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1、临 床 技 能 训 练,血 气 分 析 病例实战,陈 作 雷,青岛大学医学院附属医院麻醉科,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,二个规律、三个推论,规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。规律2：原发失衡的变化 代偿变化推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失
2、衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 推论3：原发失衡的变化决定PH偏向,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,病例一,22岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。血气结果如下：pH 7.19， PaO2 102 mmHgPaCO2 15 mmHg， HCO3- 6 mmol/L，CL- 94mmol/L，Na+ 128mmol/LK+ 5.9mmol/L BG 324 mg/dl,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,问 题,血气数值的内在一致性 ？是否存在碱血症或酸血症？ 呼吸障碍是原发的吗？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代
3、酸？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？ 什么是AG？此病人AG增加的原因是什么？,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第一步 内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性： H+ = 24PaCO2/HCO3- ;如果 pH 和 H+ 数值不一致, 该血气结果可能是错误的;此例病人：H+ = 2415/6 =60 数据内在一致，数据可靠！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症 ？ pH 7.45 碱血症；记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；通常这就是原发异常；需要核
4、对PaCO2, HCO3- ,和AG； 此例病人： pH = 7.19 7.35 酸血症;,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第三步 原发因素？（呼吸/代谢）,是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 ； 此病例pH 7.19 PaCO2 15 mmHg 代酸,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第四步 代偿是否适当？,针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）；如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在
5、一种以上的酸碱异常 ；,此例： PaCO2=1.56+8 2 = 172。测定数值15在此范围内（1519），代偿适当！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第五步 计算阴离子间隙,计算阴离子间隙 （如果存在代谢性酸中毒）；AG = Na+ - ( Cl- + HCO3-) = 12 2 正常的阴离子间隙约为12 mEq/L ；对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L） ；如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算
6、渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 ；怀疑中毒等。OSM间隙 =测定OSM( 2x Na+ 血糖/18BUN/2.8 ) ；正常应当10,AG = 128 94 6 = 2814，此例为高AG代酸！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第六步 计算AG,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系；AG = HCO3-；计算患者潜在HCO3-非常重要，潜在HCO3-= AG+实测HCO3-。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 潜在HCO3- 26mmol/L，代谢性碱中毒。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映
7、高AG代酸时HCO3- 等量的下降； 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱或三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=28-12=16 潜在HCO3-= 16+6=22 排除可能被掩盖的代谢性碱中毒,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,病例一 病因分析,此例病人最可能的原因为糖尿病酮症酸中毒！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,病例二,32岁男性患者，长期酗酒，因恶心、呕吐伴腹痛三天就诊，自述4h前喝了些名称不详的东西来缓解疼痛。体检无明显阳性体征发现。 血气结果如下： pH 7.25， PaO2 110 mmHg PaCO2 10 mmHg， HCO3- 4 mmol/L， CL- 82mmol/L，Na+
8、 132mmol/L K+ 3.9mmol/L BG 68 mg/dl BUN 14 血酒精浓度=106 尿液分析：蛋白（-），酮体（-），结晶（+）,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,问 题,血气数值的内在一致性 ？是否存在碱血症或酸血症？ 呼吸障碍是原发的吗？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？ 什么是AG？此病人AG增加的原因是什么？怎样诊断乙二醇中毒？代谢性碱中毒的原因？,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第一步 内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性
9、： H+ = 24PaCO2/HCO3- ;如果 pH 和 H+ 数值不一致, 该血气结果可能是错误的;此例病人：H+ = 2410/4 =60 数据内在一致，数据可靠！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症 ？ pH 7.45 碱血症；记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；通常这就是原发异常；需要核对PaCO2, HCO3- ,和AG； 此例病人： pH = 7.25 7.35 酸血症;,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第三步 原发因素？（呼吸/代谢）,是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变
10、方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 ； 此病例pH 7.25 PaCO2 10 mmHg 代酸,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第四步 代偿是否适当？,针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）；如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 ；,此例： PaCO2=1.54+8 2 = 142。测定数值10，原发呼碱,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第五步 计算阴离子间隙,计算阴离子间隙 （如果存在代谢性酸中毒）；AG = Na+
11、- ( Cl- + HCO3-) = 12 2 正常的阴离子间隙约为12 mEq/L ；对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L） ；如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 ；怀疑中毒等。OSM间隙 =测定OSM( 2x Na+ 血糖/18BUN/2.8 ) ；正常应当10,AG = 132 82 4 = 4614，此例为高AG代酸！,
12、第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第六步 计算AG,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系；AG = HCO3-；计算患者潜在HCO3-非常重要，潜在HCO3-= AG+实测HCO3-。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 潜在HCO3- 26mmol/L，代谢性碱中毒。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3- 等量的下降； 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=46-12=34 潜在HCO3-= 34+4=38 提示患者存在潜在代谢性碱中毒,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,病例二 病因分析,此
13、例病人最可能的原因为乙二醇摄入（尿液结晶）造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱，再加上呼碱，诊断三重酸碱失衡！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,病例三,47岁女性患者，长期酗酒，因“恶心，呕吐和发热”就诊。CXR示RLL渗出。 血气结果如下： pH 7.15， PaO2 45 mmHg PaCO2 49 mmHg，HCO3- 18 mmol/L， CL- 96mmol/L，Na+ 140mmol/L K+ 2.9mmol/L BG 96mg/dl 尿液分析：酮体（+） CXR：LUL，RML及RLL渗出,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,问 题,血气数值的内在一致性 ？是否存在碱血症或酸血症
14、？ 呼吸障碍是原发的吗？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？高AG代酸的原因？怎样解释病人的临床表现？,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第一步 内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性： H+ = 24PaCO2/HCO3- ;如果 pH 和 H+ 数值不一致, 该血气结果可能是错误的;此例病人：H+ = 2449/18 =65 数据内在一致，数据可靠！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症 ？ pH 7.45 碱血症；记住：即使pH值在正常范围（
15、7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；通常这就是原发异常；需要核对PaCO2, HCO3- ,和AG； 此例病人： pH = 7.15 7.35 酸血症;,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第三步 原发因素？（呼吸/代谢）,是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 ； 此病例pH 7.15 PaCO2 49 mmHg 呼酸,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第四步 代偿是否适当？,针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.
