血液系统疾病ppt课件.ppt

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1、哈尔滨医科大学第一临床医学院血液内科制作2004.5,主讲人周晋教授,贫血,缺铁性贫血,巨幼细胞贫血,再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征,白血病,概述,急性白血病,慢性粒细胞白血病,淋巴瘤,浆细胞病,多发性骨髓瘤,出血性疾病概述,血管性紫癜,过敏性紫癜,血小板性减少性紫癜,特发性血小板减少性紫癜,总论,概述,总论,血液系统疾病分类,红细胞疾病,贫血,红细胞增多症,粒系统疾病,粒细胞缺乏,中性粒细胞分叶功能不全Pelger-het畸形,惰性白细胞综合征,类白血病反应,炎症性组织细胞增多症,恶性组织细胞病等,各类淋巴瘤,急慢性淋巴细胞白血病,多发性骨髓瘤,单核细胞核和巨噬疾病,淋巴细胞和浆细胞疾病

2、,血液系统疾病分类,造血干细胞疾病,阵发性睡眠性血红蛋白尿,骨髓增生异常综合征,再生障碍性贫血,急性非淋巴细胞白血病,脾功能亢进,出血性疾病,血管性紫癜,血小板减少性紫癜,凝血障碍性疾病,弥漫性血管内凝血,血栓性疾病,血液病学（hematology)还包括输血学(tranfusion medicine),next,血液系统简介,血液系统的构成： 如下图所示,血液,造血器官,血浆,血细胞,骨髓,胸腺,淋巴,脾,next,造血干细胞发育：,造血干细胞发育,脾脏解剖,淋巴系统和单核巨噬细胞系统,淋巴系统,淋巴系统的组成,T、B细胞的分化,单核巨噬细胞系统,单核巨噬系统的组成,单核巨噬系统的成熟,ne

3、xt,淋巴系统组成,中枢淋巴器官,周围淋巴器官,胸腺,胚胎肝,出生后骨髓,淋巴结,扁桃体,脾及消化道、呼吸道淋巴组织,TB细胞的分化,单核巨噬系统的活化,血液系统疾病的诊断方法,体征,主要的实验室检查,其他的实验室检查,影象学检查,皮肤黏膜的淤点 淤斑,眼球突出、牙龈肿胀,胸骨压痛、骨质破坏,淋巴结肿大，肝脾肿大,血细胞记数、血红蛋白测定、血图片形态学,骨髓穿刺液,淋巴结穿刺图片印片几切片病理学检查,细胞化学染色,细胞表型单克隆抗体检测,染色体分带检查,PCR检测融合基因,凝血实验,溶血实验血红蛋白电泳,红细胞酶测定,血清蛋白测定血清铁测定,血液免疫学检查,超声显象,电子计算机体层显象CT,磁

4、共振显象MRI,正电子计算机体层显象PET,血液系统疾病的治疗,去除病因,保持正常血液成分及其功能,去初血液成分和抑制异常功能,造血干细胞移植,脱离致病因素 加强病因方面的研究,补充正常造血所需营养刺激造血 细胞因子 切脾 过继免疫 成分输血及抗生素的应用,化疗、放疗、诱导分化治疗性血液成分单采、免疫抑制、抗凝及溶栓治疗,可能根治血液系统恶性肿瘤的综合治疗方法,血液系统疾病的恶性肿瘤的,治疗带动了其他学科的发展!,贫血概述(Anemia),讲授内容,贫血分类,临床表现,贫血诊断,贫血治疗,贫血定义,go,贫血定义:,贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和(或)血

5、细胞比容(HCT)低于相同年龄、性别和地区的正常标准。,诊断标准 1.平原地区 成年男性: Hb120g/L,RBC4.51012/L,HCT0.42 成年女性： Hb110g/L，RBC4.01012/L， HCT0.37 2.以 Hb 浓度降低最为重要。 3.与血容量有关；,婴儿、儿童、孕妇（ Hb100g/L）,go,贫血分类,贫血的发展速度,急性,慢性,红细胞的形态,大细胞性,小细胞性,正细胞性,血红蛋白浓度,轻度,重度,中度,极重度,骨髓增生情况,骨髓增生不良,骨髓增生,贫血的发病机制和病因,贫血的细胞学分类,贫血的严重划分及标准,血红蛋白浓度,贫血严重程度,30g/L,3559g/

