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1、PCNL术后感染性休克的早期发现、监测和处理,邱剑光 王德娟 黄文涛 胡成 李科中山大学附属第三医院,PCNL术后的主要继发症,残石出血尿漏感染,残石的处理,观察药物EWSL再次PCNLURS开放以上方法的组合,残石的风险,残石本身并无生命危险残石移位可造成梗阻性肾病和上尿路感染未排出的残石可继续长大通过充分的沟通让患者和医生接受残石,出 血,动脉性出血静脉性出血毛细血管出血假性动脉瘤动静脉瘘,小动脉可以是断裂性出血静脉可以是撕裂性出血,出血,肾实质通道出血肾盂、肾盏或输尿管粘膜出血可以是穿刺对侧集合系统粘膜出血肾包膜出血肾周脂肪出血体壁肌肉出血肋下动脉或静脉出血皮肤和皮下出血,出血的流向,向
2、肾集合系统出血向肾周出血肾包膜下出血肾通道内出血向腹腔出血向胸腔出血向体外出血,出血,持续出血反复出血一过性出血,有血块无血块血色素有降血色素不降血压不下降血压有下降,出血的风险,血细胞的丢失红细胞白细胞血小板（类细胞结构）血浆成份的丢失,出血的风险,出血将触发凝血，造成凝血物质的消耗血小板凝血因子纤维蛋白血管活性物质和细胞因子释放继发血肿感染出血造成的肾内和肾周高压可引起少尿血块在集合系统内导致梗阻可引起尿漏（尿漏的方向和出血同）,出血的风险,大量持续的出血引起凝血物质的大量消耗，超过人体代偿能力时，出血性疾病将转化为凝血性疾病（DIC）成份输血的继发问题,尿漏,PCNL通道是尿漏的途径当引
3、流不畅（DJ管和肾造瘘管引流欠佳）、集合系统内血块或残石引起梗阻时，可引起尿漏,尿漏的方向,肾周包膜下腹腔胸腔体外,尿漏的风险,无感染尿弥漫性尿液浸泡尿囊肿（可被吸收或需要引流）继发感染感染尿吸收性高肌苷血症,尿漏的处理,解除梗阻（血块、残石）调整、重置、增加DJ管、肾造瘘管、肾周引流管、腹腔管、胸腔管、尿管开放手术清除血块、残石，重置充足的引流管引流肾脏、肾周、腹腔、胸腔流出体外的尿漏无风险，但要注意局部护理和贴接集尿袋,感染,感染的范围集合系统内（肾盂、输尿管、膀胱感染）肾盂肾炎肾周感染毗邻区域胸腔感染：化脓性胸膜炎、包裹性感染性胸腔积液腹腔感染,感染范围的扩大,感染可借局部扩展、或经组织
4、间隙、淋巴管、血液系统扩散经血液系统扩散后形成系统性或全身性疾病，可导致：毒血症：病原菌的毒物、坏死组织、细胞因子、炎症介质吸收入血病原体入血菌血症：细菌入血、无毒血症败血症：+毒血症脓毒血症：+毒血症+脓肿播散（G+和O-多见）,败血症死亡率：30%-40%,败血症的病原菌,G+G-：大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌O-真菌其他：李斯特杆菌,外毒素和内毒素的区别,尿源性败血症常由G-菌引起,死亡的G-菌可产生内毒素内毒素是G-菌细胞壁中的一种成分，叫做脂多糖，毒性成分主要为类脂质A内毒素可引起发热、微循环障碍、内毒素休克及播散性血管内凝血等不同革兰氏阴性细菌的脂质A结
5、构基本相似。因此，凡是由革兰氏阴性菌引起的感染，虽菌种不一，其内毒素导致的毒性效应大致类同,内毒素血症的病理生理改变,发热血管内皮损伤激活补体、激肽、凝血、纤溶系统诱生TNF-a、IL-1，导致休克,内毒素血症的病理生理改变,发热反应：内毒素直接作用于下丘脑体温调节中枢，或作用于白细胞使之释放内原性致热原促使血管活性物质如缓激肽、组胺、5-羟色胺等释放，使血压下降，导致微循环障碍即中小血管动脉粥样硬化引起白细胞和血小板减少，激活凝血、纤溶系统，产生出血倾向；弥漫性血管内凝血，如脑血栓等经C3旁路或经典途径激活补体直接或间接损害肝脏，如脂肪肝等；引起糖代谢紊乱及酶学、蛋白代谢的改变，如糖尿病等激
