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1、D-dimer 急诊临床应用专家共识解读,复旦大学附属中山医院,老调重弹？,或 超乎想象的临床应用价值!,国际发表D-dimer相关论文数量趋势,D-dimer 急诊专家共识,急诊科医生全面认识和灵活运用D-二聚体检测的方法、数据分析D-二聚体检测的临床价值和意义,专家共识,提纲,D-二聚体的生成D-二聚体的检测D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中( Stroke, CVA)急性主动脉夹层(AAD)脓毒症（Sepsis）急性冠脉综合征（ACS）
2、AECOPD,D-dimer生成,凝血系统,纤溶系统,内源性凝血,外源性凝血,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,FXIII,FXIIIa,交联纤维蛋白,纤溶酶原,纤溶酶,FDPX,Y,D,E 碎片X,Y,D,E碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物,D-dimer升高,D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子FXIIIa 交联形成纤维蛋白后，再经过纤溶酶水解所产生的特异性的降解产物，其水平的升高表明存在继发性的纤溶亢进理论上讲，所有能够启动凝血系统的疾病均会引起D-二聚体的升高某些生理状态下也会引起D-二聚体升高，如：长时间坐姿、剧烈运动、高龄和妊娠,引起D-dimer升高的疾病,静脉
3、血栓形成（VTE/PTE）动脉血栓形成 (ACS/AAD/Stroke)微循环血栓形成 (Sepsis/DIC)肿瘤，肝硬化，外伤，.,提纲,D-二聚体的生成D-二聚体的检测D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中( Stroke, CVA)急性主动脉夹层(AAD)脓毒症（Sepsis）急性冠脉综合征（ACS）AECOPD,D-dimer 检测历史演进,1972年，Gaffney首先提出D-二聚体的检测，作为监测凝血性疾病的“有用的工具”1983年
4、，Rylatt等首先报道了用单克隆单体检测（乳胶凝集法），当时被誉为作“金标准”90年代，ELISA分析法和乳胶增强免疫分析法目前有30多种检测方法应用于临床，但是由于检测技术和方法不同，不同方法和试剂间差异很大低敏的方法导致许多病理状态无法正常、及时的反应,D-dimer 检测历史演进,目前国际上已经开始推动高敏的D-二聚体检测方法。其中，酶联荧光分析法如VIDAS D-二聚体检测法具有较高的敏感性和优异的阴性预测值该产品已经进展到第二代，可以在20分钟内完成快速检测，其准确度与第一代相同因此，VIDAS D-二聚体检测法是现阶段临床上用来排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准方法,D-dim
5、er检测历史演进,提纲,D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中( Stroke, CVA)急性主动脉夹层(AAD)SepsisACSAECOPD,D-dimer与肺栓塞/深静脉血栓,静脉血栓栓塞症(VTE)-肺栓塞、深静脉栓塞,VTE中国发病率趋势,中国PTE-DVT防治协作组 (NCPPT,1997-2008),12年间、全国60家三级医院,VTE中国发病率趋势,中国肺栓塞年住院发生率:0.1% ,推估每年有26万人
6、罹患肺栓塞 (Vs.美国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%)男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南方,VTE中国发病率和致死率,VTE的临床的诊断,临床预测准则(Clinical Precision Rule)临床预测评分系统: Clinical Probability score)危险度分级(Risk Category): 三级分类3-Level(低-中-高三群) 两级分类 2-Level(可能-不可能两群)高敏感度D-二聚体分析方法(High Sensitivity D-dimer Assay) 201
7、0 J Throm Thrombolysis,临床预测准则评分,Well Scores危险分级(Risk Category):三级分类3-Level(低-中-高三群)与两级分类 2-Level (可能-不可能两群),VTE的临床预测-D-dimer检测,D-二聚体检测方法敏感度及特异度分析,2007 J Thromb Haemost,Vidas D-dimer检测适合低/中度风险人群,2008 Chest 2008 Eur Heart J,D-dimer 血栓相关疾病临床应用,筛查和诊断静脉血栓栓塞症的最佳选择: Wells Score -2 level+ VIDAS D-二聚体检测,提纲,D
