视每个老人的身体状况而定 （二）营养与饮食 鼓励老人多摄入含钙和维生素D丰富的食物,具体措施,（三）减轻或缓解疼痛 卧床休息，限制脊柱的活动度; 通过洗热水浴、按摩、擦背以促进肌肉放松。或用音乐治疗、暗示疏导等方法也可缓解疼痛. 对疼痛严重者可遵医嘱使用药物，对骨折者应通过牵引或手术方法最终缓解疼痛。,具体措施,（四）预防并发症 尽量避免弯腰、负重等行为，防止跌倒和损伤; 对已发生骨折的老人，应每2小时翻身一次, 进行呼吸和咳嗽训练，做被动和主动的关节活动训练.,具体措施,（五）用
43、药护理 药物主要有：钙制剂：注意不可与绿叶蔬菜一起服用，使用过程中要增加饮水量，防止便秘。钙调节剂：包括降钙素、维生素D和雌激素，对使用雌激素的老年女性病人，应详细了解家族史，严密监测子宫内膜的变化，注意阴道出血情况，定期做乳房检查，防止肿瘤和心血管疾病的发生。 二膦酸盐：晨起空腹服用，同时饮清水200ml300ml，同时应监测血钙、磷和骨吸收生化标志物。,具体措施,（六）心理护理（七）健康指导 : 1.基本知识 4.用药 2.日常生活 5.心理 3.饮食,老年退行性骨关节病患者的护理,退行性骨关节病，又称骨性关节炎、老年性骨关节炎、增生性关节炎等。是由于关节软骨发生退行性变，引起关节软骨完整
44、性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病。,骨关节的病理改变表现为透明软骨软化退变、糜烂，然后骨端暴露，并继发滑膜、关节囊、肌肉的变化。此病好发于髋、膝、脊椎等负重关节以及肩、指间关节等，高龄男性髋关节受累多于女性，手骨性关节炎则以女性多见。其发病率随年龄的增大而升高，65岁以上的老年人患病率达68%。,病因,1原发性 发病原因可能与一般易感因素和机械因素有关。前者包括遗传因素、生理性老化、肥胖、性激素、吸烟等。后者包括长期不良姿势导致的关节形态异常、长期从事反复使用关节的职业或剧烈的文体活动对关节的磨损等。老年人退行性骨关节病绝大部分为原发性。2.继发
45、性 常见原因为关节先天性畸形、关节创伤、关节面的后天性不平衡及其他疾病等。,【护理评估】（一）健康史本病的发生是多种因素联合作用的结果，主要因素包括：软骨基质中的黏多糖含量减少，纤维成分增加，软骨的弹性降低；软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用；关节内局灶性炎症。,（二）身体评估,1.关节疼痛 开始表现为关节酸痛，程度较轻，多出现于活动或劳累后，休息后可减轻或缓解。随着病情进展，疼痛程度加重，表现为钝痛或刺痛，关节活动可因疼痛而受限，最后休息时也可出现疼痛。,膝关节病变在上下楼梯时疼痛明显，久坐或下蹲后突然起身可导致关节剧痛；髋关节病变疼痛常自腹股沟传导至膝关节前内侧、臀部及股骨大转子处，也可向大
46、腿后外侧放射。,2.关节僵硬 关节活动不灵活，特别在久坐或清晨起床后关节有僵硬感，不能立即活动，要经过一定时间后才感到舒服。这种僵硬和类风湿性关节炎不同，时间较短暂，一般不超过30分钟。但到疾病晚期，关节不能活动将是永久的。,3.关节内卡压现象 当关节内有小的游离骨片时，可引起关节内卡压现象。表现为关节疼痛、活动时有响声和不能屈伸。膝关节卡压易使老人摔倒,4.关节肿胀、畸形 膝关节肿胀多见，因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，严重者可见关节畸形、半脱位等。,手关节畸形可因指间关节背面内、外侧骨样肿大结节引起，位于远端指间关节，部分患者可有手指屈曲或侧偏畸形，第一腕掌关节可因骨质增生出现“方形手”
47、。,5.功能受限 各关节可因骨赘、软骨退变、关节周围肌肉痉挛及关节破坏而导致活动受限。此外，颈椎骨性关节炎脊髓受压时，可引起肢体无力和麻痹，椎动脉受压可致眩晕、耳鸣以至复视、构音或吞咽障碍，严重者可发生定位能力丧失或突然跌倒。腰椎骨性关节炎腰椎管狭窄时，可引起下肢间歇性跛行，也可出现大小便失禁。,（三）辅助检查 1.X线平片 典型表现为受累关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化及囊性变，关节边缘骨赘形成，关节内游离骨片。严重者关节面萎缩、变形和半脱位。2.CT 用于椎间盘病的检查，效果明显优于X线。 3.MRI 不但能发现早期的软骨病变，而且能观察到半月板、韧带等关节结构的异常。,（四）心理社会状况 骨
48、性关节炎主要表现为反复或持续的关节疼痛、功能障碍和关节变形，给老年人的日常生活及心理健康带来很大的危害。疼痛使老人不愿意过多走动，社会交往减少；功能障碍使老人的无能为力感加重，产生自卑心理；疾病的迁延不愈使老人对治疗失去信心，产生消极悲观的情绪。,【常见护理诊断/问题】 1.慢性疼痛 与关节退行性变引起的关节软骨破坏及骨板病变有关。 2.躯体活动障碍 与关节疼痛、畸形或脊髓压迫所引起的关节或肢体活动困难有关。 3.有跌倒的危险 与关节破坏所致的功能受限有关。4.无能为力感 与躯体活动受限及自我贬低的心理压力有关。,护理措施,（一）一般护理老人宜动静结合，急性发作期限制关节的活动，一般情况下应以
49、不负重活动为主，因为规律而适宜的运动可有效预防和减轻病变关节的功能障碍。对肥胖老人更应坚持运动锻炼，尽量选择运动量适宜、能增加关节活动的运动项目，如游泳、做操、打太极拳等。且在饮食上注意调节，尽量减少高脂、高糖食品的摄入，从而达到减肥的目的。,（二）减轻疼痛对患髋关节骨关节炎的老人来说，减轻关节的负重和适当休息是缓解疼痛的重要措施，可手扶手杖、拐、助行器站立或行走。疼痛严重者，可采用卧床牵引限制关节活动。膝关节骨关节炎的老人除适当休息外，可通过上下楼梯时扶扶手、坐位站起时手支撑扶手的方法减轻关节软骨承受的压力，膝关节积液严重时，应卧床休息。另外，局部理疗与按摩综合使用，对任何部位的骨关节炎都有
50、一定的镇痛作用。,（三）用药护理 1.非甾体抗炎药 主要起到镇痛的作用。建议使用吡罗昔康、双氯芬酸、舒林酸硫化物等镇痛药，因为这几种药不但副作用小，而且双氯芬酸、舒林酸硫化物对软骨代谢和蛋白聚合糖合成具有促进作用。尽量避免使用阿司匹林、水杨酸、吲哚美辛等副作用大，且对关节软骨有损害作用的药物。且应在炎症发作期使用，症状缓解后停止服用，防止过度用药。对应用按摩、理疗等方法可缓解疼痛者，最好不服用镇痛药。,2.氨基葡萄糖 不但能修复损伤的软骨，还可以减轻疼痛，常用药物有硫酸氨基葡萄糖（维骨力）、氨糖美辛片、氨基葡萄糖硫酸盐单体（傲骨力）等。硫酸氨基葡萄糖最好吃饭时服用，氨糖美辛片饭后即服或临睡前服
