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1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病例分享,南方医院呼吸与危重症医学科林伟贤,病史,彭某某，男，53岁，体重约59kg。因“反复咳嗽、咳痰5年余，加重6天” 于2015-12-23入院。患者于5年前始反复出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样痰，偶伴黄色粘痰，咳嗽以夜间较重，无咳血丝痰、咯血，无胸闷、胸痛，常于秋冬季、受凉后发作，多次当地医院门诊治疗，病程迁延未愈。1年前开始出现活动后气促、心悸，活动能力下降，余咳嗽、咳痰症状同前，多次当地医院住院治疗（每年1-2次，近年来更加频繁），治疗好转后出院，无规律吸入、口服药物治疗。此次因6天前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，黄白色粘痰，气促症状加重，平步行走100m或
2、上一层楼梯后需驻足休息，日常生活活动受限，伴四肢、颜面水肿，外院抗感染、利尿、解痉平喘治疗后，水肿较好转，气促症状未缓解，为进一步治疗入院。既往史、个人史无特殊。个人史：吸烟约45年，20支/天，吸烟指数200年支。,体检,体温36.9C，脉搏99次/分，呼吸24次/分，血压114/68mmHg；神清，慢病面容，对答切题。桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊呈清音，呼气相延长，呼吸音减低，双肺肺可及散在哮鸣音，双下肺可闻及细小干啰音。心率99次/分，心律齐，心音较远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。,实验室及特殊检查,血常规：白细胞 11.6109/L，中性粒细胞8.68109/
3、L，中性粒细胞76.4%，淋巴细胞0.96109/L，嗜酸性粒细胞0.31109/L，嗜酸性粒细胞2.7% 。血气分析（3L/min吸氧）：PH-C 7.49，PaO2 102mmHg，PaCO2 40mmHg ，HCO3S 39.3mmol/L，HCO3a 44.4mmol/L，氧合指数309CRP 10.19mg/L，ALB 32.1g/L。D-二聚体 0.96mg/L。D-葡聚糖、免疫球蛋白IgE正常。ALT 15U/L，总胆红素 12.6umol/L。肌酐 68umol/L，CCR 78.83mL/min。电解质、心肌酶谱、BNP正常。,2015-12-23,实验室及特殊检查,肺功能：
4、极重度混合性通气功能障碍（FEV1/FVC 24.96%，FEV1 0.51L，FEV1占预计值16.6%），舒张试验阴性。心电图示：1、窦性心律 2、ST段改变（II、III、avF）,实验室及特殊检查,心脏B超示： 右室流出道内径=22.4mm，舒张末右室内径=26.7mm，射血分数=83%，PG 46mmHg，肺动脉收缩压约56mmHg。 1、肺动脉高压（轻度） 2、三尖瓣（轻度） 3、左室舒张顺应性减退,实验室及特殊检查,2015-12-23,1、慢性支气管炎并感染、肺气肿2、双肺上叶陈旧性肺结核,2015-12-29,实验室及特殊检查,1、双肺全小叶型肺气肿并上叶多发肺大泡2、双肺上
5、叶陈旧性病灶,2015-12-29,实验室及特殊检查,1、双肺全小叶型肺气肿并上叶多发肺大泡2、双肺上叶陈旧性病灶,病史特点：,该患者病史要点：有慢性咳嗽、咳痰病史5年余吸烟45年活动后气促进行性加重典型的肺气肿体征、双肺哮鸣音典型的桶状胸、肋间隙增宽等体征胸部CT提示肺气肿肺功能示极重度混合性通气功能障碍,诊断：,1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2、肺部感染3、低氧血症,评估分级,症状评估（mMRC2，CAT10） 日常生活活动受限，平步行走约100m需要驻足休息，上一层楼可出现气促加重风险评估（急性加重史） 未正规治疗，因反复发作于当地医院住院治疗，每年1-2次，近年来更频繁
6、，体型瘦小，营养较差风险评估（气流受限分级） 肺功能极重度混合性通气功能障碍 （FEV1%占预计值 16.6%）,2011GOLD指南,症状（mMRC或 CAT评分）,2,1,0,4,3,2,1,风险（急性加重病史）,mMRC,0-1 CAT10 mMRC 2 CAT 10,评估,2017GOLD指南,诊断,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,讨论 2,文某某的支气管扩张剂药物选择？ a.抗胆碱能药物 b.2受体激动剂 c.茶碱 d.糖皮质激素 e.除选项d外均是,2011
