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1、血浆置换技术在临床中的应用,王秋红,血浆置换的定义,血浆置换（plasma exchange，PE）是一种用来清除血液中中大分子物质的体外血液净化疗法，指将患者的血液引出体外，经离心法或者膜分离法分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而将细胞成分以及补充的平衡液、血浆、白蛋白溶液回输入体内。,一、原理,血浆置换利用体外循环治疗原理将患者的血液经离心法或膜分离法分离成血浆和细胞成分后，弃去含自身抗体、免疫复合物、高黏稠物质、与蛋白结合的毒素等的患者血浆，迅速清除疾病相关因子、过多的异常血浆成分，然后将细胞成分以及补充的平衡液、血浆、白蛋白溶液回输入体内，增强网状内皮细胞功能以及补充机体所需物质的一种体外
2、血液净化疗法。,血浆置换原理示意图,二、血浆分离技术,目前有两种血浆分离技术：离心式血浆分离和膜式血浆分离。临床上血液净化治疗常采用膜式血浆分离，而血液疾病的治疗采用离心式血浆分离。,二、血浆分离技术,（一）膜式血浆分离法也称血浆滤过法1.一次膜分离法 也称为单滤过，是临床较常用的方法。治疗时用血浆分离器一次性分离血细胞与血浆，将分离出来的血浆成分全部除去，再置换与除去量相等的新鲜冷冻血浆或白蛋白溶液。一次膜分离法可补充凝血因子，并能排除含有致病物质的血浆成分。但是存在因使用他人的血浆而有被感染的可能性。采用该方法时必须选用新鲜血浆或白蛋白溶液。,一次膜分离示意图,二、血浆分离技术,（一）膜式
3、血浆分离法 也称血浆滤过法2.二次膜分离法 又称双重滤过血浆置换。先用血浆分离器分离出血细胞和血浆，再将分离出的血浆引入膜孔径较小的血浆成分分离器，使高分子免疫球蛋白被滞留而除去，以白蛋白为主的有用物质则随血细胞一起回输体内。,二次膜分离法示意图,二、血浆分离技术,（二）离心式血浆分离法把血液抽到特制的离心槽内，在离心力作用下，各种成分由于密度不同而采用不同的离心速度，实现血浆与血细胞的分离。用于红细胞增多症、白血病、血栓性疾病的治疗，已不常用该法。,膜式与离心式血浆分离技术比较,三、临床应用,（一）设备与物资1.普通血液透析机、床旁透析机（CRRT机）2.血浆分离器 常用膜式血浆分离器，是一
4、种高分子聚合物制成的空心纤维型分离膜。血浆通过孔径为0.20.6m的膜，从全血中滤出，一般能除去分子量为3 000 0004 000 000Da的物质，血细胞成分不能滤过。3.血管通路管、其他的配套医用耗材。,三、临床应用,（二）适应症1.作为首选方法的疾病或综合征 包括冷血球蛋白症、抗肾小球基底膜病、吉兰巴雷综合征、高黏滞综合征、血小板减少症、纯合子家族性高胆固醇血症、重症肌无力、药物过量（如洋地黄中毒）、与蛋白质结合的物质中毒、新生儿溶血、自身免疫性血友病甲等。2.作为辅助疗法的疾病或综合征 包括急进性肾小球肾炎、抗中性粒细胞浆抗体阳性的系统性血管炎、累及肾脏的多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮
5、（尤其是狼疮性脑病）。,三、临床应用,（三）治疗方法1.置换的频度和量 一般治疗的间隔时间为12天，连续35次为一疗程，每小时置换血浆量10002000ml，每次置换总量2000ml。2.置换的容量 为了进行合适的血浆置换，需要对正常人的血浆进行估算，可按以下公式：PV=（1-Hct）（b+cW）式中，PV指血浆容量（ml）；Hct指血细胞比容；W指干体重；b值男性为1530，女性为864；c值男性为41，女性为47.2.例如，一个体重60kg的男性患者，Hct为0.40，则PV=（1-0.40）（1530+41x60）=2394（ml）。如血红细胞比容正常（0.45），则血浆容量大约为40m
6、l/kg。,三、临床应用,（三）治疗方法3.置换液的种类 包括晶体溶液和胶体溶液。血浆置换时应用的晶体溶液为林格液，补充量为丢失血浆量的1/31/2，即5001000ml胶体液包括血浆代用品和血浆制品，血浆代用品包括中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉（706代血浆），补充量为丢失血浆量的1/31/2；血浆制品有5%白蛋白和新鲜冷冻血浆。一般含有血浆或血浆白蛋白成分的液体占补充液的40%50%。原则上补充置换液时采用先晶体后胶体的顺序，即先补充电解质溶液或血浆代用品，再补充蛋白质溶液，目的是使补充的蛋白质尽可能少丢失。临床上，患者伴有严重的低蛋白血症时，可减少晶体液，增加胶体液。,三、临