6、活白三烯、前列腺素、巨噬细胞、单核细胞及内皮细胞活性即产生亚急性和慢性的炎症反应,补体系统,补体并非单一分子，而是存在于血清、组织液和细胞膜表面的的一组不耐热的经活化后具有酶活性的蛋白质，包括30余种可溶性蛋白和膜结合蛋白，故被称为补体系统。补体广泛参与机体微生物防御反应以及免疫调节，也可介导免疫病理的损伤性反应，是体内具有重要生物学作用的效应系统和效应放大系统。,激肽系统,激肽系统由激肽、前体激肽原及其前体等组成，依靠与其受体结合发挥生物学作用；激肽主要通过血管紧张素转化酶、中性内肽酶、氨基端多肽酶和羧基端多肽酶分解；缓激肽通过扩血管和调节水电解质排泄而起到稳定血压作用，激肽释放酶-激肽系统
7、缺陷或功能减低是高血压的发病的重要因素；血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素1型受体阻滞剂、氮基端多肽酶P抑制剂、羧基端多肽酶抑制剂和中性内肽酶抑制剂的降压作用与增加缓激肽水平有关，血管紧张素转换酶和中性内肽酶双重抑制能起到更好的降压效果。,内毒素的发热反应,人体对细菌内毒素极为敏感。极微量（1-5纳克/公斤体重）内毒素就能引起体温上升，发热反应持续约4小时后逐渐消退自然感染时，因革兰氏阴性菌不断生长繁殖，同时伴有陆续死亡、释出内毒素，故发热反应将持续至体内病原菌完全消灭为止内毒素引起发热反应的原因是内毒素作用于体内的巨噬细胞、中性粒细胞等，使之产生白细胞介素1、6和肿瘤坏死因子等细胞因子，这些
8、细胞因子作用于宿主下丘脑的体温调节中枢，促使体温升高发热,内毒素血症的白细胞反应,内毒素进入宿主体内以后，血流中占白细胞总数60-70%的中性粒细胞数量迅速减少，这是因为细胞发生移动并粘附到组织毛细血管上了不过1-2小时后，由内毒素诱生的中性细胞释放因子刺激骨髓释放其中的中性粒细胞进入血流，使其数量显著增加，有部分不成熟的中性粒细胞也被释放出来革兰氏阴性菌的伤寒沙门菌是例外，其内毒素使白细胞总数始终是减少状态由于绝大多数被革兰氏阴性菌感染的患者血流中白细胞总数都会增加，所以医生在诊断前，为了初步区别是细菌性感染还是病毒性感染，常常要化验病人的血液，对白细胞进行总数测定和分类计数。被病毒感染的病
9、人，其白细胞总数和中性粒细胞百分比基本在正常值范围。,内毒素血症时的血白细胞变化,血白细胞非特异性细胞免疫系统中处于机体抵御微生物病原体入侵的第一线轻度感染，WBC可正常，但中性粒细胞百分率增高中度感染，WBC可达（1020）10 9/L，中性粒细胞百分率增高，并伴有核左移严重感染（如菌血症、败血症、脓毒血症），WBC明显增高可达（2030）10 9/L，中性粒细胞百分率明显增高，并伴明显核左移和中毒改变上述情况说明机体反应良好如感染过重，WBC不高，但核左移明显，患者可能处于中毒性休克状态白细胞再分布，聚集于内脏血管内或白细胞大量逸出血管壁，趋向病患部位或骨髓暂时供应不足,内毒素血症时的血小