7、GOLD指南,2017GOLD指南,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,讨论 2,彭某某的抗生素选择？ a.呼吸喹诺酮类 b.大环内酯类 c.-内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂 d.碳氢霉烯类 e.其他,COPD急性加重期严重程度分层、潜在的病原菌和抗生素治疗,治疗：,1、吸氧、化痰2、抗感染： 哌拉西林/舒巴坦钠冻干粉针（新特灭 4.5g 2/日）3、解痉平喘 布地奈德令舒（普米克） 1mg 雾化 Tid 特布他林雾化剂（博利康尼） 5mg 雾化 Tid 多索茶碱 20ml V
8、D Bid 沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭 50/250ug）1吸 2/日 噻托溴铵粉吸入剂（思力华 18ug） 1吸 1/日,出院带药：,2015-12-30症状明显缓解，出院，共住院8天。出院带药： 沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭 50/250ug）1吸 2/日 噻托溴铵粉吸入剂（思力华 18ug） 1吸 1/日 氨溴索片 30mg 口服 2/日 *7天 莫西沙星 0.4g 口服 1/日 *7天,出院后随访,因“反复咳嗽、咳痰5年余，加重6天” 入院,稳定期长期规律吸入舒利迭（1吸 2/日）、思力华（1吸 1/日）,生活质量提高：气促症状改善、运动耐量增加,第二次出现急性加重,2015-1
9、2-23,2017-4-4,2017-6-4,16个月,第三次出现急性加重,2个月,住院7天，治疗基本同前,第三次住院辅助检查,血常规：白细胞 17.6109/L，中性粒细胞13.2109/L，中性粒细胞76.5%，淋巴细胞2.1109/L，嗜酸性粒细胞0.16109/L，嗜酸性粒细胞0.9% 。血气分析（3L/min吸氧）：PH-C 7.49，PaO2 76mmHg，PaCO2 36mmHg ，氧合指数230CRP 145.8mg/L，PCT 0.169ng/mL。D-葡聚糖 114pg/mL、免疫球蛋白IgE 68iu/ml。ALT 12U/L，总胆红素 29.1umol/L。肌酐 92u
10、mol/L，CCR 57.48mL/min。电解质、心肌酶谱、BNP正常。,2017-6-4,第三次住院辅助检查,肺功能对比,第三次住院辅助检查,心脏彩超：,第三次住院辅助检查,2017-6-4,第三次入院治疗：,1、吸氧、化痰2、抗感染： 头孢哌酮钠他唑巴坦钠（乐灵 2.25g 2/日） 替考拉宁注射液（0.4g 1/日）3、解痉平喘 布地奈德令舒（普米克） 2mg 雾化 Tid 特布他林雾化剂（博利康尼） 5mg 雾化 Tid 多索茶碱 20ml VD Bid 沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭 50/250ug）1吸 2/日 噻托溴铵粉吸入剂（思力华 18ug） 1吸 1/日,2017-6-
11、4,第三次住院辅助检查,2017-6-8（入院第4天）复查CRP、PCT未见明显好转，气促症状未见好转，胸部CT如下：,讨论3,气促症状未见好转，考虑： 1、支气管扩张剂药物是否需要调整？ 2、是否加用激素？ 3、肺外因素？ 4、病原菌不能覆盖？ 5、合并真菌?,讨论3,南：,30,拟诊,临床诊断,确诊,COPD基础疾病长期ICS治疗,咳嗽、咳痰 左上肺致密影 3个月内多次入院，抗生素治疗后效果差,拟诊,第三次入院治疗经过,1、吸氧、化痰2、抗感染： 头孢哌酮钠他唑巴坦钠（乐灵 2.25g 2/日） 2017-6-4始 替考拉宁注射液（0.4g 1/日） 2017-6-4始 伏立康唑片（莱立康
12、 200mg 2/日） 2017-6-8始3、解痉平喘 布地奈德令舒（普米克） 2mg 雾化 Tid 特布他林雾化剂（博利康尼） 5mg 雾化 Tid 多索茶碱 20ml VD Bid 沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭 50/250ug）1吸 2/日 噻托溴铵粉吸入剂（思力华 18ug） 1吸 1/日4、降低肺动脉压力 前列地尔注射液 10ug 1/日 2017-6-8始,第三次入院治疗经过,2017-6-10查房发现患者较淡漠，主诉气促稍好转，但全身乏力较前加重，出现色视，轻度幻视。,讨论4,服用伏立康唑2天半后（ 2017-6-10 ）出现乏力加重、色视、幻视，应如何考虑？ 1、停药？ 2、
