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1、,痴呆的早期识别与干预认知症状的早期识别与干预行为症状的早期识别与干预,65岁以上老年人AD总患病率约5.9%，推算我国现有AD患病人数达350多万。国际共识研究提示，中国及西太区发展中国家60岁及以上人群中痴呆患病率为4.0% 每7秒钟出现1个新的痴呆病例我国痴呆的患病率占全世界痴呆的1/4中国老年期痴呆防治指南（2007）：痴呆防治工作应做到规范化的早期诊断和早期治疗。,(Zhang Z, et al., 2005; Ferri CP, et al., 2005),46%痴呆患者不在神经和精神科就诊神经的心理检查的应用率15%诊断符合率26.9%痴呆就诊比例14.4%（轻）、25.6%（中
2、）和33.6%（重）痴呆漏诊率为 73.1%服药治疗者仅21.3%，服胆碱酯酶抑制剂治疗者仅2% 。,（张振馨，等. 2005）,0,5,10,15,20,25,30,MMSE,Years,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,Modified from Feldman HH 65:S10-17,轻度主观记忆症状客观记忆 ADLs正常其它认知功能正常,0,5,10,15,20,25,30,MMSE,Years,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,Modified from Feldman HH 65:S10-17,轻度认知功能障碍,阿尔茨海默病,如何早期识别MCI是早期干预的基础？,MC
3、I的早期干预及诊断行为症状的早期干预及诊断,MCI的早期干预及诊断行为症状的早期干预及诊断,MCI的概念与分型MCI的神经心理学特点MCI的神经影像学特点MCI的干预研究进展,介于正常老龄化与痴呆之间的一种状态有记忆和（或）其他认知功能的轻度损害(低于同龄健康人1.5 倍标准差)社会职业和日常生活能力基本未受影响: 这是与痴呆的最主要区别点在老年人群中患病率: 6-18%；由于Petersen等人研究中48%的病人在诊断为MCI后4年中发展为AD (Petersen, 2007)但并非所有MCI患者进展为AD或其他痴呆治疗可能延长MCI状态，延缓转变为痴呆,MCI,认知损害主诉证实异常没有/极
4、轻微ADL损害没有痴呆,遗忘型MCI,单个非记忆认知领域MCI,多认知领域MCI,AD,FTD,AD、DLB、PDD、VaD,Petersen R, et al. NEJM 2005; 352(9):23,MCI of AD type,目前通常采用的诊断标准：（1）排除痴呆和其他可引起脑功能障碍的内科或精神心理状态；（2）有记忆下降主诉；（3）量表评价：总体衰退量表（GDS）=2或3；临床痴呆量表（CDR）=0.5， 记忆测查分值在年龄和教育匹配对照组1.5SD以下，且MMSE至少24分或Mattis痴呆评价表（DRS）至少123分,曾有研究提示，在AD早期即有执行功能异常。MCI患者的空间结
5、构和连线测验成绩较差，表明MCI患者很难完成与执行功能有关的空间结构测验和连线测验，因此，通过对MCI认知功能的研究，可推测听觉词汇学习、词汇流畅性、分类、视觉推理、连线和空间结构测验可能对AD的早期诊断比较敏感，或者说此类测验反映的认知功能改变具有早期诊断价值。,Petersen RC et al. Arch Neurol. 1999;56:303-308.,MRI和CT有助于早期诊断和判断预后MCI患者的海马和内嗅皮层萎缩, 且萎缩越严重, AD转化率越高PET和SPECT- MCI患者双侧颞顶叶, 后扣带回, 海马-杏仁核复合体和前丘脑葡萄糖代谢降低, 血流灌注低下,建立筛查与随访体系早
6、期识别痴呆症状,不治疗,早治疗,时间,认知功能,能预防aMCI向AD转化吗?,Pertersen 等, 2005,能预防aMCI向AD转化吗?,N=769, 55%为 ApoE4 携带者, Petersen, 2005,ADAS-cog评分相对于基线的变化,P=0.006,P=0.008,ITT意向治疗,FE（全部可评估人群）,N=130,N=132,N=83,N=100,-0.5,0,1.0,-1.5,-2.0,-2.5,-3.0,-3.5,-4.0,Salloway et al. NEUROLOGY 2004;63:651657,24周随机、对照、双盲研究,Li, Yu, et al. H
7、ong Kong/Springfield AD conference, 2008,Seltzer B，et al. Arch Neurol. 2004;61(12):1852-1856.,认知症状的早期特点以记忆损害为主认知症状的早期干预ChEI能在一定程度上有效延缓MCI向AD的进展,MCI的早期干预及诊断行为症状的早期干预及诊断,早期AD的精神行为症状特点AD精神行为症状的干预,Wang H, et al. Hong Kong/Springfield AD conference, 2008,患病率(% 患者),存在广泛性的抑郁心境和快感缺失处于自我贬低状态并表达出想死的念头在痴呆发病之前有
