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1、危重病人的评估 及观察记录 重症医学科,主要内容,危重病人观察记录,危重病人评估（个案）,护理评估的方法,护理评估的内容,护理评估的概念,护理评估,概念,护士用自己 的感官或传统的工具,找出患者 正常或异常征象提出问题。,细致的观察,系统的检查,重要性,危重病人病情变化快，细心和专业的护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察,护理评估的内容,护理评估的方法,直接评估,护理评估,间接评估,护理评估的方法,护理评估的方法,评分表 危重病评分系统 评分工具,危重病评分系统,格拉斯哥昏迷评分(GCS)镇静评分（RASS）急性
2、生理功能和慢性健康状况评分系统II（简称APACHE II)治疗干预评分系统（简称TISS评分）急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDS Score）24h-ICU评分法（24h-Point System）多系统功能不全评分方法（ 简称ODS Score）死亡率预测方法（简称MPM）简明急性生理功能评分方法（简称SAPS II)弥漫性血管内凝血评分方法（简称DIC Score）,我科常用评分表,Richmond躁动-镇静量表(RASS)重症疼痛观察工具(CPOT)疼痛分级数字评估法（NRS）压疮危险因素Braden评分痰液评估肠鸣音评估,格拉斯哥昏迷评分(GCS),Richmond躁动-镇静量表（
3、RASS）,重症疼痛观察工具（CPOT）,疼痛分级数字评估法（NRS）,面部表情量表法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达,无 轻微痛 间歇疼痛 明显疼痛 严重疼痛 剧烈痛,压疮危险因素Braden评分,痰液评估,肠鸣音评估,正常情况下，肠鸣音大约每分钟4 5 次肠鸣音增强,每分钟10次以上，但音调不特别高亢肠鸣音减弱，或数分钟才听到1次肠鸣音消失,若持续听诊35分钟未听到肠鸣音(此时应重点听诊右下腹，并可用手指轻叩或搔弹腹部仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失),肌力分级,0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力1级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动2级可以带动关节
4、水平活动，但不能对抗地心引力3级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力4级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱5级 正常肌力,水肿分度,分四度：第一，踝以下；第二，膝以下；第三，股以下；第四，全身浮肿！临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。 轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮 下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。 中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。,肠内营养耐受性评分,总
5、分02分：继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗；34分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估； 5分：暂停肠内营养，重新评估或者更换输入途径；,预警评分,危重病人的护理评估,入科前评估入科时评估入科后整体评估外出检查的评估转科的评估转院、出院的评估,个案分享,急诊科打电话说要转入一位脑梗塞的患者。请问您接到电话后要做什么？,情景一,了解患者来源入科的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器,接到患者准备入科的通知,根据病情备物：心电监护、呼吸机、吸痰及急救用物等,入科前评估,1,2,3,入科时评估,患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不
6、等大，左0.2cm,右0.3cm，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有糖尿病、高血压病史。,病史,入科时评估,面罩吸氧 经一条留置针静脉输液 无其它管道,情景二,患者入科即刻评估,遵循A-B-C-D-E顺序一般状况A-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道,患者入科即刻评估,解决最危 急的状况,病情变化时评估,当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分,心率45次/分。病人发生了什么情况？如何处理？,情景三,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开
7、放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心率、心律） 血管（有无出血）,第四步 评 估Diagnoses 生命体征 心电监护 血氧饱和度,B,C,D,万用的急救措施与流程,病人心跳骤停时护士应怎么做?,1、立即心肺复苏，胸外按压+简易呼吸皮囊辅助呼吸。2、立即呼叫医生。3、准备好气管插管物品和呼吸机，协助医生行气管插管。4、连接呼吸机，必要时吸痰。5、推急救车、抢救物品和药品至病人床旁。,病人心跳骤停时护士应怎么做?,6、建立静脉通路，最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、血氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。8、根据医嘱用
8、药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。10、在抢救后6小时内补写抢救记录。,解决最危急状况,患者留置经口气管插管12小时后，您 准备接班，护理该患者，目前情况如下： 尿量连续2小时尿量15ml 患者排出约600ml血性大便 呼吸机高压报警,情景四,解决最危急状况,1、该患者目前最危急的情况可能是什么？2、该患者躁动的可能原因是什么？,问题,解决最危急状况,有效清理呼吸道,休克,脑复苏,急性肾功能衰竭,检验检查,患者入室24小时评估,情景五,情景五,患者留置进口气管插管24小时后，您准备接班，护理该患
9、者，目前情况如,全面、整体的护理观察与评估,你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估,全面、整体的护理观察与评估,环境安全,床单位,从头到脚的观察,专科疾病观察,临床辅助检查资料,仪器设备运作情况,液体管理,全面、整体的护理观察与评估,环境,全面、整体的护理观察与评估,床单位,全面、整体的护理观察与评估,从头到脚的观察,全面、整体的护理观察与评估,实验室指标危机值管理,酸碱平衡及电解质紊乱的急救,全面、整体的护理观察与评估,影像学资料,入院24小时后复查胸片,调整气管导管位置后6小时复查胸片,全面、整体的护理观察与评估,仪器设备运作情况,全面、整体的护理观察与评估,补充体液丢失量，维持有效的血
10、容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路,液体管理,外出检查管理,接班2小时后，患者需要外出CT检查。请问你如何准备外出检查？,情景六,外出检查管理,出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化权衡检查对患者诊治的利弊（主要由医生决定）根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具确定随行医务人员,转科时评估,评估重点和外出检查相同物品是否齐全医嘱各项收费各种检查完成情况是否退药,转院、出院时评估,评估重点和外出检查相同出院费用医疗、护理记录完成情况是否有潜在医患纠纷,危重病人护理评估要求,危重患者的 观察记录,危重患者的病情
11、记录,危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。 及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。,及时,护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作。 抢救病人记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,准确,记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如：护理记录描写病人
12、行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。,完整,完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到
13、传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等。,简要,记录内容应重点突出、简洁、流畅，使用医学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。 如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。,清晰,分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹清楚，字体端正，保持干净整洁，不得随意涂改。 书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。,最好的监护仪,有经验的护士是最好的监护仪!,谢谢,