6、L,6090g/L,90g/L,极重度,重度,中度,轻度,贫血的骨髓增生程度分类,骨髓增生分类,相关疾病,增生不良性贫血,增生性贫血,再生障碍性贫血贫血,除再生障碍性贫血以外贫血,贫血发病机制和病因分类,红细胞生成减少性贫血,造血干祖细胞异常,造血调节异常,造血原料不足利用障碍,红细胞破坏过多贫血,失血性贫血,溶血性贫血,出凝血性疾病,非出凝血性疾病,红细胞生成因素的影响,造血细胞,造血细胞调节,造血原料,干细胞因子(stem cell factor,SCF)、白细胞介素(IL)l粒单集落刺激因子（G-CSF）、红细胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO)、血小板生长因子(TGF)、肿瘤坏死

7、因子(TNF)和干扰素(INF),多能造血干细胞、髓系干细胞及各期红细胞,造血细胞增殖、分化、代谢以及细胞构件如蛋白质、脂类、维生素（叶酸、维生素B12)、微量元素,再生障碍性贫血,go,Aplastic Anemia,发病与原发和继发的造血干细胞缺陷有关,骨髓造血功能衰竭症,临床表现为全细胞减少及相关的贫血、出血、感染综合症，免疫治疗有效,造血干祖细胞异常,造血干祖细胞异常,go,纯红细胞再生障碍性贫血,Pure red cell Anemia,PRCA,Autoimmune disorder characterized by an isolated anemia and the absen

8、ce of red cell precursors in the bone marrow. Associated with :ThymomasLarge Granular Lymphocyte Leukemia Parvovirus B19HIVCongenital - Diamond-Blackfan syndromeDrug-induced: isoniazid, azathioprine, phenytoin, valproic acid, bactrim, procainamide, carbamazepine, chloroquine, chlorpropamide, gold, p

9、enicillamine, dapsone-pyrimethamine, AZT,造血干祖细胞异常,先天性红细胞生成异常性贫血,Congenital dyserythropoietic anemia, CDA,难治性贫血,常染色体显性遗传,常染色体隐性遗传,I,I I,IV,I I I,go,造血干祖细胞异常,go,造血系统恶性克隆性疾病,骨髓增生异常综合症,各类造血系统恶性肿瘤,造血调节异常,go,骨髓基质细胞受损,淋巴细胞功能亢进,造血调节因子水平异常,造血细胞凋亡亢进,骨髓坏死,骨髓纤维化,骨髓硬化症,大理石病,T细胞功能亢进AA,B细胞功能亢进免疫相关性全血细胞减少症,肾功不全、肝病、

10、垂体或甲状腺功能不全,慢性贫血,PNH,AA,go,造血原料不足利用障碍,叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍,缺铁或铁利用障碍,临床表现,go,贫血概述,go,贫血概述,脑组织缺氧头疼、记忆力减退末梢神经炎,气促、呼吸困难，肺感染，含铁血黄素,心悸，贫血性心脏病，血色病,消化功能减低，MA引起舌炎舍萎缩镜面舍,TTP,HUS,急性失血性贫血导致的肾功能不全CTX导致的出血性膀胱炎,希恩氏综合症,减弱男性特征女性月经过多药物引起的性特征的改变,贫血药物引起的免疫系统的改变,贫血概述,go,贫血概述,go,补充造血原料,贫血概述,The end!,continue,continue,缺铁性贫血,Ir

11、on deficient anemia,缺铁性贫血,讲授内容,概念,流行病学,铁代谢,病因发病机制,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,continue,缺铁性贫血,continue,体内贮存铁耗尽iron depletion ID,红细胞内铁缺乏iron deficient erythropoiesis(IDE),缺铁性贫血iron deficient anemia(IDA),铁的需求和供给失衡,小细胞低色素,概念,continue,缺铁性贫血,缺铁性贫血,转运障碍,铁摄入不足,供不应求,吸收不良,丢失过多,利用障碍,continue,缺铁性贫血,流行病学,IDA,最常见的贫血,婴幼