8、-二聚体的历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中( Stroke, CVA)急性主动脉夹层(AAD)SepsisACSAECOPD,老年静脉血栓栓塞症发病率,老年人群静脉血栓栓塞症,D-dimer浓度与年龄的关系,老年人群静脉血栓栓塞症目前临床研究发现，由于生理现象血浆D-二聚体实质浓度随着年纪增加而上升，当年纪超过80岁时体内D-二聚体实质浓度小于500 ng/ml的比率只占老年人5%（Vidas D-dimer试验结论）D-二聚体实
9、质浓度临界值界定必需要适当的调整才能适合于不同族群来检测,老年人VTE D-dimer临界值,2010年Douma RA提出年纪大于50岁时，D-二聚体浓度临界值为年纪乘以10（共识推荐）2012年Schouten HJ提出年纪大于60岁时，D-二聚体实值浓度临界值固定为750 ng/mL 2010 BMJ 2012 BMJ,孕妇罹患静脉血栓栓塞症,D-二聚体与怀孕罹患静脉血栓栓塞症相关论文发表,怀孕罹患静脉血栓栓塞症发病率,孕妇罹患静脉血栓栓塞症在美国发生率为1.72,而每10万人有1.1死于静脉血栓栓塞症急性肺栓塞是英国孕妇死亡率第一名的急症正常的D-二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期增加
10、而增加，生产后迅速下降直到产后4到6周后恢复正常,孕妇罹患VTE中D-dimer临床价值,孕妇发生静脉血栓栓塞症2008年欧洲急性肺栓塞的诊断和管理指南: D-二聚体临界值1890ng/mL,诊断怀孕妇女深层静脉栓塞其敏感度:93.3%,特异度:78.8%,阴性预测值:99.4% 2008 Chest 2011 Am J Respir Crit Care Med 2010 J Thromb Haemost,（Vidas D-dimer试验结论）,提纲,D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复
11、发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中( Stroke, CVA)急性主动脉夹层(AAD)Severe sepsisACSAECOPD,静脉血栓栓塞症：高复发率,年累积复发率分别1年为11%、3年为19.6%、5年29.1%而10年后有39.9%肺栓塞复发死亡率(Case-fatality rate)高达4-9% 2007 Haematologica 2007 Ann Intern Med 2008 Evid Based Med,如何监测复发？,VTE复发D-dimer的价值,D-二聚体实值浓度升高是评估静脉血栓栓塞症患者发生复发的最重要的危险指标之一，其危险
12、比高达2.59 倍D-二聚体实值浓度可以当成静脉血栓栓塞症病患定期追踪复发的重要的临床工具 2010 Ann Intern Med 2011 J Throm Thrombolysis 2012 Am J Hematol,提纲,D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中( Stroke, CVA)急性主动脉夹层(AAD)Severe sepsisACSAECOPD,脑静脉窦血栓症的发病率,脑静脉窦血栓症脑静脉(窦)血栓形成是
13、一种不常见的脑卒中类型，通常好发于年轻人临床表现形式具有多样性，经常被误诊的脑卒中类型年发病率大约为5/100万人，占所有脑卒中的0.5%-1%,脑静脉窦血栓症,头痛是脑静脉(窦)血栓最常见的症状占90%、其次为癫痫发作(seizures, 40%)、轻偏瘫( hemiparesis, 40%)、意识改变(altered consciousness,15-20%) 与视乳突水肿(papilledema, 20-30%) 估计每年在中国约 6千5百人到2万5千人罹患脑静脉窦血栓症,D-dimer与脑静脉窦血栓症,D-二聚体与脑静脉窦血栓症相关论文发表,D-dimer在脑静脉窦血栓症应用中价值,2
14、004年Kosinski CM 收录343例怀疑脑静脉窦血栓病患，其中35例为确诊病例。分析D-二聚体实质浓度小于500 ng/ml时其敏感度97.1%、阴性预测值99.6%、特异度91.2%与阳性预测值为55.7%2012年Dentali F分析14篇共1134位脑静脉(窦)血栓病患的荟萃分析文章，D-二聚体小于500 ng/ml的准确率为敏感度93.9%、特异性89.7% 2004 Stroke 2012 J Thromb Haemost,D-dimer在脑静脉窦血栓症应用中价值,2011年美国心脏协会/美国中风协会针对医疗专业的声明，利用免疫测定方法或快速酶联免疫吸附法的D-二聚体实值浓
15、度正常的情况下(500ng/ml)，对于低可能性病患的鉴别诊断是可以被考虑的方法(IIb级推荐；B级证据) 2011 Stroke,提纲,D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中( Stroke, CVA)急性主动脉夹层(AAD)Severe sepsisACSAECOPD,D-dimer与脑卒中,中国缺血性脑卒中占43%到79%(2/3)；出血性脑卒中只占18%到47%(1/3)缺血性脑卒中可以分成三种: 脑动脉硬化引
