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1、第十五章：血流动力学监控,1,大纲要求了解动脉压监测、中心静脉压监测、肺动脉压和肺动脉契压监测、心排血量监测、外周血管阻力和肺血管阻力监测的方法及临床意义；熟悉围术期血流动力学调控的意义及围术期低心排的诊断和治疗；掌握控制性降压的概念，了解控制性降压对生理的影响。熟悉控制性降压的适应症、禁忌症、并发症和实施方法。,2,引子：血流动力学基本监测最重要！血压心率皮肤尿量CVPSwan-Ganz导管,3,第一节 血流动力学的临床监测,4,一、动脉压监测,（1）听诊测压法 （2）自动无创测压法（ANIBP或NIBP） 2有创、直接动脉内测压法 （二）临床意义,1无创、间接测压法,（一）测定方法,5,听
2、诊测压法（auscultatory method）,6,放气过程中听到： 第一响亮的柯氏音 收缩压 柯氏音变音舒张压 最标准的测压法,7,自动无创测压法（automated noninvasive blood pressure, ANIBP或NIBP）,是当今临床、临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。,8,优点无创伤性操作简便适用范围广按时按需袖套式测压测平均动脉压尤为准确,9,缺点不可能迅速、实时、连续地了解动脉压力的改变危重病人抢救时不能满足临床的需要外周血管严重收缩 血容量不足 低血压,10,有创直接动脉内测压法,能
3、够反映每一个心动周期的血压变化情况。 常用测压的部位：桡动脉足背动脉股动脉,11,桡动脉穿刺方法及示意图,12,13,14,适应证,心血管手术血流动力学波动大的手术大量出血病人手术各类休克、严重高血压、危重病人手术术中需血液稀释和控制性降压需反复抽取动脉血样作血气分析,15,16,Allens试验,目的：判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注。结果：正常时小于57s，平均3s；815s为可疑；15s为供血不足。 大于7s为Allens试验阳性，禁止该侧桡动脉穿刺。 穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管。,17,Allens试验方法,18,动脉
4、穿刺的并发症栓塞感染出血动脉瘤动静脉瘘,19,有创动脉测压的注意事项,常规做 Allens试验；测压导管系统内不可有空气和回血；压力换能器置于第四肋间腋中线水平（平卧时右心房水平），测压前压力换能器通大气，调零点；测压导管系统肝素盐水冲洗；直接测压较间接测压高5-20mmHg,20,维持血压的相关因素,（二）临床意义,心排出量,外周血管阻力,血 容 量,血管壁弹性,血液粘度,维持血压的基本因素：循环系统内的血液充盈、心脏射血。,21,（二）临床意义,动脉压是由左心室射血进入动脉血管时形成，是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的结果。 动脉压心排血量外周血管阻力 动脉压随动脉干的不同而有所差
5、异：,22,（二）临床意义,平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）反映一个心动周期中动脉血压的平均值，它取决于心排血量、血管的弹性和阻力。 MAP(收缩压 + 舒张压2)3 舒张压 + l3脉压 外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相同，所以外周平均动脉压可以准确、可靠地反映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌注情况。,23,（二）临床意义,收缩压反映左室最大压力，用于监测左心室后负荷。舒张压反映动脉系统流速和弹性，取决于舒张期压力下降的速率和时程。舒张压决定着冠脉的灌注压。,24,中心静脉压监测（Central Venous Pressure, CVP）,中心静脉
6、压是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近心房入口处的压力，是反映右心前负荷的指标。,25,中心静脉压监测,（一）测定方法穿刺部位：右颈内静脉 （导管深达第二肋间，约812cm） 锁骨下静脉、左颈内静脉、股静脉 影响因素：导管的位置 是否标准零点 胸膜腔内压、腹内压 （经股静脉置管时） 测压系统的通畅程度,26,27,中心静脉压监测,穿刺包,28,颈内静脉穿刺点定位（中路）,29,30,31,体表零点位置：第4肋间腋中线部位,32,中心静脉压监测,（一）注意事项：确定导管在深静脉换能器和玻璃管零点置于第四肋间右房水平确保测压系统通畅遵守无菌操作,33,中心静脉压监测,（二）适应证,1严重创伤、各类休克