12、儿妊娠育龄妇女青少年,与生理病理等因素有关,continue,缺铁性贫血,铁代谢,组织缺铁肌红蛋白和酶300mg,转运铁蛋白运铁蛋白,红细胞血红蛋白铁,单核吞噬细胞内分布铁铁蛋白和含铁血黄素,吸收铁(1mg/d),丢失铁男（1mg/d)女（1.5mg-2.0mg/d),缺铁性贫血,continue,病因发病机制,需铁量增加而铁摄入不足,铁丢失过多,缺铁性贫血,continue,病因发病机制,发病机制,缺铁性贫血,continue,临床表现,反甲,continue,缺铁性贫血,continue,实验室检查,血象,骨髓象,铁代谢,红细胞内卟啉代谢,FEP0.9mol/l,zpp0.96mol/l,

13、 FEPHb4.5g/gHb,缺铁性贫血,continue,血象,小细胞低色素,Microcytic (MCV80)HypochromicReticulocyte count is lowMCH27pgMCHC32白细胞和血小板计数可正常,可见细胞体积小，中心淡染区扩大,缺铁性贫血,continue,骨髓象,增生活跃或明显活跃；粒系统和巨核系统正常以红系为主，幼红细胞增多，红系一中晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质密、胞浆少，边缘不整齐，有红蛋白形成不良表现，即所谓的核老幼浆现象。,铁代谢,continue,缺铁性贫血,Serum iron is LOW，64.4mol/lTransferri

14、n saturation is LOW, 15%TIBC is HIGH铁粒幼细胞15%骨髓内外铁染色缺乏,正常时,铁缺乏时,诊断,缺铁性贫血,continue,血清铁蛋白12g/l, 血红蛋白及血清铁等指标正常,骨髓铁染色先是骨髓小粒 消失，铁幼粒细胞15%,ID的+ ,转铁蛋白饱和度15%,小细胞低色素性贫血：男性Hb120g/L,女性110g/L孕妇100g/LMCV 80flMCH 27pgMCHC 32%,FEP ,4.5g/gHb,Hb正常,IDE的+ + ,缺铁性贫血,continue,鉴别诊断,缺铁性贫血,缺铁性贫血,continue,治疗,硫酸亚铁，右旋糖苷铁,铁剂治疗应再H

15、b恢复正常4-6个月，待铁蛋白正常后停药,缺铁性贫血,continue,Thanks a lot！,过敏性紫癜allergic purpura,哈尔滨医科大学 第一附属医院 血液内科,概 述,一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。,过敏性紫癜allergic purpura,病 因（ etiology ）,感染：细菌、病毒、寄生虫。食物：异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等药物：抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等物理因素：花粉、尘埃、菌苗或疫苗 种虫 咬、受凉及寒冷刺激

16、等。,过敏性紫癜allergic purpura,发病机制mechanism,型变态反应 蛋白质及大分子致敏原人体IgG抗体抗原抗体复合物血管内膜激活补体炎性介质释放血管炎性反应,过敏性紫癜allergic purpura,型变态反应： 小分子作为半抗原与体内蛋白质结合成全抗原 刺激机体产生抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞半抗原再入体内与肥大细胞上的抗体产生免疫反应肥大细胞释放炎性介质引起血管炎性反应。,过敏性紫癜allergic purpura,临床表现clinical presentation,1.单纯型（紫癜型）2.腹型（Henoch型）3.关节型（Schonlein型）4.肾型：5.混

17、合型6.其他,过敏性紫癜allergic purpura,主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少受累及，紫癜常成批反复发生，对称分布，可融合成片，可伴有充血表现。,单纯型（紫癜型）,实验室检查laboratory findings,毛细血管脆性试验尿常规检查血小板计数、功能及凝血检查肾功能毛细血管镜,过敏性紫癜allergic purpura,诊断与鉴别诊断diagnosis and differential diagnosis,一、诊断要点1.感染史：1-3周前2.典型皮肤紫癜，可伴其他症状3.PLT、凝血正常4.除外其他紫癜,二、鉴别诊断1.血小板减少性紫癜2.风湿性关