16、35 - 7.45）；如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 ；,此例： 若为单纯呼酸的话， HCO3-应该升高，而本例实测为18，说明为亦存在代酸，那么此病人应为二重酸中毒,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第五步 计算阴离子间隙,计算阴离子间隙 （如果存在代谢性酸中毒）；AG = Na+ - ( Cl- + HCO3-) = 12 2 正常的阴离子间隙约为12 mEq/L ；对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.
17、0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L） ；如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 ；怀疑中毒等。OSM间隙 =测定OSM( 2x Na+ 血糖/18BUN/2.8 ) ；正常应当10,AG = 140 96 18 = 2614，此例为高AG代酸！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第六步 计算AG,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系：AG = HCO3-；计算患者潜在HCO3-非常重要，潜在HCO3-= AG+实测HCO3-。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 潜在HCO3- 26m
18、mol/L，代谢性碱中毒。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3- 等量的下降； 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=26-12=14 潜在HCO3-= 14+18=32 提示患者存在潜在代谢性碱中毒,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,病例三 病因分析,此例病人最可能的原因为酒精性酮症酸中毒造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱，肺部感染引起呼酸，诊断三重酸碱失衡！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,病例四,62岁男性患者，因SOB收入ICU，其住所发现速尿、依那普利、KCl和阿司匹林的药瓶。CXR示肺水肿。 血气结果如下：
19、 pH 7.42， PaO2 106 mmHg PaCO2 16 mmHg，HCO3- 10 mmol/L， CL- 108mmol/L，Na+ 140mmol/L K+ 2.8mmol/L BG 96mg/dl,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,问 题,血气数值的内在一致性 ？是否存在碱血症或酸血症？ 呼吸障碍是原发的吗？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？是否存在代谢性碱中毒， 如何计算AG？此病人的代谢紊乱的原因？,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第一步 内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内
20、在一致性： H+ = 24PaCO2/HCO3- ;如果 pH 和 H+ 数值不一致, 该血气结果可能是错误的;此例病人：H+ = 2416/10 =38 数据内在一致，数据可靠！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症 ？ pH 7.45 碱血症；记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；通常这就是原发异常；需要核对PaCO2, HCO3- ,和AG； 此例病人： pH = 7.42 正常,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第三步 原发因素？（呼吸/代谢）,是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向
21、的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 ； 此病例pH 7.42 PaCO2 16 mmHg 呼碱,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第四步 代偿是否适当？,针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）；如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 ；,此例： 因为PH正常范围，除了呼碱，一定伴有代酸,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第五步 计算阴离子间隙,计算阴离子间隙 （如果存在代谢性酸中毒）；AG = Na+ - ( Cl- + HCO3
22、-) = 12 2 正常的阴离子间隙约为12 mEq/L ；对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L） ；如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 ；怀疑中毒等。OSM间隙 =测定OSM( 2x Na+ 血糖/18BUN/2.8 ) ；正常应当10,AG = 140 108 10 = 2214，此例为高AG代酸！,第二十章 急诊危重症监护
23、 ：何庆,第六步 计算AG,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系：AG = HCO3-；计算患者潜在HCO3-非常重要，潜在HCO3-= AG+实测HCO3-。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 潜在HCO3- 26mmol/L，代谢性碱中毒。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3- 等量的下降； 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=22-12=10 ，潜在HCO3-= 10+10=20 患者不存在潜在代谢性碱中毒,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,病例四 病因分析,此例病人最可能的原因为水杨酸造成的高AG代酸和呼碱,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,