10、板变化,大多数血小板减少症的败血症患者并无弥散性血管内凝血(DIC)或骨髓抑制的证据引起减少的主要原因为血小板非免疫性破坏败血症时血小板黏附在血管内皮，内皮细胞被激活，血 小板消耗和破坏增加 血小板还可对细菌脂多糖(L PS)和炎症递质发生凝集反应，致使血流中血小板减少,内毒素休克,当病灶或血流中革兰氏阴性病原菌大量死亡，释放出来的大量内毒素进入血液时，可发生内毒素血症大量内毒素作用于机体的巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞、血小板，以及补体系统和凝血系统等，便会产生白细胞介素1、6、8和肿瘤坏死因子、组胺、5羟色胺、前列腺素、激肽等生物活性物质这些物质作用于小血管造成功能紊乱而导致微循环障碍，临
11、床表现为微循环衰竭、低血压、缺氧、酸中毒等，于是导致病人休克，这种病理反应叫做内毒素休克,PCNL术尿源性败血症的自然病史,内毒素、细菌入血激活体温中枢：寒战反应+外周血管收缩+内脏代谢增加导致发热PCNL术中肌松药抑制寒战：寒战不明显大量灌洗液带走热量：发热不明显免疫、补体、激肽、凝血、纤溶系统激活：白细胞附壁和迁移、血小板附壁、凝血因子和其他血浆活性成份消耗血白细胞下降、血小板下降、凝血功能下降、凝血时间延长呼吸、循环系统表现为心率加快，血压下降早期易被误判为手术出血、补液不足导致经麻醉科补液、输血、升压处理可恢复平稳在还没有达到DIC水平时，已引起PCN创伤性通道的自体止血功能不全导至出
12、血易误判为手术创伤性出血、导致介入或再次手术肾前性加肾性肾功能不全：少尿或无尿后续再发展为DIC、肝功不全、及更多的器官功能不全,女，52岁,术前尿白细胞1600个/ul术前ct可发现肾盂黏膜增厚入院后口服希刻劳20130529下午行24F PCNL术返病房后血压低，即用泰能至6月3日,术后复查,休克治疗实验室指标变化,休克治疗实验室指标变化,内毒素血症是系统性疾病，可造成多器官功能损伤,肝功肾功心功肺功脑功骨髓功能内分泌和代谢,最敏感、最早表现出异常的是免疫系统、凝血和纤溶系统,PCN术后败血症的首发症状,1，发热型2，出血型（高州市医院 冯振华主任）3，低血压型4，少尿型,出血型是最容易误
13、诊的类型,出血型可在术后、甚至术中发生病情发展迅速，短时间内经寒战发热期、低血压期进展至出血期易与手术创伤出血相混淆当误判为手术创伤出血时，可带来不必要的手术止血,PCNL术后败血症的监测,敏感指标（阳江市医院：关登海主任）血常规白细胞：迅速下降，术后12小时内复升血小板：逐步下降，与凝血指标同步凝血四项：逐步下降，与血小板下降同步APTTPT生化血钙HCO3,外科医生的任务,去除病灶切除患病脏器或组织引流患病脏器或组织抗感染或抗肿瘤去除危险因素抗凝、控制血糖支持治疗（缺什么补什么，将机体各项指标维持在正常范围）通过以上工作等待机体度过危险期和各器官功能康复,立即强力抗感染,抗生素的降级疗法尽
14、快足量长程监测疗效，及时降级监测二重感染管道的拔除、培养和更换,积极补充血制品,全血浓缩RBC新鲜血浆白蛋白球蛋白冷沉淀凝血酶血小板白细胞,避免感染性疾病转化为凝血性疾病,PCNL败血症的外科手术治疗,引流集合系统内引流集合系统外引流肾周置管引流肾周切开及敞开引流患肾切除,内毒素休克-皮质醇激素的应用原理,关于内毒素休克，过去曾有过惨痛的教训。 20世纪40年代青毒素刚问世的时候，医生发现青霉素对脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑膜炎疗效非常显著。因此，凡发现这类病人，一律优选青霉素进行治疗；且按照一般规律，用药剂量随病情严重程度而递增。结果发生了意外，用大剂量青霉素治疗重症脑膜炎患者时，不少发生了内