16、起的脑血栓 脑栓塞 腔隙性脑梗死(lacunar infarction)早期临床不容易区分,D-dimer与缺血性脑卒中,2002年 Agenow W首先利用D-二聚体浓度来区分缺血性脑卒中 D-二聚体200ng/ml,特异度 93.2%,-心脏小血栓引起的脑梗 D-二聚体960ng/ml时OR达2.2倍 2002 Arch Intern Med 2008 Stroke,D-dimer与出血性脑卒中,2006年Delgado P: D-二聚体实质浓度大于1,900 ng/mL ，可以做为出血性脑卒中病患早期神经损伤严重度(early neurologic deterioration, END)
17、与预后的指标2012年Harsan N: D-二聚体浓度临界值670ng/ml 可预测脑卒中住院病人的死亡率(in-hospital death) 2006 Neurology 2012 Br J Clin Pharmacol,提纲,D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中( Stroke, CVA)急性主动脉夹层(AAD)Severe SepsisACSAECOPD,急性动脉夹层 (AAD),是急诊科引起患者猝死的主要
18、病因在中国误诊率高达14.1，是急诊医师梦魇据估算中国每年约有4万名患者,D-dimer与急性动脉夹层,D-二聚体与急性主动脉夹层相关论文发表,急性动脉夹层D-dimer的临界值,2007年Sodeck G 荟萃分析14篇共437位患者 D-二聚体500ng/ml, 敏感度:98% D-二聚体100ng/ml, 敏感度:100%2009年Suzuki T D-二聚体500ng/ml,阴性概似比:0.072011年Shimony A荟萃分析7篇主动脉夹层的研究共298位患者 D-二聚体500ng/ml, 敏感度:97%、特异度:56%、阴性概似比:0.06 2007 Eur Heart J 20
19、09 Circulation 2011 Am J Cardiol,提纲,D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中( Stroke, CVA)急性主动脉夹层(AAD)DICSevere sepsisACSAECOPD,D-dimer 是DIC诊断的重要指标,关于DIC的诊断，目前没有单一的实验室检查可以确诊。临床上仍然根据血小板的数量、FDP或D-二聚体、凝血酶原时间及血液中纤维蛋白原的浓度来进行DIC的评估和诊断,提纲,
20、D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中( Stroke, CVA)急性主动脉夹层(AAD)DICSevere sepsisACSAECOPD,D-dimer 与严重脓毒症,2002年Shorr AF等发现危重病患者血浆中D-二聚体的浓度与炎症因子的表达水平和患者的预后显著相关，并且发现D-二聚体较FDP更能准确的反应脓毒症患者的病情程度。2005年Dhainaut JF等通过多中心、大样本的临床研究发现，99.7%的脓
21、毒症患者血浆中D-二聚体的浓度明显升高，严重脓毒症患者D-二聚体的阳性率高达100%。,D-dimer 与严重脓毒症,D-Dimer与严重脓毒症患者的预后相关 Results：The median DD in survivors was 1475 ng/mL vs 2489 ng/mL in nonsurvivors.,American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 19911999,D-dimer 与急性冠脉综合征,2009年Orak M 等对241例突发胸痛急诊就诊的患者进行了D-二聚体的检测，发现D-二聚体用于诊断ACS的敏感性和特异性
22、分别为83.7%和95.4%,D-dimer 与急性冠脉综合征,2009年Tokita Y等对279例急性心血管疾病( ACVD)的患者进行了D-二聚体浓度的检测，发现ACVD患者血浆中D-二聚体浓度明显高于非ACVD患者(1.10 g/ml vs. 0.69 g/ml)；进一步亚组分层后发现，大血管病亚组(AAD, PTE 和主动脉瘤破裂)的患者血浆中D-二聚体的浓度明显高于ACS亚组(6.99 g/ml vs. 0.89 g/ml),D-dimer 与急性冠脉综合征,D-dimer 与急性冠脉综合征,ACS VS non-ACVD,Large vessel disease subgroup
23、 VS non-ACVD,Large vessel disease subgroup ACS,D-dimer 与急性冠脉综合征,ACS患者的血栓多形成于中小动脉末端，而中小动脉口径较静脉细，血栓体积较小，继发性纤溶后血清中D-二聚体含量相对较低。因此，与PTE、DVT和AAD患者相比，ACS患者血浆中D-二聚体浓度的变化不明显,D-dimer 与AECOPD,AECOPD合并肺栓塞的几率较高肺栓塞也是AECOPD主要诱发因素常规检测D-dimer 有助于筛查合并PTE的可能性当然感染也会引起D-dimer的升高,D-dimer 急诊临床应用,筛查高危的心脏/大血管疾病（动脉和静脉）患者，降低医疗风险Sevre sepsis/DIC/CVST等疾病的危险分层,D-二聚体急诊临床应用专家共识,FREE,
