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1、血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因及防护,血液中心：许芳,动静脉内瘘是血液透析（HD）患者的永久性血管通路，被视为患者的生命线。保持内瘘通畅及最大限度地延长内瘘的使用寿命，一直是医务人员探讨的重要课题。对动静脉内瘘闭塞的原因进行分析，内瘘闭塞的主要原因为血液黏稠度增加，术中血管内膜受损、过早使用内瘘、护理不当等。对患者进行降脂，术前选择好血管，纠正低血压，透析时脱水不宜过多，加强健康教育等，是保护内瘘延长内瘘使用寿命的关键。长期血液透析患者，由于血管通路并发症（血栓、闭塞）的发生，使透析效果不佳，甚至危及生命。因此，对内瘘闭塞的原因进行分析，采取有效的防护，延长内瘘的使用寿命。,内瘘的吻合方式,
2、内瘘闭塞的原因分析,1.1 血液黏稠度增加 高血脂、短期内输血、使用促红素，致血液黏稠度增加，血流缓慢引起内瘘狭窄或闭塞。1.2 所选择的血管条件差（如静脉太细，曾发生过血栓性静脉炎，动脉硬化、糖尿病血管病变）。1.3 术中血管内膜损伤，吻合时动静脉对位不良，吻合口旋转，术后漏血补针缝合，搭桥血管扭曲、成角、静脉端狭窄，均使血栓形成。,内瘘闭塞的原因分析,1.4 患者脱水、低血压、低血容量、血流速度缓慢。晚期血栓形成，主要与反复穿刺静脉壁内膜损伤及压迫止血不当有关。透析后低血压、透析过程中或透析间歇，血压90/60mmHg达1h以上，会导致血流缓慢，血栓形成1.5 过早使用内瘘 内瘘成熟需48
3、周，过早使用，因静脉血管薄，穿刺易引起血管壁损伤，局部血肿，血管壁损伤，启动凝血因子，诱发血小板血栓，缩短内瘘的使用寿命。1.6 护理不当 术后建瘘侧肢体缺乏功能锻练，患处包扎过紧，使用同一部位反复穿刺，使血管内膜损伤引起纤维化，甚至引起局部机化、粘连、致使内瘘血管狭窄。透析后压迫时间过长均可导致内瘘闭塞。,内瘘闭塞的原因分析,1.7 内瘘成熟不良、静脉太细、静脉炎、动脉硬化及吻合口狭窄1.8 缺乏相应知识，自我保护不当，如睡眠时侧向瘘侧肢体时间过长、袖口过紧、瘘口附近感染未及时处理、瘘口附近的动脉化静脉狭窄等1.9 内瘘局部血肿压迫、透析后穿刺点压迫时间过长及包扎过紧等,动静脉内瘘闭塞的防护
4、,2.1选择较好的血管，术前做彩色多普勒，动脉流量达20ml/min可获得满意血流量。术中吻合血管时检查有无压迫、成角等问题，如存在及时纠正。术后包扎松紧适宜，避免受压。冬季术侧保暖，以免血管痉挛引起血栓。2.2 积极治疗原发病降血脂，避免高脂食物，多食含纤维素多的蔬菜。对高凝者应用抗凝治疗。透析时控制干体重，准确掌握超滤量，防止低血压。如血压过低适当提高血压。防止腹泻纠正脱水，保证血管充盈。低血压、腹泻是内瘘闭塞的主要原因。2.3 纠正贫血不宜过快，如血红蛋白在6g/dl以上，不必输血，使用红细胞生成素量应适当，使血红蛋白逐渐提高。,动静脉内瘘闭塞的防护,2.4 正确使用内瘘2.4.1做好穿
5、刺准备2.4.1.1 避免过早使用内瘘，待成熟后方可使用。一般内瘘成熟需要4-8w。在内瘘扩张较好的情况下2w后可用静脉端，3w之后可用动脉段。动脉过早使用可致吻合口狭窄，内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到4-8w.过早使用易导致血管纤维化、宫腔狭窄、使用寿命缩短。2.4.1.2 先了解内瘘的方式、吻合的位置及血管的走向，再决定穿刺部位和穿刺的方向，动脉穿刺点一般在吻合上3-4cm，穿刺两点应相距5-10cm.2.4.1.3 如果肢体水肿，可用手压局部血管暴露，如果血管扩张不好，可用止血带扎紧肢体近心端，等血管充盈后再穿刺。初次使用时，穿刺针进入血管后，应立即松开止血带，并用
6、无菌纱布轻压穿刺点，防止渗血和血肿的发生。,动静脉内瘘闭塞的防护,2.4.2严格穿刺操作2.4.2.1在进行内瘘穿刺时要严格遵守无菌操作，采用阶梯式穿刺法。切勿定点穿刺，防止因内膜损伤，导致吻合口血栓形成。2.4.2.2护士应熟练掌握穿刺技巧，动脉穿刺点应距吻合口5cm以上，离心方向穿刺，以保证充足血流量；静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离不少于8-10cm，以心方向穿刺，保证静脉回流通畅，若距离太近，可加重血管狭窄。每次动静脉穿刺要更换部位，不可在同一穿刺点反复穿刺。穿刺失败发生的血肿应立即按压，胶布固定，冰袋冷敷，第2天再用50%的硫酸镁湿热敷。,动静脉内瘘闭塞的防护,2.4.3规范透析过程2.