15、毒素休克而死亡。 后来经过研究分析，发现了其中的原委。病情严重的患者，体内存在的病原菌数量多，医生采用大剂量“轰炸”，意欲“一举歼敌”。快速、彻底杀灭病原体，这种战略无可非议，但有些医生忽略了另一方面，即流行性脑膜炎的病原菌是属革兰氏阴性菌的脑膜炎奈瑟菌，其致病物质是内毒素，而内毒素是要在病菌死亡后再放出的。如今用大剂量青霉素一下子将全部病菌杀死，也就是使大量内毒素一次放出，促成了内毒素休克，加速了患者的死亡。 随着医学的进步，医生遇到这类病人，一方面仍然要用大剂量的有效抗菌药物去对付，同时要加用激素类药物，以保护对内毒素敏感的细胞不对内毒素诱生的细胞因子发生反应，从而度过“休克”难关。犹如外
16、科手术时，采用麻醉药使病人丧失痛觉一样。,手术安全是首要考量,保全生命保全肾脏取净结石技术方法重新思考“微创”概念寻求术中安全和平稳、术后快捷顺利康复系统微创，不是入路微创PCNL是“腔镜”手术，不是“微创”手术对于重度感染、复杂结石、整体健康状况不佳者，开放手术的创伤度大于腔镜手术的创伤度“微创”不等同于低风险时间费用,手术安全是首要考量,不要追求一期手术率不要追求一期结石取净率通过分期手术降低创伤和风险二期手术（外引流加抗感染一周后手术）延期手术（外引流加抗感染一月甚至更长，如一年后手术）,谢谢聆听,病原体检查,血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据。血培养阴性而骨髓培养阳性，则其意义与血
17、培养阳性相同。其他如痰、尿、胸水、腹水、脓性分泌物等的培养对明确诊断均有参考意义。检测血液、尿液、胸腹水等标本中有无内毒素，以证实是否为革兰阴性菌感染。,毒血症-全身炎症反应综合征,感染性病原菌毒素、坏死组织、细胞因子、炎症介质非感染性胰腺炎、创伤、烧伤、缺氧器官移植、卵巢囊肿蒂扭转复位、睾丸扭转复位,非感染性毒血症（非感染性全身炎症反应综合征）,肢体器官移植卵巢囊肿蒂扭转睾丸扭转,全身炎症反应综合征,全身炎症反应综合征,systemic inflammatory response syndrome，SIRS因感染或非感染病因作用于机体而引起机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应SI
18、RS、脓毒症（sepsis）、脓毒性休克（septic shock）、和MODS是同一病理过程的不同阶段具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症，伴有器官功能障碍的脓毒症称为重症脓毒症，其中具有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克,全身炎症反应综合征,具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：（1）体温38 C或36 C；（2）心率90次/分；（3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO 232mmHg（4）WBC12109 或4109 或幼粒细胞10%此诊断标准订得太低了,内毒素检测,由于内毒素是细菌死亡裂解或自溶引起的，因此环境中大量存在内毒素。当内毒素通过机体消化道等方式时并无
19、危害，少量通过注射等方式进入血液后被肝脏枯否细胞灭活，不造成机体损害。内毒素大量进入血液就会引起发热反应“热原反应”。内毒素大量进入、集聚于血液中，超过机体各自卫系统的清除能力，则可导致不同程度的内毒素血症。对于易于引入内毒素的药品医疗器械等必须通过内毒素检测。内毒素的检测常用家兔热原法和鲎试验法。,肠源性内毒素血症,许多非革兰氏阴性菌感染的重症病人及处于应激状态的患者，绝大部分出现内毒素血症，血浆中内毒素血症主要来源于肠道内毒素的吸收，因此肠源性内毒素血症是病人死亡的主要原因。肠源性内毒素血症的发病机制与如下几方面有关：（1）肠道内毒素生成和摄取增多（肠道微生物移位）机体免疫功能受损和肠粘膜