8、抑郁症的家族史或个人史,对日常活动和个人照料缺乏兴趣社交活动减少面部表情贫乏语调变化减少情感反应减弱缺乏动机,痴呆的早期和重要特征MCI 被试者92%有情感淡漠表现的MCI被试者在一年内发展为AD 1早期 AD早期 AD的情感淡漠与快速的认知衰退相关 2,1 Robert et al 2006; 2 Starkstein et al 2006,其它精神/行为症状在晚期AD患者中更成问题 1随着痴呆疾病进展，患者越来越不意识到自己的记忆损害和行为症状 2 行为障碍是造成照料者负担的重要原因 2,1Lopez et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2003
9、;15:346-53;2Rymer et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2002;16:248-53;,抗抑郁剂: 情感淡漠; 焦虑; 激越 抗惊厥剂: 攻击行为和激越苯二氮卓类药物: 焦虑和失眠抗精神病药物: 精神病; 攻击行为; 激越胆碱酯酶抑制剂,Caltagirone et al. Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-2.,就总体BPSD而言，非典型抗精神病药物产生些微的改善作用 (26% c.f. 19% 安慰剂)阿立哌唑 15mg/日，10 周奥氮平 2.5mg 10mg/日， 10 周奎硫平 50 100mg/日，26
10、周利培酮 0.5 2mg/日，13 周 每种药物只能改善一种或几种BPSD,典型与非典型抗精神病药物共有脑血管不良事件发生危险增高加重认知功能的下降死亡率增高,“适应症外使用非典型抗精神病药物治疗老年痴呆患者行为障碍的临床研究显示， 与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神病药物治疗相关的死亡率高1.6-1.7倍 。”死亡原因不同 大多数与心脏 (心衰, 猝死) 或感染 (肺炎)相关,http:/www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html (Accessed March 2006),试图采用非典型抗精神病药物单一治疗,低剂量起始,但加量缓
11、慢,滴定剂量直至出现治疗效果,如果有效,如果无效,逐渐减小或增大剂量再次评估考虑换药,继续治疗数周或数月再次评估,抗抑郁剂: 情感淡漠; 焦虑; 激越 抗惊厥剂: 攻击行为和激越苯二氮卓类药物: 焦虑和失眠抗精神病药物: 精神病; 攻击行为; 激越胆碱酯酶抑制剂,Caltagirone et al. Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-2.,已有研究报道, 胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)对AD患者的行为问题具有改善作用:轻中度 AD1-3中重度 AD4,5与大多数精神药物不同6, ChEIs 似乎能治疗多种行为症状 (如, 情感的和精神病性的)1-5ChEIs 通常耐受
12、性好7,1Holmes C et al. Neurology. 2004;63:214-9; 2Cummings et al. Am J Psychiatry. 2004;161:532-8;3Finkel et al. Int J Geriatr Psychiatr. 2004;19:9-18; 4Feldman H et al. Neurology. 2001;57:613-21; 5Gauthier S et al. Int J Psychogeriatr. 2002;14:389-404; 6Lee et al. BMJ. 2004;329:75; 7Pratt et al. Int
13、J Clin Prac. 2002;56:710-7.,*,*,*,*,0,6,12,18,24,0,5,10,15,20,25,30,NPI 平均分,研究周数,*P .05; 与12周随机化时评分相比*P .0001; 与基线相比,Holmes C et al. Neurology. 2004;63:214-9.,安理申 (5-10 mg/日),安慰剂,症状恶化,开放性,双盲,症状改善,持续治疗, 不能间断,撤药对精神行为症状的影响,“ChEI是目前AD最主要的治疗药物。这类药抑制胆碱酯酶活性，减少乙酰胆碱降解。但由于各种药物对胆碱酯酶的抑制机制不同，对丁酰胆碱酯酶的亲和程度不同，因而各有不同的特性。”“已有研究报道，ChEI对AD患者的行为问题具有一定改善作用。而且，与大多数精神药物不同，ChEI似乎能治疗多种行为症状，如情感淡漠、情绪症状或精神病性症状。此外，在老年患者中使用的耐受性相对较好。,中国精神障碍防治指南对AD治疗的阐述,老年期痴呆防治指南 2007年1月 第1版,