18、节炎3.肾小球肾炎、SLE4.外科急腹症,过敏性紫癜allergic purpura,防 治prevention and treatment,一、消除致病因素二、一般治疗 1.抗组胺药 2.改善血管通透性药物三、糖皮质激素四、对症治疗五、其他治疗：1.免疫抑制剂 2.抗凝疗法 3.中医中药,过敏性紫癜allergic purpura,血小板减少性紫癜thrombocytopenic purpura,哈尔滨医科大学第一附属医院血液内科,定义 是一组因外周血中血小板减少而导致皮肤、粘膜、内脏出血的疾病。,主要原因 1、血小板生成障碍 2、破坏或消耗过多 3、分布异常,特发性血小板减少性紫癜idio

19、pathic thrombocytopenic purpura,是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。,实验室检查laboratory examination,血小板骨髓象 血小板相关抗体及血小板相关补体血小板生存时间其他,血小板 1、血小板计数： 急性型 慢性型 2、血小板体积 3、出血时间延长、血块收缩不良 4、血小板功能,Normal blood smear Lots of platelets,骨髓象 1、 巨核细胞数量 2、巨核细胞发育成熟障碍 3、产

20、板巨核细胞显著减少 4、红系及粒、单核系正常,Mature megakaryocyte with multiple nuclei and a cytoplasm full of granulation. ITPmarrow - 100X,Mature megakaryocyte with multiple overlapping nuclei and a fully granulated cytoplasm. ITP marrow - 100X,诊断 (diagnosis),诊断要点 1、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏 2、多次检验血小板计数减少 3、脾不大或轻度肿大 4、骨髓巨核细胞增多或正常，

21、有成熟障碍 5、具备下列五项中任意一项 a 泼尼松治疗有效 b 脾切除治疗有效 c PAIg阳性 d PAC3 阳性 e 血小板生存时间缩短,1、过敏性紫癜2、继发性血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血、脾功能亢进、 MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少。,鉴别诊断（differential diagnosis）,治 疗treatment,一、一般治疗 休息 止血二、 糖皮质激素 首选 1、作用机制 2、剂量和用法 常用泼尼松3060mg，分次或顿服三、脾切除 1、适应证 2、禁忌证四、免疫抑制剂治疗 主要药物有长春新碱、环磷酰胺、 硫唑嘌呤、环孢素A 五、其他 达那唑、安泰素、中医药六

22、、急症的处理,急症的处理 适用症 血小板低于20109/L者；出血严重、广泛者； 疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术者,（一）血小板输注： 成人1020单位/次给予（二）静脉注射丙种球蛋白：0.4g/kg,45 日为一个疗程（三）血浆置换 ： 35 日内连续三次以上，每次置换3000ml血浆。（四）大剂量甲泼尼龙：1g/d,静脉注射，35次为一个疗程。,再生障碍性贫血,【概念】是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。【病因】 （一）化学因素 （二）物理因素 （三）生物因素,发病

23、机理,1.造血干细胞内在的缺陷：CD34+细胞及长期培养起始的细胞（LTCIC）明显减少或缺如2.异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞：T细胞及其分泌的某些造血负调控因子与造血干细胞损伤有密切关系。3.造血微环境支持功能缺陷4.遗传倾向,临床表现,贫血、出血、感染根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为: 1.重型再生障碍性贫血 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。 2.慢性再生障碍性贫血 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。,实验室检查,一、血象：全血细胞减少，网织红细胞减少二、骨髓象： 1、多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低 2、粒系及红系细胞减少 3、淋巴细胞

24、、浆细胞、组织嗜碱胞相对增多 4、巨核细胞很难找到或缺如,再障骨髓象,1.网状细胞2. 浆细胞3. 淋巴细胞,诊断,1、严重贫血、伴有出血、感染、发热2、全血细胞减少、网织红细胞减少3、脾不大4、骨髓增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多5、一般抗贫血治疗无效6、能除外其他全血细胞减少的疾病重型再障的血象标准是： 网织红细胞0.01，绝对值15109/L； 中性粒细胞绝对值0.5109/L； 血小板20109/L。,鉴别诊断,1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 2、骨髓增生异常综合征（MDS） 3、恶性组织细胞病（MH）【预后】慢再80%可缓解，重再1/31/2 数月至一年内死亡,治疗,1.支持及

