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1、我们毕业啦其实是答辩的标题地方,血清学筛检在早期胃癌筛查中的作用,1,全球胃癌现状,2,我国胃癌现状,我国每年胃癌新发病例约40万例，死亡约35万例。新发和死亡病例占全世界胃癌病例的40%。因此，降低我国胃癌的发病率和死亡率是亟待解决的重大公共卫生问题。,中国卫生年鉴2010,International Agency for Research of Cancer 2010,3,高危人群筛查是关键,2022年11月16日,4,中国40岁以上人群胃癌风险增加, 重要的是筛查高危人群, Vol 388 November 26, 2016,早期胃癌筛查中国面临挑战,人群教育和认识提高早期胃癌检出,4,
2、常用筛查方法,筛查分类全民普查（mass screening）：组织性、主动性机会性筛查（opportunistic screening）：被动性筛查方法两步法（two steps）：“X线-胃镜”、“PG-胃镜”等一步法（one step）：直接行胃镜检查,5,2022年11月16日,6,中国胃癌筛查策略,需要足够的经济条件和医疗资源胃癌高发区进行选择性局部普查门诊机会性筛查医师意识、内镜流程规范高危人群内镜筛查策略,6,临床医师应重视机会性筛查,7,高质量内镜检查是诊断EGC基础,充分的术前准备术中去泡、去粘液处理全面仔细观察留取足够标准位置的图片必要的活检,8,内镜操作者应注意,形态改变
3、（凹陷、隆起、皱襞中断）粘膜粗糙（有颗粒感、结节样）色泽改变（发红、发白）蠕动情况（活动度欠佳）,9,2022年11月16日,10,10,应用新型内镜检查技术于EGC检出,11,内镜检查（Endoscopy）检查准确性较高，可作为机会性筛查的一线方法筛查效果： 检出率2.7-4.6倍缺点：受内镜设备和内镜医生的限制，痛苦 不能用于大规模的胃癌筛查,Tashiro A. World J Gastroenterol 2006,内镜,钡餐,早期胃癌内镜筛查,如何提高无症状人群内镜筛查接受度？,12,随着胃病的发展，血清中PGI先升高再降低、 PGII升高后维持较高水平（如图），这样PGI 、PGII
4、、 PGI/PGII比值的异常会提示不同的胃病，所以PG是浅表性胃炎、糜烂性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、萎缩性胃炎、胃癌等胃部疾病的初筛选指标和治疗的监控指标。,胃蛋白酶原生物学功能,13,血清PG应用于胃癌高危人群筛查,14,血清PG的筛查价值,Fock KM. J Gastroenterol Hepatol 2008; 中华消化内镜杂志 2014,PGI、PGR降低，提示胃粘膜萎缩，预测癌变风险， “血清学活检”PG法用于胃癌筛查，已被多部共识意见推荐： 2008年亚太胃癌预防共识意见 2014年中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见,PGI、 PGI/PGII（PGR) 法,反映胃体萎缩,P
5、GI,15,血清PG筛查价值,Fock KM. J Gastroenterol Hepatol 2008; 中华消化内镜杂志 2014,反映胃体萎缩,PGI,PGI、 PGI/PGII（PGR) 法, 胃蛋白酶原(PG)为胃黏膜分泌一种门冬氨酸蛋白酶 前体,分为PG和PG PG由主细胞和胃底腺黏液颈细胞分泌；PG由主细胞分泌 当细胞受刺激时，通过胞吐作用大部分释入腺腔，约1%进入血液循环。,16,血清PG筛查价值,Fock KM. J Gastroenterol Hepatol 2008; 中华消化内镜杂志 2014,反映胃体萎缩,PGI,PGI、 PGI/PGII（PGR) 法, PG水平对
6、胃黏膜组织状态具有指示作用 PG和PG水平与胃窦、胃体炎活动性程度呈正相关， 其PG/PG-比值与其呈负相关， 萎缩累及全胃PG、PG-及PG /PG-比值均下降 有助判断部位及严重程度。 胃癌发生风险随着胃黏膜病变进展而升高， PG检测对萎缩性胃炎及胃癌诊断有提示意义。,17,血清PG筛查价值,Kitahara F. Gut 1999; Oishi Y. Am J Epidemiol 2006,病例对照研究：日本，纳入5113例 结果：PGI70ng/ml且PGR3（cutoff值） SE:73.9% SP:72.7% 前瞻性研究：纳入2446病例，随访14年 结果：PG强阳性组，即“PG3