7、及急性心血管功能不全等危重病人,2长期输液或接受完全胃肠外营养治疗,5为静脉安装起搏器提供途径,3. 各类大手术or手术本身引起血流动力学变化,4需接受大量、快速输血补液的病人,34,中心静脉压监测,（三）临床意义正常值为512cmH2O主要反映右心室对回心血量的排出能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压等因素影响。不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。CVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反应，比单次的测定值更有指导意义。平均动脉压和中心静脉压差决定回心血量。,35,BP和CVP 关系的意义,CVP BP 临床意义处理原则低 低 血容量不足充分补液低 正常 血容量轻度不足
8、适当补液高 低 心功不全/容量相对多 强心舒血管高 正常 容量血管收缩, PVR高舒张血管正常 低 CO低或血容量不足 补液试验,36,肺动脉压和肺动脉楔压,（一）测定方法漂浮导管(Swan-Ganz导管)可测得:右房压（RAP）右室压（RVP）肺动脉肺动脉楔压（PAWP） 肺毛细血管楔压（PCWP）,收缩压（PASP）舒张压（PADP）平均压（PAP）,37,38,39,肺动脉压力,正常值收缩压：1528mmHg舒张末压：815mmHg平均压：1020mmHg异常：收缩压30mmHg舒张压20mmHg平均压 2 5mmHg,肺动脉楔压（肺毛细血管压）,正常值平均压 612mmHg异常12mm
9、Hg为异常 18mmHg发生肺淤血，不宜扩容25-30mmHg发生肺水肿,40,漂浮导管（Swan-Ganz导管）,41,Swan-Ganz导管可测得的压力图形,42,并发症,1、心律失常2、气囊破裂3、肺动脉破裂和出血4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导 管打结等。,43,肺动脉压和肺动脉楔压,（二）适应证1心脏疾病：心功不全，急性心肌梗死2非心脏疾病：多器官衰竭（ARDS，休克）3大手术：,44,肺动脉压和肺动脉楔压,（三）临床意义 肺血管无病变：,PADP可反映PCWP,二尖瓣功能正常：,评价肺循环阻力和左心室前负荷,45,46,三、肺动脉压和肺动脉楔压,（三）临床意义左心室功能不全CVP
10、不能反映左心室功能 PAP和PCWP监测 肺毛细血管静水压左心衰竭或输液过量PAWP18mmHg肺淤血PAWP25mmHg心源性肺水肿PAWP、心排出量 左心功能曲线图 调整方案、指导治疗,升高,47,心排出量（cardiac output，CO）,心排血量是单位时间内心脏的射血量，CO是反映心泵功能的重要指标。 影响因素：心肌收缩性前负荷后负荷心率,48,心排出量（CO）,（一）测定方法 可分为有创性和无创性两大类。无创性心排血量测定 包括心阻抗血流图、超声心动图和多普勒技术心排血量测定等。有创性心排血量测定 包括Fick氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。 心脏指数（CI）CO BSA（体表
11、面积） CO每搏量（SV）HR,49,心排出量（CO）,1.监测心泵功能 静息状态下的正常值： 心排血量（CO）56Lmin 每搏量（SV）70ml 心排出量指数（CI）3.03.5 Lmin-1m-2 射血分数（EF）0.55,（二）临床意义,50,心排血量（CO）,（二）临床意义2.计算血流动力学参数 CI、SV等3.判断组织氧供需平衡 氧供（DO2）、氧耗（VO2）、SvO2,51,外周血管阻力和肺血管阻力,（一）外周血管阻力 心脏射血面临的阻力为后负荷，左室后负荷用外周血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）表示。 SVR就是指小动脉和微动脉对血流的
12、阻力。 SVR80（MAPRAP）/CO 心力衰竭、心源性休克时交感神经系统和肾素血管紧张素系统张力增加，以维持一定的灌注压，此时外周血管阻力显著升高。,52,外周血管阻力和肺血管阻力,（二）肺血管阻力 右室后负荷用肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）表示，PVR是反映肺循环状态的重要指标。 PVR80（PAPLAP）/CO肺血管阻力升高： 可逆的：心力衰竭 低氧血症不可逆的：原发性肺动脉高压 重度左向右分流的先天性心脏病,53,第二节 血流动力学的调控,54,血流动力学变化的主要因素取决于心脏的前负荷、后负荷和心肌收缩力。这三个因素的动态平衡保证了
