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1、老年病人的麻醉与术前准备,何 伟,WHO划分年龄标准,中年 49-59岁,较老年 60-74岁,老年7589岁,长寿老年 90岁以上,我国老年人标准60岁,国际老年人标准65岁,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,主要生理特点,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,脏器退变功能下降,1.脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高： 痛温、本体、听觉阈均增高2.神经原缩小，密度减少30%3.脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降4.神经递质、受体减少5.精神神经系统功能减退,神 经 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,6.自主神经兴奋性下
2、降7.对循环系统调节功能减弱，不易维持血流动 力学稳定，体位改变易引起血压明显下降8.保护性喉反射迟钝9.对麻醉和手术应激的适应能力下降10.对麻醉药敏感性升高，用量减少11.老年人硬膜外用药更易扩撒,神 经 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,12.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间13.术后易发生认知功能障碍。有报道超过60岁的老年人，在大手术后13天内认知功能障碍发生率为550%；3个月内为1015% ，可能与药物、疼痛、潜在的痴呆、贫血和代谢紊乱等因素有关。个别为终生性。,神 经 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,1.感知阈增高，麻醉等药用量减
3、少2.全麻恢复时间显著延长3.术后认知功能障碍发生率显著增加,1.冠心病、心肌纤维化、心肌肥厚、 CO、 射血分数均减少，心脏代偿功能随年龄增长下降2. 左房、肺血管充盈增加，致肺充血3. 心室舒张功能减退4.动脉硬化，小血管阻力增加，血压升高5.静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足6.动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退,心血管和植物神经系统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,7.窦房结功能减退 由于的窦房结细胞的减少， 心率不齐的几率增加，易发生心房纤颤8.副交感张力增加，交感兴奋时反应能力减低9.对低血容量、低血压耐受性差,心血管和植物神经系统,老 年
4、 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,1.心脏代偿功能降低2.易发生心律失常或猝死3.交感兴奋时反应能力减低,1.肋骨、肋软骨变性，胸廓弹性减少、 呼吸肌减弱、肺泡交换面积减少2.解剖、生理死腔增加，肺弹性组织减少，顺应性下降3.肺活量（VC）下降，残余气量增加4. FEV1下降,呼 吸 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,5.肺通气/灌流失调，肺血流减少， PaO2 下降， 75岁时下降至735mmHg 6.缺氧性肺血管收缩（HPV）反射增强7.对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,呼 吸 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,1.肺通气换气功能均降
5、低2.呼吸系统并发症增多,肝脏,合成蛋白质的能力下降 血浆蛋白减少 白蛋白与球蛋白的比值降低 血浆胆碱酯酶活性明显降低 药效增强或作用时间延长,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,随年龄增长，肾单位进行性萎缩肾小球滤过率和肌酐清除率均下降 肾浓缩功能降低，保留水的能力下降维持水、电解质、酸碱平衡的能力差 易致髙钾和低钾经肾脏排泄的药物消除减慢、药物 作用时间延长,肾脏,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,老年人身体成分改变,肌肉减少,脂肪增多,体内含水量减少,女性改变大于男性,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,易并发糖尿病及其并发症血浆醛固酮浓度降低，易出
6、现高血钾甲状腺功能降低，基础代谢率降低，易致低体温甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松骨质增生、关节僵直，易致气管插管和椎管穿刺困难,内分泌系统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,药理特点,药理特点,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,脂溶性药物分布容积大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平降低，肝血流减少，影响药物代谢肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长,药代学特点,药效学特点,对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,药 物 青 年 老 年芬太尼 250min