7、0ng/ml且PR2”， 其胃癌风险是PG阴性的4倍。,PGI、 PGI/PGII（PGR) 法,18,血清PG筛查价值,Miki K. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci 2011,胃癌风险递增,PG,评估胃癌发生风险,Hp抗体,PGI、 PGI/PGII（PGR) +Hp抗体法,PG(+)：PG 70ng/ml且PG/PG7.0,有报道该法对弥漫型胃癌及胃窦部肿瘤检出率不高，存在假阴性,19,血清学应用于胃癌高危人群筛查：ABC法,20,血清学应用于胃癌高危人群筛查：ABC法,21,我国胃癌筛查,袁媛.中华肿瘤杂志 2012；Riecken B. Prev
8、Med,2002,辽宁庄河1997-2011年，对13078人采取“PG-胃镜”序贯筛查，共检出胃癌108例 ，其中早期胃癌大于50%山东临朐1989-1999年，对4394人采用胃镜筛查，检出胃癌85例，检出率为1.93%，其中早期胃癌检出率为34.1%（早癌29例）,22,Hp联合PG在胃癌和癌前病变筛查中的应用,A组0.63(1/159)B组4.03(5/124)C组13.04(3/23)D组21.4%(3/14),ABC法应用于我国的胃癌筛查有一定价值。对于具有消化道症状的患者，PGI66.7g/L且PGR4.45可作为具有较高胃癌风险建议进一步行胃镜检查的依据。,吕宾，等。中华消化杂
9、志，2016；9:582,23,胃泌素17（gastrin,G),胃窦G细胞分泌，刺激胃酸分泌、促进细胞增殖 分泌水平受胃内PH值和胃窦G细胞数量影响 胃窦萎缩时，S-G-17降低,Vnnen. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003,GI7,反映胃窦萎缩,24,胃泌素17（gastrin,G),S-G-17降低（G-171PM）时， 提示胃窦萎缩，胃癌风险较大日本病例对照研究： 早癌组：114例，对照组：178例 血清学胃体萎缩：PGI70ng/ml且PGR3 血清学胃窦萎缩：G-171PM结论：血清学全胃萎缩，即“PG（+）且G-17（+）” 其癌变风险最大，OR
10、值为26.9,Kikuchi . Tohoku J Exp Med 2011,25,胃泌素17（gastrin,G),Konturek . Scand J Gastroenterol 2002; Hansen. Gut 2007,S-G-17升高时（高胃泌素血症），胃癌风险较大德国病例对照研究： 胃癌组、对照组各337例，检测S-G、CagA、IL-8等 结果：多数胃癌患者G-17升高，cut-off值=38.88PM巢式病例对照研究： 纳入101601病例 ，平均随访11.9年 ，发生230例胃癌 结论：高胃泌素血症、PGR低值是胃癌的高危,26,胃泌素17（gastrin,G),Kikuc
11、hi . Tohoku J Exp Med 2011 ; Hansen. Gut 2007,G细胞,分泌减少,分泌增多,胃癌,血清胃泌素-17升高或降低均提示胃癌风险,27,G-17检测应用于胃癌高危人群筛查,28,G-17联合PG检测的多中心研究,血清-17、PG水平升高和PG降低可提示胃癌风险。-1联合PGR诊断胃癌的准确度较高。将-17联合PGR用于大规模胃癌筛查，有助于提高我国胃癌的早期诊断率，降低胃癌死亡率,李兆申，等。中华消化内镜杂志2017，1:19,29,新ABC法,Vnnen. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;Shiotani A. Int
12、J Cancer 2005,可以全面评估胃粘膜萎缩情况可以提高胃癌诊断与筛查的准确性,GI7,反映胃窦萎缩,反映胃体萎缩,PGI,30,Leung WK. Lancet Oncol 2008; Yuan Y. Cancer Biol Med 2013,血清学筛查价值,高效、低廉、依从性好、简便易行适合大规模胃癌筛查,31,2022年11月16日,32,早期胃癌筛查策略,胃癌高危人群,血清学筛查,A组（正常）,B组（可疑）,C组（异常）,胃镜精查,“ABC法”+ 内镜筛查,随访,早期胃癌,进展期胃癌,32,血清PG、G-17和Hp筛查胃萎缩和胃癌,血清PGI、PGR和G-17水平低下分别是胃体和