13、心脏正常泵血、维持正常血压以及确保组织的血流灌注。,55,前负荷的调节,1.前负荷过低调整体位，头低脚高位/平卧抬高下肢补充有效血容量调节胸内压，机械通气患者适当降低Paw/PEEP解除急性的静脉回流受阻，如孕妇仰卧位综合征,56,前负荷的调节,2.前负荷过高调整体位，半卧位/垂腿坐位利尿剂血管扩张药硝酸甘油最为常用调节胸内压，提高Paw/PEEP超滤其他,57,后负荷的调节,1.后负荷过高的调节主要是扩血管药物的应用硝普钠钙拮抗剂尼卡地平1受体阻滞剂酚妥拉明，主要用于嗜铬细胞瘤患者的术前准备术中高血压危象的处理前列腺素E1和西地那非和一氧化氮（NO）：为相对选择性肺血管扩张剂，常用于肺动脉高
14、压的治疗,58,后负荷的调节,2.后负荷过低的调节缩血管药物去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、血管加压素必要时可合用正性肌力药治疗感染性休克，若对液体复苏和血管加压药物不敏感时，应考虑使用糖皮质激素,59,心脏收缩力的调节,正性肌力药的应用洋地黄类：西地兰、地高辛拟交感胺类正性肌力药：肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农负性肌力药的应用受体阻滞剂：艾司洛尔和拉贝洛尔钙通道阻滞剂：其中维拉帕米的心肌抑制作用最强,60,第三节：控制性降压,概念：麻醉和手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，有意识地将平均动脉压（MAP）控制在5065mmHg，不致造
15、成重要器官缺血缺氧性损害，从而使手术野出血量随血压降低而减少的一种临床医疗技术。,61,62,控制性降压目的,控制性降压,血压下降,出血量减少,手术野清晰,满足特殊要求,控制性降压,控制性降压“安全”低限：重要脏器血流量自身调节的血压范围脑： MAP:50-150mmHg（ICP高、高血压）心：舒张压40mmHg（冠心病患者不宜进行控制性降压）肾：SBP:80-180mmHg，肾血流量维持恒定,63,控制性降压适应症,1预计出血较多、止血困难的手术，如巨大脑膜瘤、盆腔手术2血管手术：主动脉瘤、A导管未闭、颅内血管畸形3显微外科手术、区域狭小要求术野清晰精细的手术：如中耳手术、鼻内镜手术4麻醉期
16、间血压、颅内压过高可导致严重不良后果的手术5大量输血有困难、有输血禁忌症6宗教信仰拒绝输血,64,控制形降压禁忌症,1重要脏器实质性病变：脑血管疾病、严重心、肾、肝功能不全2血管病变：严重高血压、动脉硬化、外周血管性跛行及器官灌注不良3低血容量和严重贫血4麻醉医生对该技术不熟悉（绝对禁忌！）5有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应权衡利弊酌情使用,65,控制性降压并发症,1、脑栓塞与脑缺氧2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停3、肾功能不全，无尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降压后反应性出血，手术部位出血6、持续性低血压，休克7、嗜睡、苏醒延迟,66,67,控制性降压,方法原则血管扩张药以起
17、效快、半衰期短的药物作为首选主张辅以挥发性吸入麻醉药等多种药物联合用药根据具体情况选择不同方法，注意药物的副作用并及时调整剂量。,68,控制性降压,方法吸入麻醉药降压常用药物：七氟烷、异氟烷血流动力学效应：抑制心肌收缩力扩张外周血管,控制性降压常用药物与方法,血管扩张药：硝普钠（首选：0.58g.kg.min-1）硝酸甘油钙通道阻滞药（尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶）肾上腺素能受体阻滞药：酚妥拉明乌拉地尔（压宁定）：首剂1015mg，持续2025min艾司洛尔ATP：单次0.43mg/kg, 维持11.5m/（kg.min）,69,70,控制性降压,方法血管扩张药降压 主要选择起效快、半衰期短，扩
18、血管效应强、心肌抑制轻的药物，停药后血压能迅速恢复。其作用机制包括中枢和外周效应、受体阻断、钙离子通道阻断、直接作用于血管平滑肌等。,71,控制性降压,扩张血管为主,适当控制CO为辅,吸入全麻药椎管内麻醉血管扩张药,合用,在一定麻醉深度下再进行控制性降压,72,控制性降压监测与管理,麻醉要求：全麻插管，达一定深度，麻醉医生有能力进行，术者要配合失血量：要精确估计，及时补充容量及质量，保持静脉畅通降压幅度：血压下降数值+术野出血+患者情况一般维持MAP6070mmHgMAP必须降至50mmHg时，不能超过1530min高血压、老年人区别对待病人基础血压的3040%停止降压手术重要步骤结束后，逐步停止降压血压回升原水平，彻底止血防止反跳性高血压,73,谢谢大家！,74,