25、对症治疗2.雄激素:主要治疗慢再障，常用康力龙（司坦唑）3.免疫抑制剂:包括抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是治疗重再的主要药物。也可和环孢素合用。大剂量甲泼尼龙、大剂量静脉丙种球蛋白亦可应 。环孢素也可治疗慢再障。4.造血细胞因子:粒系集落刺激因子（G-CSF） 粒单系集落刺激因子（GM-CSF） 红细胞生成素（EPO）5.骨髓移植:主要用于重型再障。未输血、无感染、年龄小于40岁、有合适的供髓者。,白 血 病,概述,是一类造血干细胞的克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他器官和

26、组织，而正常造血受抑,发病情况,发病率(我国) ：2.76/10万恶性肿瘤死亡率：男为第6位,女为第8位,儿童和35岁以下成人中为第1位。急性慢性(5.5:1) ANLLALLCMLCLL,分类,1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程 急性白血病(AL) 慢性白血病(CL) 2.根据主要受累的细胞系列划分急性白血病(AL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL) 急性淋巴细胞白血病(ALL)慢性白血病(CL) 慢性粒细胞白血病(CML) 慢性淋巴细胞白血病(CLL) 多毛细胞白血病(HCL) 幼淋巴细胞白血病,病因和发病机制,一、病毒 : HTLV-IATL二、电离辐射三、化学因素 :苯、乙双吗啉、氯

27、霉素、 保泰松等四、遗传因素五、其他血液病,概述 是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种组织器官，正常造血受抑。主要表现为肝、脾、淋巴结肿大、贫血、出血和感染 MIC分类 形态学+免疫学+细胞遗传学,急性白血病,M1(粒细胞未分化型）,BM原始细胞I型及II型占非红系细胞(NEC)的90%及以上。,M2(粒细胞部分分化型),BM原始细胞I型及II型占NEC的3079%，各 阶段单核细胞10%。,M3a (早幼粒细胞粗颗粒型),BM中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，在NEC中30%。又分三种亚型：粗颗粒型(M3a),M3b (早幼粒细胞细颗粒型),细

28、颗粒型(M3b),M3 (早幼粒细胞型变异型),变异型(M3v)BM形态近似 M3a或M3b，但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶或肾形，胞浆中嗜天青颗粒少，甚至缺如，而部分细胞仍呈典型的异常早幼粒细胞形态。,M4(粒-单细胞型),BM中NEC的原始细胞30%原粒及以下各阶段粒细胞占3079%各阶段单核细胞20%和/或外周血原粒细胞35109/L。,M4E0 (粒-单细胞变异型),嗜酸粒细胞NEC的5%，且胞浆中同时出现嗜硷性颗粒，和/或不伴嗜酸性粒细胞。染色体畸形(ivt 16)。,M5(单核细胞型),M5a(原始单核细胞型):BM中原始细胞80%M5b: BM中原始细胞80%。,M6（急性红

29、白血病）,骨髓中幼红细胞50%，非红系细胞中原始细胞（I型+II型）30%骨髓原红细胞胞体巨大，易见多个核和核分裂相,M7（急性巨核细胞白血病）,原始巨核细胞30%原始细胞增多，核呈圆形、深蓝，胞浆呈伪足状,L1,胞体小，较一致；胞浆少；核形规则、核仁小而不清楚，少见或不见。,L2,胞体大，不均一；胞浆常较多；核形不规则，常呈凹陷、折叠，核形规则，核仁清楚，一个或多个,L3,胞体大，均一；胞浆多，深兰色，有较多空泡，呈蜂窝状；核形规则，核仁清楚，一个或多个。,临床表现,一、贫血:常为首发表现,呈进行性加重.二、发热:低热：常为白血病本身引起发热，38.5高热：提示有继发感染, 体温常38.5三

30、 、出血: 原因:主要因血小板 减少,其次为凝血机制障 碍,如合并DIC 部位:皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为主。可有眼底出血，颅内出血为常见死亡原因。,四 、器官和组织浸润的表现1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度， 巨脾罕见。2.骨骼和关节：胸骨下端局限性压痛， 关节疼痛。3.眼部：粒细胞肉瘤或称绿色瘤。4.口腔和皮肤：M5和M4型可出现齿龈浸润， 皮肤粒细胞肉瘤。,5.中枢神经系统白血病(CNS-L): 头痛、头晕，呕吐、 颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋.6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但