20、免疫屏障的破坏，内毒素移位，进入血循环；肠粘膜屏障功能障碍，粘膜缺血、萎缩、破损、脱落均可造成内毒素移位，发生肠源性内毒素血症；肠道微生态环境破坏，广谱抗生素的长期应用减少了对抗生素敏感的厌氧菌的数量，导致革兰氏阴性菌大量繁殖，突破粘膜屏障而移位进入血循环。（2）肝脏对内毒素的清除功能减退，大量内毒素在肝脏未经解毒溢入体循环。（3）门体系统功能障碍，出现门体分流，来自肠道的内毒素绕过肝脏，未经灭活解毒，涌入体循环，形成内毒素血症。（4）淋巴液生成增加，腹腔淋巴管-胸导管是内毒素进入体循环的重要替代途径。（5）外周血内毒素灭活功能降低，各种原因造成的外周血灭活内毒素能力下降，易发生肠源性内毒素血
21、症。,外毒素,外毒素是指某些病原菌生长繁殖过程中分泌到菌体外的一种代谢产物，为次级代谢产物。其主要成分为可溶性蛋白质。许多革兰氏阳性菌及部分革兰氏阴性菌等均能产生外毒素。外毒素不耐热、不稳定、抗原性强，可刺激机体产生抗毒素，可中和外毒素，用作治疗。从这个角度讲，蛇毒其实也是外毒素。,常见的细菌外毒素,霍乱弧菌、痢疾杆菌和大肠杆菌能产生分泌到它们细胞外面的肠毒素引起患者腹泻鼠疫杆菌分泌的鼠疫毒素作用于全身血管及淋巴使其出血和坏死还有些细菌产生不分泌到菌体细胞外的毒素，例如沙门氏菌当我们不小心弄破了手足而伤口比较深时，或者被锈铁钉扎到肉中，必须到医院去注射预防针，预防由梭状芽孢杆菌引起的破伤风梭状
22、芽孢杆菌也来自土壤，是一种不喜欢氧气的厌氧菌。它在氧气较少的深部伤口中繁殖，并产生一种能致人于死地的毒素还有一种梭状芽孢杆菌，它们会产生一种已知对人类最厉害的毒素（0.1微克就足以致人死命），它并不在宿主体内繁殖，而是在罐头里腌制的鱼和肉类中繁殖并产生毒素,细菌毒素和侵袭力,病原菌的致病物质可分为毒素和侵袭力两大类。毒素对宿主有毒，能直接破坏机体的结构和功能。侵袭力本身无毒性，但能突破宿主机体的生理防御屏障，并可在机体内生存下来（医学上称为定殖）、繁殖和扩散。,外毒素,产生外毒素的病原菌，主要有破伤风梭菌（Clostridium tetani）、肉毒梭菌（Clostridium botulin
23、um）、产气荚膜梭菌（Clostridium perfringens）、白喉棒状杆菌（Corynebacterium diphtheriae）、A群链球菌、金黄色葡萄球菌等。痢疾志贺菌（Shigella dysenteriae）、鼠疫耶氏菌（Yersinia pestis）、霍乱弧菌（Vibrio cholerae）、肠产毒素型大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌等也能产生外毒素。大多数外毒素是产毒菌进行新陈代谢过程中在细胞内合成后分泌到菌体外的，外毒素这一名称就是这样得来的。但也有少数外毒素合成后保存在体内，等菌死亡溶溃后才释放至周围环境中的，痢疾志贺菌和肠产毒素型大肠埃希氏菌的外毒素就属于这种类型。
