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1、妊娠晚期胎膜早破的感染B组链球菌,浙江省立同德医院 产科 陈文增2016年4月9日,概述,B组溶链菌原是牛乳腺炎的常见致病菌，故生化分类法称之为无乳链球菌（Streptococcus agalactiae）。1973年后发现它是围生期婴儿和产妇感染的常见病原菌。,（一）传染源,是带菌者和病人，30%的正常人直肠中可检出该菌。美国妊娠妇女生殖道带菌率为2%29%，在我国为8%。正常健康孕妇生殖道B组链球菌主要为型及a型。,（二）传播途径,主要传播途径是带菌孕妇通过产道垂直传播而感染胎儿或婴儿，经呼吸道，或与带菌母亲、医护人员接触也可能感染婴幼儿。B组链球菌是婴儿感染性疾病的主要病原菌。其次是产妇
2、。,（三）易感人群,早产儿低体重出生儿婴儿产妇,发病机制,妊娠期B组溶链菌可引起上行性感染，导致胎膜的磷脂酶A2释放增加，使前列腺素E2、前列腺素F2合成增多，刺激分娩导致早产。新生儿通过产道时因吸入羊水，或细菌通过微损皮肤黏膜而遭感染，胎膜早破增加了婴儿感染率。破膜时间18小时者婴儿发病率明显增加。,B组溶链菌的毒力与其血清型相关，感染后发病与否决定于机体免疫功能。B组溶链菌对完整的皮肤黏膜的侵袭性很弱，常需通过微细破损处或创面才能侵入组织。B组溶链菌自皮肤黏膜破损处侵入，在局部增殖，引起化脓性炎症，并循淋巴和血循环扩散，继发毒血症和迁徙性化脓性病灶。,早产儿发生B组溶链菌感染的发病率是足月
3、儿的1015倍。B组溶链菌感染婴儿中37%为低出生体重儿，53%为早产儿。,临床表现,（一）围生期婴儿感染有两种类型：1早发感染 生后57天内发病，以败血症、肺炎多见。（1）B组溶链菌肺炎：多在生后24小时内发病，早产儿在生后6小时发病。,（2）败血症：本病占B组链球菌感染的27%30%，多无局部感染灶，病情重，可并发呼吸窘迫、脑水肿，合并脑膜炎。（3）脑膜炎：占B组链球菌感染的15%30%，早期出现新生儿呼吸窘迫综合征的表现。,2迟发感染生后7天3个月内发病，除分娩过程感染外，也有可能是医院内感染所致。以脑膜炎、菌血症、败血症为多。败血症常呈暴发型，很快发生休克，病后12天死亡。细菌血行播散
4、可引起化脓性关节炎、骨髓炎、肺脓肿、蜂窝组织炎、中耳炎、心内膜炎、淋巴结炎和脑膜炎等迁徙病灶。,3后期感染20%迟发感染患儿年龄3个月，为新生儿期后的后期感染。多见于极低出生体重儿、免疫缺陷或HIV感染的足月儿。可有坏死性小肠结肠炎、菌血症、败血症等。,（二）围生期妇女感染产妇的B组溶链菌感染疾病包括绒毛羊膜炎、子宫内膜炎、败血症、肺炎、尿路感染、化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、心内膜炎、脑膜炎、休克、脓毒性血栓性静脉炎、腹腔脓肿等。,刮宫产、助产、胎盘滞留、子宫复位不佳都是促发感染的重要因素。绒毛羊膜炎时羊水有臭味。败血症者在产后24小时内出现发热、寒战等中毒症状。子宫内膜炎者可在产后1112