31、不一定有临床表现。,实验室检查,一、血象 1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%90%。2.正细胞贫血。3.不同程度的血小板减少。,二、骨髓象1.增生I或II级，粒红比值M1-M42.某一系列的白血病细胞极度增生30%（占NEC）3.白血病裂孔现象 4.正常幼红细胞和巨核细胞减少5.白血病细胞形态异常，Auer小体见于急粒、急单、急粒单，但不见于急淋。,三、细胞化学染色：协助鉴别各类急性白血病,急性单核细胞白血病，非特异性染色,四、免疫学检查,根据白血病细胞免 疫学标志区分急淋与急非淋， T细胞急淋与B细胞急淋。(一) ALL各亚型细胞表面主要阳性标

32、志裸型(Null-ALL): HLA-DR，其他CD大多数阴性。 普通型(C-ALL): CD10、CD19。 前B细胞型(Pre-B-ALL): CD19、CD20、CD22、 CyuB细胞型(B-ALL): CD19、CD20、CD22、SmIg 前T细胞型(Pre-ALL): CD7、CD5、CD2。 T细胞型(T-ALL): CD7、CD5、CD2、CD3、 CD4、CD8。,(二) AML各亚型细胞表面主要阳性标志M1: CD33、CD13、CD15。 M2 : 同M1。 M3 : CD33、CD13、CD15， 但HLA-DR及CD34应阴性。 M4: CD33、CD13、CD15

33、、CD14。 M5: 同M4。 M6: CD33、CD13。CD71(转铁蛋白受体)、血 型糖蛋白A、红细胞膜收缩蛋白 M7: CD41、CD42、CD61、VWF。,Diagnostic Techniques(Immunophenotyping),MICROSCOPY(immunochemistry),FLOW CYTOMETRY,Antibodies,Cell,CD45(RED,CD10 (GREEN),Flow cytometry,五、 染色体和基因改变,克隆性细胞遗传学异常发生率高，但除少数类型外，变异范围甚大，仅下列几种异常和分型有一定关系。1. t(8；21) : 1015%的AM

34、L，主要为M2。 2. t(15；17): AML-M3, PML/RARa3. inv/del(16)(q22 ) : 5%的AML，主要见于M4E0。4. t(9：22): 25%的成人ALL，基本上无免疫表型特异性。5. N-ras癌基因点突变，p53、Rb抑癌基因失活.,Diagnostic Techniques(Cytogenetics),t(15;17)*PML-Retinoic acid M3 (100%)receptor inv(16)* or CBFB-MYH11 M4E (100%),t(15;17)*PML-Retinoic acid M3 (100%) receptor

35、 inv(16)* or CBFB-MYH11 M4E (100%)t(16;16)*t(8;21)* AML1-ETOM2 +8AML (10%)AMLt(9;22) BCR-ABLpost CMLdel 5 or 7Unknownsecondary AML ComplexAML (15%)secondary AML,COMMON CYTOGENETIC ABNORMALITIES IN AML,APL with t(15;17) PML-RAR,ImmunophenotypeCD33+ CD13+HLA-DR and CD34 negativeCo-expression of CD2 an

36、d CD9Geneticst(15;17)(q22;q12)Variants: t(11;17)(q23;q12) PLZF/RARa; t(5;17)(q32;q12) NPM/RARa; t(11;17)(q13;q12) NuMA/RARa,Acute promyelocytic leukaemia,Acute myeloid leukaemia with t(8;21)(q22;q22); AML1/ETO,Detection of fusion genes by FISH,Acute myeloid leukaemia with t(8;21)(q22;q22); AML1/ETO,

37、t(1;19) E2A-PBX1 Pre-Bt (4;11) AF4-MLL CD10 neg. B cellt(8;14) MYC-Ig genes B-cell, L3 (100%)t(9;22)BCR-ABLmixed lineaget(12;21)*TEL-AML1pre-B +4, +10*Unknownpre-pre-B, hyperdipt(1;14)TAL1-T cell receptor T-cell *,COMMON CYTOGENETIC ABNORMALITIES IN ALL,Detection of fusion genes by FISH,PrognosisGoo

38、d response to chemotherapy and high complete response rateLong term disease free survivalAdverse factorsadditional chromosomal changes e.g. 9q-CD56 +ve,Acute myeloid leukaemia with t(8;21)(q22;q22); AML1/ETO,Acute myeloid leukaemia with inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q22); CBFb/MYH11,Granuolocytic