24、,外毒素,外毒素毒性很强。最强的肉毒毒素1毫克纯品能杀死2亿只小鼠，其毒性比化学毒剂氰化钾还要大1万倍。不同病原菌产生的外毒素，对机体的组织器官具有选择性（医学上称为亲嗜性），引起特殊的病理变化。例如肉毒梭菌产生的肉毒毒素，能阻断神经末梢释放的起传递信息作用的乙酰胆碱，使眼肌、咽肌等麻痹，引起眼睑下垂、复视、吞咽困难等，严重的可因呼吸肌麻痹不能呼吸而死亡。又如白喉棒状杆菌产生的白喉毒素，特别喜欢结合在外周神经末梢、心肌等处，使那些容易受感染的细胞中蛋白质的合成受到影响，从而导致外周神经麻痹和心肌炎等。,外毒素,大多数外毒素不耐热，在60的温度下加热半小时就可以破坏它们。葡萄球菌肠毒素是例外，若
25、蛋糕等食品被葡萄球菌污染产生肠毒素后，即使在100的高温下加热半小时，食后仍能发生食物中毒。,外毒素,外毒素是一类蛋白质，它能刺激宿主免疫系统产生良好的免疫应答反应，形成能中和外毒素毒性的特异性免疫球蛋白，这种球蛋白称为抗毒素。抗毒素存在于宿主血清中。例如康复后的白喉病人血清中就可以检测到白喉抗毒素。外毒素性质不稳定，若用0.3%-0.4%的福尔马林（甲醛）液作用1个月左右，毒性便降至几乎没有，但是这种没有毒性的蛋白质刺激机体发生免疫反应的能力（称为免疫原性）并未减弱。这种脱去毒性的外毒素称为类毒素。利用类毒素毒性很弱而免疫原性强的特点，可以做成预防针来进行免疫预防接种，使接种者通过自身的免疫
26、系统产生足量的抗毒素，以预防以后可能入侵的外毒素产生菌的感染。目前用于预防白喉和破伤风的免疫制剂就是它们的类毒素。如果已经患了白喉、破伤风等外毒素产生菌引起疾病的患者，再接种相应的类毒素已来不及了，因为从注射类毒素到产生足量抗毒素约需1个月时间。有鉴于此，于是生物制品研究所等制造免疫药品的单位将类毒素接种到马身上，使马匹产生特异抗毒素，再将这些抗毒素提纯精制，制成治疗用针剂。用这些抗毒素就能治疗那些白喉或破伤风患者。,外毒素分类,外毒素按细菌对宿主细胞的亲嗜性作用方式不同，可分成神经毒素（破伤风痉挛毒素、肉毒毒素等）、细胞毒素（白喉毒素、葡萄球菌毒性休克综合征毒素1、A群链球菌致热毒素等）和肠
27、毒素（霍乱弧菌肠毒素、葡萄球菌肠毒素等）三类。,金黄色葡萄球菌,金黄色葡萄球菌的致病力强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶：a.溶血毒素：外毒素，分、四种，能损伤血小板，破坏溶酶体，引起肌体局部缺血和坏死b.杀死白细胞素：可破坏人的白细胞和巨噬细胞c.血浆凝固酶：当金黄色葡萄球菌侵入人体时，该酶使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面或凝固，阻碍吞噬细胞的吞噬作用。葡萄球菌形成的感染易局部化与此酶有关d.脱氧核糖核酸酶：金黄色葡萄球菌产生的脱氧核糖核酸酶能耐受高温，可用来作为依据鉴定金黄色葡萄球菌e.肠毒素：金黄色葡萄球菌能产生数种引起急性胃肠炎的蛋白质性肠毒素，分为A、B、C1、C2、C3、D
28、、E及F八种血清型。肠毒素可耐受100C煮沸30分钟而不被破坏。它引起的食物中毒症状是呕吐和腹泻。此外，金黄色葡萄球菌还产生溶表皮素、明胶酶、蛋白酶、脂肪酶、肽酶等。f .表皮剥脱毒素：引起烫伤样皮肤综合征，又称剥脱样皮炎。g.毒性休克综合征毒素（tsst-1）,大肠杆菌,大肠埃希氏菌（Escherichia coli）通常被称为大肠杆菌，是Escherich在1885年发现的，在相当长的一段时间内，一直被当作正常肠道菌群的组成部分，认为是非致病菌。直到20世纪中叶，才认识到一些特殊血清型的大肠杆菌对人和动物有病原性，尤其对婴儿和幼畜（禽），常引起严重腹泻和败血症，它是一种普通的原核生物，根据