13、继续服用？ 3、急查浓度后再决定策略？ 4、调整剂量？,第三次入院治疗经过,2017-6-8 伏立康唑 200mg 2/日,2017-6-10 伏立康唑 150mg 2/日,2017-6-13（服药第6天后） 伏立康唑浓度 5.1ug/ml,2017-6-13 伏立康唑 150mg/早，100mg/晚,第三次住院辅助检查,6-12胸片对比,2017-6-4,2017-6-12,第三次入院出院带药：,2017-6-14症状较前缓解，要求出院，共住院11天。出院带药： 沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭 50/250ug）1吸 2/日 噻托溴铵粉吸入剂（思力华 18ug） 1吸 1/日 茶碱缓释片 1
14、片 2/日 头孢哌酮钠他唑巴坦钠 2.25mg 2/日 * 7天 替考拉宁冻干粉针 0.4g 1/日 * 7天 伏立康唑片（莱立康） 150mg/早，100mg/晚 氨溴索片 30mg 2/日,出院后随访,因“反复咳嗽、咳痰5年余，加重6天” 入院,稳定期长期规律吸入舒利迭（1吸 2/日）、思力华（1吸 1/日）,生活质量提高：气促症状改善、运动耐量增加,第二次出现急性加重,2015-12-23,2017-4-4,2017-6-4,16个月,第三次出现急性加重,2个月,住院7天，治疗基本同前,2017-7-10,第四次出现急性加重,1个月,住院11天，诊断性抗真菌！,出院后不规律用药治疗，无监
15、测浓度,受凉后发热5天，气促加重再次入院,第四次住院辅助检查,2017-7-10,第四次住院辅助检查,ALT 19U/L，总胆红素 10.6umol/L。肌酐 61umol/L，CCR 73.46mL/min（体重下降至50kg）。D-葡聚糖 10pg/mL、免疫球蛋白IgE 106iu/ml。电解质、心肌酶谱、BNP正常。肺功能不能配合，未检查。,2017-7-10,第四次住院辅助检查,2017-7-10,第四次住院辅助检查,2017-7-10,讨论5,抗生素药物选择： 1、哌拉西林钠舒巴坦/头孢哌酮钠他唑巴坦钠/碳氢霉烯类？ 2、替考拉宁/利奈唑胺/万古霉素？ 3、三唑类（伏立康唑）/棘白
16、菌素类/多烯类？ 4、其他病原菌：病毒？非典型病原菌？,第四次入院治疗：,1、吸氧、化痰2、抗感染： 美罗培南（美林 1g TID） 利奈唑胺注射液（斯沃 300ml BID） 奥司他韦（达菲 75mg BID） 多西环素胶囊（永喜 0.1g BID） 伏立康唑片（莱立康 150mg BID）,2017-7-10,第四次入院治疗：,3、解痉平喘 布地奈德令舒（普米克） 2mg 雾化 Tid 特布他林雾化剂（博利康尼） 5mg 雾化 Tid 多索茶碱注射液 20ml VD Bid 沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭 50/250ug）1吸 2/日 噻托溴铵粉吸入剂（思力华 18ug） 1吸 1/日4
17、、提高免疫力 免疫球蛋白 5g QD5、对症治疗 奥美拉唑肠溶片（洛赛克 20mg BID） 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林 0.1g QD） 布洛芬混悬液（美林 按需间断用）,2017-7-10,第四次入院治疗：,3、解痉平喘 布地奈德令舒（普米克） 2mg 雾化 Tid 特布他林雾化剂（博利康尼） 5mg 雾化 Tid 多索茶碱注射液 20ml VD Bid 沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭 50/250ug）1吸 2/日 噻托溴铵粉吸入剂（思力华 18ug） 1吸 1/日4、提高免疫力 免疫球蛋白 5g QD5、对症治疗 奥美拉唑肠溶片（洛赛克 20mg BID） 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林
18、0.1g QD） 布洛芬混悬液（美林 按需间断用）,2017-7-10,2017-7-12伏立康唑浓度回报 11.03ug/ml,第四次住院辅助检查,伏立康唑治疗回顾,2017-6-8 （第三次入院期间）伏立康唑 200mg 2/日,2017-6-10 伏立康唑 150mg 2/日,2017-6-13（服药第6天后） 伏立康唑浓度 5.1ug/ml,2017-6-13 伏立康唑 150mg/早，100mg/晚,因为色视、幻觉、全身乏力等副反应,2017-7-10 伏立康唑 150mg/早 BID,出院后不规律服药，间断漏服，无监测浓度,2017-7-12 伏立康唑浓度 11.03ug/ml,讨论6,伏立康唑康唑浓度明显增高，考虑： 1、慢代谢？ 2、药物互相干扰？什么药？ 3、服用药物方法不当？ 4、非谷浓度？下一步怎么处理？ 1、停药？ 2、减量？ 3、换药？,2017-7-12停用伏立康唑2天，停用奥美拉唑2017-7-14复测浓度4.09ug/ml2017-7-14 予50mg BID2017-7-17浓度1.01ug/ml2017-7-17当天下午临嘱200mg2017-7-18始100mg BID还在住院，病情观察中,第四次住院辅助检查,谢 谢 !,
