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1、血液透析患者的护理,复习旧课,1.慢性肾衰竭患者的身体状况有哪些？2.慢性肾衰竭患者的治疗要点有哪些？,学习目标,【知识目标】 1.掌握血液透析的概念、适应症及相对禁忌症、操作前准备、操作中配合和操作后护理。 2.理解血液透析原理。 3.了解透析机的构造。 【能力目标】 能准确安全对肾衰患者进行血液透析，对透析效果进行评价。,教学内容,一、血液透析概述 二、透析装置三、适应症和相对禁忌症四、操作前准备五、操作过程与护理配合六、操作后的护理七、护理评价,血液透析室,一、血液透析概述,血液透析(haemodialysis，HD)简称血透，是最常用的血液净化方法之一。是利用半透膜原理，将病人的血液与
2、透析液同时引进透析器，利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质，溶质从半透膜浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，最后达到膜两侧浓度的平衡。同时，通过半透膜两侧压力差产生的超滤作用来去除体内过多的水分。血液透析能部分替代肾脏功能，清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。,二、透析装置,1透析器 又称为“人工肾”，是血液透析溶质交换的场所，由半透膜和支撑材料组成。,血液进出于空心纤维管内，透析液流经管外，透析液和血液由空心纤维的管壁隔开,二、透析装置,膜两侧溶液中的小分子溶质和水分子可自由通过，而大分子(多肽、蛋白质、血细胞、细菌等)则不能通过。血液透析时，血液中的尿素氮、肌酐、K+、H
3、+、磷酸盐等弥散到透析液中，病人所需的物质如碳酸氢根、醋酸根等从透析液弥散到血液中而得到补充。,二、透析装置,2.透析液与透析用水 透析液含Na+、Cl、Ca2+、Mg2+、K+、碱基及葡萄糖等，其渗透压与细胞外液相似。透析用水目前最好的是反渗水，无离子、无有机物、无菌，用于稀释浓缩透析液。,3.透析机 包括透析液配制供应装置及透析监测系统透析机按一定比例稀释浓缩的透析液达到生理要求，按设定温度和流量供应透析液，通过调节透析液一侧的负压实现预定脱水量，用血泵维持血流量，用肝素泵调节肝素用量；同时，透析机的监护系统可以监测透析液的浓度、温度、流量和压力，监测血流量、血液通路内的压力、透析膜有无破
4、损等。,二、透析装置,三、适应证与相对禁忌证,1适应证1）急性肾衰竭 急性肾衰出现明显的尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿剂治疗无效者都是透析治疗的指征。2）慢性肾衰竭 当内生肌酐清除率10ml/min，血肌酐高于707mol/L，并出现明显尿毒症的临床表现，经治疗不能缓解时。3）急性药物或毒物中毒：凡分子量小、水溶性高、与组织蛋白结合率低、能通过透析膜析出的毒物所致的中毒，可采取透析治疗。4）其他疾病：如严重的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，常规治疗难以纠正者。2禁忌证 血透无绝对禁忌证，相对禁忌证有严重休克或低血压、心肌梗死、心力衰竭、心律失常
5、、严重出血或感染、恶性肿瘤晚期、极度衰竭病人，以及精神病不合作者,四、操作前准备,1病人准备评估 维持性透析病人一般每周透析23次，透析前后要测量体重、生命体征、检查出凝血时间、肾功能和血清电解质。以便了解透析的效率及两次透析之间病情控制状况。,四、操作前准备,血液通路的准备 又称血管通路，即血液从人体内引出至透析器，进行透析后再返回到体内的通道。它是进行血液透析的必要条件。血液通路可分为临时性（动-静脉外瘘）和永久性（动静脉内瘘）两类。2. 用物准备 血液透析设备及用物、急救药品和器械。,五、操作过程与护理配合,1. 穿刺 消毒瘘管处，穿刺血管要严格无菌操作。穿刺部位应经常更换，以免形成假性