29、不同的生物学特性将致病性大肠杆菌分为6类：肠致病性大肠杆菌（EPEC）、肠产毒性大肠杆菌（ETEC）、肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）、肠出血性大肠杆菌（EHEC）、肠黏附性大肠杆菌（EAEC）和弥散粘附性大肠杆菌(DAEC)。大肠杆菌属于革兰氏阴性细菌（G-）。,大肠杆菌,大肠杆菌是与我们日常生活关系非常密切的一类细菌，学名称作“大肠埃希菌”，属于肠道杆菌大类中的一种。它是寄生在人体大肠和小肠里对人体无害的一种单细胞生物，结构简单，繁殖迅速，培养容易，它是生物学上重要的实验材料。在婴儿刚出生的几小时内，大肠杆菌就经过吞咽在肠道内定居了。正常情况下，大多数大肠杆菌是非常安分守己的，他们不但不会给我
30、们的身体健康带来任何危害，反而还能竞争性抵御致病菌的进攻，同时还能帮助合成维生素K2，与人体是互利共生的关系。只有在机体免疫力降低、肠道长期缺乏刺激等特殊情况下，这些平日里的良民才会兴风作浪，移居到肠道以外的地方，例如胆囊、尿道、膀胱、阑尾等地，造成相应部位的感染或全身播散性感染。因此，大部分大肠杆菌通常被看作机会致病菌。,大肠杆菌的致病因子,1、定居因子（Colonizationfactor,CF）：也称粘附素(Adhesin)，即大肠杆菌的菌毛。致病大肠杆菌须先粘附于宿主肠壁，以免被肠蠕动和肠分泌液清除。使人类致泻的定居因子为CFA、CTA(Colonizationfactorantige
31、n、)，定居因子具有较强的免疫原性，能刺激机体产生特异性抗体。大肠杆菌具有很多毒力因子，包括内毒素，荚膜，型分泌系统，黏附素和外毒素等。（型分泌系统是指能向真核靶细胞内输送毒性基因产物的细菌效应系统。约由20余种蛋白质组成。）2、黏附素能使细菌紧密黏着在泌尿道和肠道的细胞上，避免因排尿时尿液的冲刷和肠道的蠕动作用而被排除。大肠杆菌黏附素的特点是具有高特异性。包括：定植因子抗原，；集聚黏附菌毛和；束形成菌毛；紧密黏附素；P菌毛；侵袭质粒抗原蛋白和Dr菌毛等。3、外毒素大肠杆菌能产多种的外毒素，包括：志贺毒素和；耐热肠毒素和；不耐热肠毒素和。此外，溶血素A在尿路致病性大肠杆菌所致疾病中有重要作用。
32、4、肠毒素：是肠产毒性大肠杆菌在生长繁殖过程中释放的外毒素，分为耐 热和不耐热两种。不耐热肠毒素（Heatlabileenterotoxin,LT）：对热不稳定，65经30分钟即失活。为蛋白质，分子量大，有免疫原性。由A、B两个亚单位组成，A又分成A1和A2，其中A1是毒素的活性部分。B亚单位与小肠粘膜上皮细胞膜表面的GM1神经节苷脂受体结合后，A亚单位穿过细胞膜与腺苷酸环化酶作用，使胞内ATP转化cAMP。当cAMP增加后，导致小肠液体过度分泌，超过肠道的吸收能力而出现腹泻。LT的免疫原性与霍乱弧菌肠毒素相似，两者的抗血清交叉中和作用。耐热肠毒素（Heatstableenterotoxin,ST）：对热稳定，100经20分钟仍不被破坏，分子量小，免疫原性弱。ST可激活小肠上皮细胞的鸟苷酸环化酶，使胞内cGMP增加，在空肠部分改变液体的运转，使肠腔积液而引起腹泻。ST与霍乱毒素无共同的抗原关系。肠产毒性大肠杆菌的有些菌株只产生一种肠毒素，即LT或ST；有些则两种均可可产生。有些致病大肠杆菌还可产生vero毒素。5、其他：脂胞壁多糖的类脂A具有毒性，O特异多糖有抵抗宿主防御屏障的作用。大肠杆菌的K抗原有吞噬作用。,LLT: limulus lysate test. G-败血症内毒素检测，但无法测量具体菌种。,