5、小时内发热，伴腹胀，心悸，子宫复位不佳，子宫及附件处触痛。病灶部位分泌物培养、血液培养常获阳性结果，有时为复数菌混合感染，且兼性厌氧菌居多。在产褥期妇女，B组溶链菌感染可引起膀胱炎，肾盂肾炎、无症状菌尿症。,实验室检查,（一）血常规中性粒细胞增加或减少，核左移，中性粒细胞1.5109L提示预后不良。（二）细菌培养将患者血液、脑脊液、局部脓液、羊水、阴道分泌物等进行细菌培养，阳性率约30%，再应用组合型特异性抗体进行免疫荧光试验，以确定细菌及分型。,（三）标本涂片取患者脓液、阴道分泌物、脑脊液进行涂片，革兰染色后镜检。阳性率约30%，再经细菌培养可检出B组溶链菌。（四）细菌抗原检查应用乳胶凝集试
6、验（LPA）、对流免疫电泳试验或ELISA试验，检测标本中的B组溶链菌抗原。,（五）分子生物学检测应用PCR方法在临床标本中检测B组溶链菌的DNA，敏感性高。,诊断与鉴别诊断,在新生儿B组溶链菌感染，可根据胎膜早破、羊水有臭味、早产、母亲妊娠晚期感染、新生儿肺炎、败血症或脑膜炎的临床表现进行初步诊断，确诊依靠标本涂片革兰染色镜检，血和脑脊液的细菌培养或细菌抗原检测。母亲血培养、羊水培养有B组溶链菌生长有重要参考价值。新生儿B组溶链菌肺炎应与新生儿肺透明膜病、湿肺、吸入性肺炎、膈疝等区别。,治疗,（一）对症治疗在婴儿B组溶链菌感染，应积极支持治疗，输新鲜血浆，纠正缺氧，纠正酸中毒及电解质紊乱，治
7、疗休克，控制颅内高压。必要时应用人工辅助呼吸。静脉应用丙种球蛋白（I VI G）对严重感染是必要的，剂量每天500800mgkg，应用35天。,（二）抗生素应用新生儿B组溶链菌感染预后差，临床可疑病例即应早治疗。国内报道在大城市B组溶链菌对青霉素、氨苄西林、红霉素、头孢三嗪、SMZco的耐药率分别为92.4%、79.2%、66.0%、56.6%、77.4%。在B组溶链菌耐药率低的地区，首选治疗药物亦是青霉素，因最低抑菌浓度（MI C）较A群溶链菌为高，剂量应加大。,预防,B组溶链菌对抗生素耐药情况也较普遍，对重症病例常联合应用抗生素静脉点滴治疗：青霉素G20万u40万u（kgd），联合氨苄西林
8、150200mg（kgd），或阿莫西林50100mg（kgd），分34次，疗程24周。,治疗脑膜炎时需使抗生素在脑脊液中达到足够的杀菌浓度，青霉素G 50万u（kgd），联合氨苄西林300400mgkg，分34次，疗程至少4周。按此初次治疗后根据临床情况、培养和药敏结果调整抗生素种类，可供选用的抗生素有头孢三嗪、头孢他啶、亚胺配能、万古霉素、利福平、大环内酯类抗生素等。,预防,（一）药物预防孕妇有无B组溶链菌带菌或尿路感染是孕妇体检内容之一。美国在孕妇妊娠2637周时检查阴道及直肠拭子标本，B组溶链菌培养阳性者给予药物预防。可应用青霉素直至分娩。可降低早产和胎盘早破发生率及新生儿B组溶链菌感染
9、的发病率。,对胎膜早破12小时、早产、产前发热的产妇，在分娩前开始投药，静脉滴注青霉素或氨苄西林，青霉素过敏者静脉滴注克林霉素或红霉素，在分娩前4小时以上应用见效明显，可阻断母婴垂直传播，减轻或防止发生新生儿、产妇的重症B组溶链菌感染症。,对已有B组溶链菌尿路感染、绒毛羊膜炎的母亲所分娩的婴儿，不管是否是早产儿、低体重出生儿，还是正常足月儿都应使用抗生素预防。此外，分娩时用洗必泰液浸湿的敷料擦拭阴道也有一定预防作用。,（二）免疫预防对无特异性免疫力的孕妇在妊娠早期应用B组溶链菌a、型荚膜多糖菌苗，或应用B组溶链菌荚膜多糖与破伤风类毒素联合疫苗，可诱生B组溶链菌抗体，可经胎盘传给胎儿，预防婴儿B组溶链菌感染。B组溶链菌带菌产妇分娩时静脉滴注丙种球蛋白可预防母婴发病，但不能阻止早产及胎膜早破发生。,谢谢！,