39、and monocytic featuresAML-M4 (acute myelomonocytic leukaemia) morphologyAbnormal eosinophils with coarse basophilic granules,Acute myeloid leukaemia with inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q22); CBFb/MYH11,Acute myeloid leukaemia with inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q22); CBFb/MYH11,CytochemistryAbnorm

40、al eosinophils are CAE +veImmunophenotypeGranulocytic and monocytic markersCo-expression of CD2 in blast populationPrognosisFavourable,Acute myeloid leukaemia with inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q22); CBFb/MYH11,六、粒-单系祖细胞（CFU-GM）半固体培养： 集落，集簇七、血液生化改变,诊断,临床表现 血象 骨髓象,中枢神经系统白血病(CNS-L)的诊断,1.颅压增高的症状和体征、颅

41、神经麻痹、偏瘫、截瘫、神智和/或精神异常、抽搐等。2. 腰椎穿刺: 颅压.CSF中WBC0.01109/L、蛋白定性(潘氏试验)阳性、定量450mg/L,或糖降低(同时测定血糖值的一半)。3.CSF找到白血病细胞(如当时周围血中有白血病细胞，而腰穿有明显损伤者，应复查后确定，以排除腰穿操作带来的假像)。4.以ALL尤为突出,鉴别诊断,一、骨髓增生异常综合综合征 二、某些感染引起的白细胞异常 三、巨幼细胞贫血 四、再生障碍性贫血和特发性血小板 减少性紫癜 五、急性粒细胞缺乏症恢复期,治疗,成人急非淋白血病和急淋白血病完全缓解率分别达60% 85%和72%77%；5年无病生存率分别达30%40%和

42、50%。 一、一般治疗 （一）防治感染 （二）纠正贫血 （三）控制出血 （四）防治高尿酸血症肾病 （五）维持营养,二、化学治疗,目的：达到完全缓解延长生存期。完全缓解标准: 1.白血病的症状和体征消失 2.血象: Hb100g/L（男）或90g/L（女及儿童）， 中性粒细胞绝对值1.5109/L, 血小板100109/L, 外周血白细胞分类中无白血病细胞. 3.骨髓象:原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核 或原淋巴+幼淋巴细胞) 5%, 红细胞及巨核细胞系列正常.,（一）、诱导缓解治疗(标准方案),AML: DA 1.柔红霉素(DNR) 2.阿糖胞苷(Ara-C): 100150mg/m2/d

43、.iv.dl7ALL: VDLP 1.长春新硷(VCR): 1.5mg/m2/d,iv.dl,8,15,22 2.柔红霉素(DNR): 4050mg/m2/d,iv.dl,2,3 3.左旋门冬酰胺酶(L-ASP): 6000U/m2/d,iv.dl625 4.强的松(Pred): 4060mg/m2/d,po.dl14,d15始逐渐减量 至d28停用APL: ATRA或亚砷酸,（二）、巩固强化治疗,骨髓达CR标准后2周开始，进行3个循环、9个疗程的序贯治疗，每疗程间隔23周,每疗程后行次1骨髓检查。 M3:也同样进行，但治疗间歇仍用ATRA。 AML:DA HA 中剂量Ara-C(MD-Ara

44、C)：即Ara-C 1.0g/m2/次 ALL:(1)VDLP或VDCP。 iv.Q12h,68次。 (2)EA: VP16 100 mg/m2/d,iv.dl7， Ara-C 100150mg/m2/d,iv.dl7。 (3)大剂量氨甲呤(HD-MTX),三、中枢神经系统白血病的治疗,1.预防: CR后鞘内注射(i.t) MTX10mg/次， 2 次/周，共3周。2.CNS-L 确诊后治疗： MTX 10-15mg/次，2次/周，i.t. 至脑脊液正常,再 MTX 5-10mg/次, i.t. 1次/6-8周，化疗结束时停3.也可用Ara-c 30-50mg/m2 i.t.4.颅部放疗：24