7、4.3.1透析过程中，必须密切观察生命体征尤其血压的变化。内瘘使用早期应尽量避免低血压的发生。如果发生低血压，可立即输入生理盐水，减少血流量，降低跨膜压或改为旁路，必要时可考虑升压药。2.4.3.2透析结束后，要快速拔针，对穿刺部位采取点状压迫。力量不宜过大，以能触及血管震颤又不出血为宜；压迫时间不宜过长，一般15-30min.对成熟不完全的早期内瘘随时监测患者的血红蛋白及血小板。适量使用促红细胞生成素，缓慢提高患者的血红蛋白，并维持在一个适当的水平，对防止早期内瘘发生闭塞具有重要意义。2.4.3.3促进内瘘成熟的护理。内瘘术后3-4d，于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷，20-30min
8、/次，2-3次/d,使血管扩张，血流加快，有助于内瘘扩张。患者于7d拆线后行适当锻炼如握拳运动，将造瘘侧肢浸泡在温水桶内并做握拳运动，指压吻合口上部静脉，间断开放，促进静脉扩张。,科学开展护理,动静脉内瘘是血液透析病人的重要生命线，保护好内瘘意义重大。除做好透析间期的护理外，还应严格禁止在内瘘的肢体上侧血压、静脉输液、抽血和静脉注射等。1.实施内瘘强化护理2.开展好患者及家属的健康宣教工作3.做好饮食护理4.做好心理护理,实施内瘘强化护理,一手紧握术者的近心端，术肢反复交替进行握拳和松拳动作，直至术肢静脉怒张为有效，每次连续运动3-5次，每天3次；间断热敷内瘘以上静脉，每天2次，以促进血管扩张
9、，静脉壁增厚；24h内禁止擦洗穿刺点，避免穿刺点污染；每次测体重，以增加0.5kg为宜；避免透析脱水过量、大出血、低蛋白血症和严重贫血等现象发生。,开展好患者及家属的健康宣教工作,1. 造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物； 2.夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后、长时间太高超过心脏水平，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧，以防止血液循环受阻或血流量减少，造成内瘘阻塞； 3.造瘘侧手臂避免持重物； 4.教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，可听到血管杂音说明通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛，应及时去医院就诊。同时告
10、诉患者动静脉瘘检查必须每日进行3-4次，这样才能早期发现问题； 5. 适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼；避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。但护腕松紧应适度，不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。,做好饮食护理,患者饮食原则是低盐、低磷、低脂、高热量。蛋白质的摄入要看透析的次数来定，每周透析1次，每日0.6-0.8g/kg体重；每次透析2次，每日0.8-1.0g/kg体重；每周透析3次；每日1.0-1.2g/kg体重。定期监测病人的血脂，控制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，减轻血管粥样硬化；限制人体低生物效价蛋白质的摄入，如豆类、坚果等；严格控制每日钠、水的摄入量，每日监测尿量和体重。,做好心理护理,尿毒症患者由于病程长，预后差，又长期受疾病的折磨和经济的困扰，易产生焦虑甚至绝望的情绪。作为医护人员应经常指导患者及家属要勇于正视疾病，要面对现实，切不能讳疾忌医，更不能自暴自弃。同时向他们介绍一些治疗效果较好的病例，帮助他们树立战胜疾病的信心，使其积极配合医护人员的治疗护理工作，这样既可减轻病人心理上的痛苦，又能有效的提高患者的生命治疗。,谢谢大家！,知识回顾Knowledge Review,