6、动脉瘤或血栓。2. 调节控制系统 透析开始时血流速度要从慢逐渐增快，约15分钟左右才能使血流量达到200ml/min。血流量稳定后，设定好各种报警阈值。,静脉穿刺点,动脉穿刺点,调节流速,3. 注意事项 一次透析约需56h，应定时协助病人翻身，以增加舒适度和防止压疮。透析期间可根据病人脱水情况，适度饮水，通常在每次透析中可给予300500ml水分。透析过程中进食应注意避免过饱，以免引起呕吐或腹部不适。病人的血液及其污染物应小心处理，以防肝炎等传染病的传播。4. 监测 透析过程中应严密观察病人生命体征的变化；观察血流量、透析液流量、温度、浓度、压力等各项透析指标是否正常；准确记录透析时间、脱水量
7、、肝素用量等；注意透析机监护系统的报警，及时排除故障。,五、操作过程与护理配合,5. 常见透析并发症的预防及处理1）低血压 是常见并发症之一。病人可出现恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出汗、甚至一过性意识丧失等。其发生可能与超滤水分过多过快、血容量不足、过敏反应、醋酸盐对心肌及外周血管张力的抑制等有关。处理措施包括：立即减慢血流速度，协助病人平躺，抬高床尾，并给予吸氧。在血液通路输注50葡萄糖4060ml或10氯化钠10ml，或输注生理盐水、碳酸氢钠、林格液或鲜血。监测血压变化，必要时加用升压药，若血压仍不能上升，应停止透析。对醋酸盐透析液不能耐受者改为碳酸氢盐透析液。,五、操作过程与护理配合,5
8、. 常见透析并发症的预防及处理2）失衡综合征 易发生于严重高尿素氮血症病人开始透析时，主要是由于血液透析后血液中的毒素浓度迅速下降，血浆渗透压降低，而由于血脑屏障使脑脊液中的毒素下降较慢，以致脑脊液的渗透压大于血液的渗透压，水分由血液进入到脑脊液中形成脑水肿。临床表现轻者为头痛、呕吐、血压升高，重者抽搐、昏迷等。预防与处理措施包括：最初几次透析时间应短，不超过4h。发生失衡综合征时，遵医嘱静注高渗糖、高渗钠，应用镇静剂等。,五、操作过程与护理配合,5. 常见透析并发症的预防及处理3）致热原反应 由于内毒素进入体内所致，多于透析开始1h左右发生。主要表现为寒战、发热等。预防与处理措施包括：严格的
9、无菌操作，作好透析管道和透析器的消毒。一旦发生致热原反应，应立即停止透析，给予异丙嗪25mg肌注，地塞米松5mg静注，并注意保暖。4）出血 多由于肝素应用、高血压、血小板功能不良等所致。5）其他 过敏反应、心绞痛、心律失常、栓塞(如空气栓塞、血栓栓塞)、溶血等。,五、操作过程与护理配合,六、操作后护理,1.检查生命体征、体重，留取血标本查肾功能、血清电解质等，与透析前进行比较，以便了解透析效果。2.透析结束后，拔出导管，压迫止血。止血后消毒穿刺部位，用辅料覆盖以防感染。3.透析间期生活指导 以下主要是针对维持性透析病人的指导。1）根据健康状况适当参与社会活动和力所能及的工作，尽可能地提高生存质
10、量。保护好血液通路、学会自我监测病情变化。,六、操作后护理,2）饮食指导 血液透析病人的营养问题直接影响病人的长期存活及生存质量，因此要加强饮食指导，合理调配饮食。热量 透析病人在轻度活动状态下，能量供给为147167kJ/ (kgd)，即3540kcal/ (kgd)。其中碳水化合物占6065，以多糖为主；脂肪占3540。蛋白质 蛋白质摄人量为1.21.4g/ (kgd)为宜，其中50以上为优质蛋白。,六、操作后护理,控制液体摄人 两次透析之间，体重增加以不超过45为宜。每天水的摄入量一般为前1日尿量加500ml。限制钠、钾、磷的摄入 给予低盐饮食，无尿时应控制在12g/d。少食用含钾高的食物，如蘑菇、海带、豆类、卷心菜、榨菜、香蕉、橘子等。避免进食含磷高的食物，如动物内脏、乳酪、蛋黄、巧克力等。维生素和矿物质 透析时水溶性维生素严重丢失，需补充维生素C、叶酸等。脂溶性维生素一般不用额外补充。每天注意补充富含钙、锌的食物或药物。,