45、00-3000cGy 脊髓放疗：1200-1800cGy5.不良反应 (1)i.t. : 急性化学性蛛网膜炎. 预防:地塞米松 (2) 放疗：骨髓抑制,四、睾丸白血病治疗：采用放疗五、骨髓移植 有条件者，无论是AML，还是ALL，在CR后36月争取行自体外周血干/祖细胞移植(APBS/PCT)，或异体骨髓移植(Allo-BMT)。,慢性粒细胞白血病,概念,是一种造血干细胞恶性疾病，病程较缓慢，脾大突出。周围血粒细胞显著增多并有不成熟性。在受累细胞中可找到Ph染色体或（和）bcr/abl基因重排。大多数患者因急变而死亡。,临床表现,慢性期 1、起病缓慢，乏力、低热、多汗或盗 汗、体重减轻等代谢亢

46、进表现。 2、上腹坠胀或疼痛。 3、胸骨压痛、脾大，肝也可肿大。 4、白细胞淤滞：呼吸窘迫、脑出血、 阴茎异常勃起。 5、病程约1-4年。,实验室检查,一、血象 WBC20109/L，分类以中性中、晚幼和杆 状粒细胞为主，原始细胞(原+早) 10%，嗜酸和嗜碱粒细胞增多， 早期血小板正常或偏高，晚期减少，可有贫血。二、骨髓三、细胞遗传学及分子生物学改变 ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。 四、血液生化 血清及尿中尿酸，血清VitB12浓度及结合力,二、骨髓 增生明显至极度活跃，以粒系增生为主粒:红 =1050:1其中主要为中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞10%。嗜酸、嗜碱粒细胞

47、增多。红系细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低,h染色体,t(9;22)(q34;q11)： bcr/abl融合基: 9号染色体长臂原癌基因c-abl 易位至22号染色体长臂断裂点 集中区bcr 蛋白p210: 增强酪氨酸激酶活性， 刺激粒细胞转化、增殖。,Translocation of t(9;22) in CML,Signaling Pathways,诊断 (慢性期),临床表现： 脾大： 高代谢：低热、乏力、多汗、体重减轻、(2) 血象：WBC 中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。(3) 骨髓象：增生-级， 粒系增生(原始细胞10%)。(4) ph染色体阳性

48、和/或bcr/abl融合基因阳性。(5) CFU-GM培养：集落及集簇增加。,鉴别诊断,1、Ph（+）急性白血病；2、其他原因引起的脾肿大： 血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、 肝硬化、脾功能亢进等；3、类白血病反应：4、骨髓纤维化,3、类白血病反应： 常并发于严重感染、恶性肿瘤 WBC可达50109/L 原发病控制后消失 脾大不如慢粒显著 粒细胞常有中毒颗粒和空泡 嗜酸嗜碱粒细胞不增多 NAP强阳性 Ph染色体（）,病程演变 加速期,具有下列二项或以上，排除其他原因可考虑为本期：(1) 不明原因的发热、贫血、出血倾向，和/或骨疼。(2) 脾脏进行性肿大。(3) 非药物所致血小板进行性增高或下降。(

49、4) 原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中10%，但20%。(6) 骨髓中有显著的胶原纤维增生。(7) 出现ph以外的其他染色体异常。(8) 对常用的治疗药物无反应。(9) CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。注：2+3需除外脾亢，2+6需除外继发性MF,急变期,具有下列一项者可诊断为本期：骨髓中原单+幼单或原淋+幼淋30%， 或原粒+早幼粒在骨髓中50%。(2) 外周血中原始粒+早幼粒细胞30%。(3) 有髓外原始细胞浸润。此期临床症状，体征比加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。,治疗,1.化疗: 羟基脲(Hu) 1-3g/d p.o , 马利兰2.干扰素： 适应于慢性期患者，

50、INF-a 3-9mU，qd或 qod，皮下，疗程6个月，可与化疗合用 或在控制白细胞数后单用。 3.骨髓移植： 异基因骨髓移植：适用于45岁以下，慢 性期患者尽量争取在疗程第一年内进行。 4.白细胞去除术 ：WBC200109/L，,疗效标准,完全缓解：1) 血白细胞计数10109/L，分类正常，无幼稚粒细胞(原、早、中、晚幼粒细胞)。2) 血小板计数正常或不超过450109/L。3) 临床症状、体征消失(如脾大消失)。4) 骨髓正常 。,淋巴瘤概述,与淋巴组织的免疫应答反应中增值分化产生的各种免疫细胞有关，是免疫系统的恶性肿瘤。通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，淋巴结、扁桃体