7、床应用,（三）治疗方法4.置换液补充方式 血浆置换时必须选择后稀释法。5.置换液补充原则 等量置换，即丢弃多少血浆补充多少血浆保持血浆胶体渗透压正常维持水、电解质平衡应用的胶体液为4%5%的白蛋白溶液时必须补充凝血因子为防止补体和免疫球蛋白的丢失，可补充免疫球蛋白应用血浆时应注意减少病毒感染机会置换液必须无毒性，没有组织蓄积。,白蛋白溶质和新鲜冷冻血浆优缺点比较,三、临床应用,（三）治疗方法6.抗凝剂 根据患者病情选择肝素、低分子量肝素或枸橼酸钠作为抗凝剂。离心式血浆分离一般使用枸橼酸抗凝；而膜式血浆分离选用肝素抗凝为主。无出血倾向者可用肝素抗凝，首剂1.0mg/kg，追加量312mg/h。有
8、出血倾向的患者应减少肝素剂量，避免出血。采用枸橼酸抗凝时，与血流量的比例为1：121:30。重症肌无力患者应尽可能减少枸橼酸用量，以免血钙加重肌无力，另外也可以用低分子肝素抗凝。,四、并发症预防及护理要点,血浆置换治疗相关的并发症主要与置换液有关。此外抗凝的方法不同也可能导致不同的并发症。因此该治疗的护理关键是并发症的预防。,四、并发症预防及护理要点,（一）过敏反应1.原因及临床表现 输注的新鲜冷冻血浆中含有各种凝血因子、补体和白蛋白，导致机体发生过敏反应。严重时出现喉头水肿、过敏性休克。2.预防和护理 治疗前应询问患者有无过敏史，严格执行三查七对，核对血型。可给予地塞米松510mg或者10%
9、葡萄糖酸钙20ml静脉注射预防；输注血浆时速度不宜过快，根据患者情况，决定置换液的速度。在输注血浆时，密切观察患者发生寒战、高热、皮疹、低血压、喉头水肿等过敏反应症状，及时通知医师作相应处理，严重时应及时停止治疗，并做好相应记录。,四、并发症预防及护理要点,（二）出血1.原因及临床表现 有些患者本身有出血倾向，治疗过程中凝血因子、血小板消耗，血小板破坏，抗凝药物使用剂量过大等因素都有可能导致治疗后出血加重，表现为多个部位如皮肤、牙龈、消化道出血。需要正确的动态评估。2.预防和护理 严格按照治疗、护理常规操作规程：治疗前常规检测患者的凝血功能，根据医嘱决定抗凝剂种类、剂量或无肝素治疗；由熟练的护
10、士操作，避免反复多次穿刺损伤局部皮肤血管；治疗中严密观察皮肤黏膜及其他部位有无出血，若是高危出血患者，治疗结束时可用鱼精蛋白中和肝素，以防出血。,四、并发症预防及护理要点,（三）低血压1.原因及临床表现 主要原因：原发疾病存在低血压，建立体外循环后更明显；冷冻血浆、白蛋白等制品过敏，透析膜生物不相容反应；或设置超滤速度过快而补充血浆、白蛋白制剂速度过慢；或补充晶体液过多；或治疗时使用降压药物。,四、并发症预防及护理要点,（三）低血压2.预防和护理 治疗前注意观察患者血压、心率等生命体征变化，评估营养状态，停服降压药物、适当补液；必要时给予糖皮质激素。治疗中保持血浆交换平衡及血容量相对稳定。一般
11、体外循环的血流量应控制在100ml/min左右，血浆流速为2040ml/min。白蛋白较低时，应尽量补充胶体溶液。治疗过程中每30分钟测一次血压。若血压下降，加快输液速度，减慢血浆出量，延长血浆置换时间，严重时使用血管活性药物或停止治疗。,四、并发症预防及护理要点,（四）低钙血症1.原因及临床表现 新鲜血浆含有枸橼酸钠，输入新鲜血浆过多、过快容易导致低钙血症，患者出现口周麻木、腿麻及小腿肌肉抽搐等低钙血症表现，严重时发生心律失常。2.预防和护理 严密观察患者有无低钙血症表现如口周麻木、腿麻、肌肉痉挛、恶心、呕吐，甚至昏迷。必要时可静注10%葡萄糖酸钙10ml或氯化钙1020ml（注射时间不低于
12、15分钟）。,四、并发症预防及护理要点,（五）低钾血症白蛋白溶液中不含钾离子。因此每升白蛋白溶液中加入4mmol氯化钾有助于减少该类并发症发生。,四、并发症预防及护理要点,（六）感染1.原因 可能与免疫球蛋白或补体的清除有关。使用白蛋白作为置换液，低免疫球蛋白血症会持续几周时间，若患者须联合使用免疫球蛋白制剂治疗原发病，感染的机会可能大大增加。2.预防和护理 严格掌握输入血浆的适应症，严格无菌操作，配置置换液时需认真核对、检查、消毒，现配现用。对于有明显感染可能的患者可使用大剂量免疫球蛋白；对于需要大量新鲜冷冻血浆治疗的患者，可以注射乙肝疫苗来预防乙型肝炎病毒感染。,四、并发症预防及护理要点,
13、（七）药物同时被清除与常规的血液透析技术相比，血浆置换治疗能够清除与蛋白质结合率高的药物，如环磷酰胺、地高辛、泼尼松等，所以在治疗期应注意监测血药浓度，适当调整用药剂量。,四、并发症预防及护理要点,（八）破膜血浆分离器的滤过器因为制作工艺而受到血流量及跨膜压的限制，如置换时血流量过大或置换量增大，往往会导致破膜，故血流量应为100150ml/min，每小时分离血浆1000ml左右，跨膜压控制于375mmHg（50kPa）。预冲分离器时注意不要用血管钳敲打排气，防止破膜的发生。,四、并发症预防及护理要点,（九）血栓1.原因 血浆置换时因抗凝血酶（AT）丢失，有合并血栓形成或栓塞的发生，包括脑血栓、肺血栓、心肌梗死、动静脉瘘引起的周围动脉血栓，血管的留置导管内闭塞等。2.护理 使用含有AT的新鲜冷冻血浆体外循环回路可能发生凝血，因此需要保持肝素的均匀浓度，并适当提高抗凝剂量使用新鲜冷冻血浆时，由于其中有微小凝集物存在，最好通过2U的微滤器过滤。,谢谢,