7、925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺 16min 45min,老年和青年各药的半衰期 老年人显著延长,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,麻醉前评估和准备,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,术前访视，除结合ASA分级外： 1.重视病人的一般情况：衰老程度、精神状态、营养状况 2.询问病史，重点询问心、肺代偿情况：运动量、运动有 否心慌气短，生活能否自理等 3.用简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验注：有时生理年龄较之实际年龄更为重要,术 前 访 视,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,围术
8、期心血管的高危因素评估,高危（心源性死亡5%）1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死、不稳定型或严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而心室率不能控制,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,中危（心源性死亡 5%）1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全,围术期心血管的高危因素评估,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,低危（心源性死亡 1%）1
9、、高龄2、ECG示左室肥大、右束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压,围术期心血管的高危因素评估,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,主要相关性疾病（ 1）,冠心病 发病率随年龄增长而增加，程度也随年龄的增长而加重。有报道，自40岁每增加10岁，冠心病的患病率增1倍。男50岁，女60岁后，冠状动脉硬化发展迅速，心梗的危险随年龄增长而增加，因此，年龄是冠心病发病中不易改变的危险因素。,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,心血管系统术前检查准备,老年
10、人术前除常规检查应检查心功能急诊手术 充血性心衰、心肌梗死，术前尽可能改善心功能 择期手术冠心病正规药物治疗，术前不停药高血压力求控制，舒张压110mmHg应延期手术心动过缓时 应排除病窦综合症术前应用-受体阻滞剂,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,可显著降低心肌缺血、心肌梗死的发生率。应在术前、术中和术后常规应用-受体阻滞剂，心率和收缩压应控制目标为：Hr 55 65 次/min、收缩压控制 100 mmHg，可显著减少围术期心脏的不良事件。,围术期-受体阻滞剂的应用,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,在什么情况下应将择期手术延期？,行非心脏手术，充血性心力衰竭失
11、代偿、严重心律失常、严重瓣膜疾病、急性心梗对围术期威胁最大。除非威胁生命的急症，否则取消或延期，使病情得到控制或缓解。（冠心病、高血压、心动过缓） 单纯的2级收缩期高血压患者的手术不应被延迟，最重要的是判断是否为高血压急症（血压显著升高同时伴有急性的靶器官损害）。,最低舒张压,冠状动脉硬化性心脏病（CHD）的患者其死亡率与舒张压之间存在J型相关。在舒张压为84mmHg时死亡率最低“70准则”：对于年龄超过70岁的患者，应维持舒张压70mmHg，脉压低于舒张压（即脉压 70mmHg ），心率维持在70次/分。,术前应停用哪些抗高血压药物,原来应用的降压药，抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停用抗
12、高血压药物都应持续服用至手术当日继续服用受体阻滞剂和可乐定以避免撤药综合征为降低诱导和术中发生低血压，应停用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、钙通道阻滞剂和利尿剂。术中高血压处理，通常是以受体阻滞剂作为一线药物。,二、呼吸系统 吸烟，肥胖，原有呼吸疾病等，75岁以上考虑胸部X线检查大量吸烟咳嗽或呼吸困难70岁以上有肺部疾病 宜行肺功能和动脉血气测定 有术后并发症史 肥胖胸或腹腔手术严重神经肌肉或胸壁疾病,糖尿病 老年人糖尿病发病率高，55岁发病率7%，70岁老年人发病率更高，多为2型。糖尿病病人围手术期死亡率较通常病人增高5倍，麻醉风险与重要器官的病变程度密切相关,重要器官的病理改变是糖尿病人
13、麻醉的主要危险因素。,老年主要相关性疾病 （2）,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,糖尿病病人的术前准备,积极控制血糖 术前血糖11. mmol/L禁食不应超过8小时术中监测血糖低血糖及时补充（1U：24g葡萄糖）术中血糖超过14mmol/L，胰岛素510U静注,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备, 麻醉选择应根据手术部位、体位、时间、病情权衡利弊，以保证病人安全、平稳、无或并发症少为原则。,麻醉方法及注意事项,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,全身麻醉 适于大手术，其优势为呼吸管理首选吸入麻醉,1.全麻诱导和气道处理,诱导宜慢，量少气道处理困难(牙齿松
14、动、义齿，关节障碍易致插管困难)颈椎病患者，颈部不宜过伸，防止基底动脉、颈动脉受压减轻插管时心血管反应老年人骨质疏松，使用体位垫避免受压,在 65岁病人丙泊酚诱导建议：剂量应 1 min,可减少老年人丙泊酚诱导低血压的发生率。,注：芬太尼峰作用时间为6-8 min、咪达唑仑的峰作用时间为5 min,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,2. 麻醉维持,麻醉不宜太深，充分镇痛，避免过浅术中知晓循环和呼吸的管理至关重要，对缺氧耐受性极差，应避免缺氧和二氧化碳蓄积；对容量不足或过度耐受较差，应精确补液量，必要时中心静脉压监测下进行，对容量已补足而循环仍不稳定者，可使用血管活性药物,老年人H
15、CT 30%-32%，Hb 100g/L，可不输血 心功能不全应尽可能维持Hb正常范围 老年贫血而心功能不全者，可输血同时用利尿剂 老年肌松药作用时间明显延长，故维持剂量酌减，给药间隔时间相应延长，提前停用肌松药,2. 麻醉维持,3. 苏醒期,发生呼吸、血流动力学功能紊乱等意外可能性高故老年患者入恢复室继续观察一般主张老年患者自然清醒，对药物残余作用可考虑拮抗，,连续硬膜外阻滞：老年人的硬膜外腔相对小，故一次给药量应适当减少。可分次、少量给药，对血流动力影响小；常用于下腹部和下肢手术。,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,椎管内麻醉 腰麻 适用于老年人会阴、下肢手术。尤其低浓度，对
16、循环干扰轻微，可用于老年人经尿道行前列腺电切除术、髋、膝关节置换和其他下肢手术。 2.用腰硬针穿刺，在一定程度上克服了穿刺困难 3.对穿刺困难者，侧入路常能成功,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,局麻和神经阻滞 对全身影响轻微，用药量大，应防止局麻药中毒 。 老年人部位麻醉（包括N阻滞和椎管内麻醉）应注意少用或不用麻醉性镇痛药、镇静药，严防引起呼吸抑制。,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉药浓度监测 麻醉气体监测 肌松监测有创血压、CVP体温监测,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,稳定循环 控制高血压, 防治低血压
17、, 老年人平均动脉 70 mmHg。对老年危重、大手术或长时间手术患者，应常规有创动脉测压、CVP和体温监测。,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,对老年垂危、急症大手术应常规泵注血管活性药稳定循环常规血管活性药如多巴胺、硝酸甘油、去氧肾上腺素等备用 多巴胺0.3体重/kg，2-5g/kg/min; 硝酸甘油0.03体重/kg， 0.02g/kg/min 去氧肾上腺素40g/ml,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,为维持冠状动脉的灌注， 在处理收缩压的同时，应特别注意舒张压： 1.舒张压不能收缩压（基础值）的2/3， 2.舒张压应脉压， 3.舒张压至少60 mmHg,
18、Minimum Diastolic Pressure Pauca Abstract ASA 2003,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,2. 保证有效通气, 但通气量不宜过大。 有研究显示: 通气量过大,气道压增高,可导致机械性肺损伤，炎症介质释放; 包括: 细胞因子, 白细胞, 中性粒细胞等, 导致肺损伤, 单肺通气 Vt 以 5-6ml/kg；双肺通气 8ml/kg为宜。 Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,3.控制晶体液输入, 防止液体储留或肺水肿， 大手术晶体液控
19、制在约1000-1500 ml, 其它用胶体液。4. 保持足够血容量和红细胞压积, Hct 30% , Hb 100 g/L。5.维持水电解质与酸碱平衡，对老年危重、大手术或长时间手术及时监测血气和电解质。6.注意保温防止低温（心律失常、凝血异常、药物代谢缓慢、苏醒延迟等）。,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,7.其他： 血管活性药: 对危重休克者可用小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素 (0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,支持心血管功能。 控制心律失常药 ：如-受体阻滞剂, 美托洛尔、艾司洛 尔、乙胺碘呋酮等。 保护器官药物 : G-I-K , 果糖-1,2-磷酸钠等。 抑
20、制炎症反应药 : 乌司他丁等。,术后镇痛,（一）术后镇痛方式和药物选择1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃肠道、肾功能和血小板等不良反应2、重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作为一线药。预防阿片类不良反应3、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度和医疗条件选用。注意呼吸和镇静抑制程度（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症,结语,1、实际年龄不是手术的反指征 2、死亡率均较中青年高，近年均有降低，实际年龄不是重要的危险因素 3、麻醉方式不是重要的危险因素 4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均为重要因素 5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理,N,A,H,T,K,