13、胃窦萎缩的生物学标志，可根据血清PGI和PGR界值进行萎缩性胃炎的筛查。结合血清G-17水平明显升高而PGI、PGR水平明显降低可进行胃癌筛查。Hp感染与PG水平的变化有关。,曹勤，等，胃肠病学2006，7:388,33,胃癌高发区采用直接胃镜筛查方案对胃癌，特别是早期胃癌和高级别上皮内瘤变的检出效果明显优于血清PG初筛加高危人群胃镜检查方案。,游伟程，等。中华肿瘤杂志2013，5:394,34,血清学活检指标：PGI, PGII, PGR, H. pylori抗体，G-17,Am J Gastroenterol advance online publication, 21 March 201
14、7; doi: 10.1038/ajg.2017.55,35,Am J Gastroenterol advance online publication, 21 March 2017; doi: 10.1038/ajg.2017.55,36,5项血清学指标可用于鉴别需要胃镜检查的高危人群，并可依据发生胃癌的危险分层，指导靶向筛查和精准预防,Am J Gastroenterol advance online publication, 21 March 2017; doi: 10.1038/ajg.2017.55,37,血清学筛查初步应用,提高早期胃癌的检出率提高癌前病变及早癌的内镜治疗率提高患者
15、生存质量，降低死亡率建立调查人群的数据库，并进行长期观察、随访,38,Part 1：,社区筛查,39,血清学筛查流程,社区自愿参加人群,入选及排除标准,填写问卷调查表血清学检测,确定研究对象,PG、G-17均正常（A组）,G-17异常：G-171或15pmol/LPG异常：PG70gL且PGR7.0,PG 和/或 G-17异常（BC组）,胃镜检查,40,入选及排除标准,年龄30-79周岁性别不限,自然体检人群或诊断为消化不良者.,胃癌高危人群HP感染，癌前疾病，胃癌家族史，其他胃癌高危因素,入选标准：,有严重的脏器功能障碍者（心肝肾功能不全）,两周内服用制酸剂者，需停药两周方可进入筛查流程,有
16、胃部手术史者（包括外科手术，ESD及EMR术）,排除标准：,41,初步结果,筛查总人数：2069人（男1007人，女1062人） 拟行胃镜人数（BC组）： 384人（18.6%）实际行胃镜人数： 203人（52.9%）,42,胃镜结果,胃癌患者均行外科手术治疗，术后病理证实4例均为低分化腺癌， TNM分期: A期1例，B期2例，A期1例,在血清学检查异常的人群中行进一步胃镜检查，对胃癌及癌前病变的早期发现及干预有重要意义,胃癌前病变患者定期内镜复查，一旦病情进展，可及早行内镜下干预治疗，从而降低胃癌的发病率，提高患者生存质量，改善预后,43,自变量：性别、年龄、胃癌家族史、Hp感染、生活习惯（
17、高盐饮食、喜食腌制食品、喜食煎炸食品、喜食水果、吸烟、饮酒）应变量：PGR、G-17,血清学筛查影响因素,年龄、高盐饮食、胃癌家族史、吸烟及Hp感染是PGR异常的独立危险因素； 喜食腌制食品和Hp感染均是G-17异常的独立危险因素,44,医院部分,Part 2：,45,病例研究,对象：门诊胃癌高风险患者以及住院行内镜下治疗的患者,方法：1、填写流行病学调查表；2、行血清学检测；3、行胃镜检查并取活检明确诊断；4、必要时内镜下手术治疗。,入组：患者流行病学、血清学、影像学结果及内镜下手术等相关信息录入数据库,随访：患癌高风险患者及早癌术后患者定期随访，观察预后,46,病例基本情况,入组总数：19
18、7例癌前病变：114例 慢性萎缩性胃炎：73例 低级别上皮内瘤变：31例 高级别上皮内瘤变：10例（内镜治疗）胃癌：16例（手术） 经术后病理证实的早期胃癌：2例,47,血清学结果分析,各组血清PG、G-17水平变化,胃癌及胃癌前病变患者血清PG、PGR水平显著降低，G-17水平显著升高,48,新ABC法评估,PG联合G-17诊断胃癌,ABC三组人群胃癌患病率逐渐升高,49,新ABC法评估,萎缩性胃炎、上皮内瘤变等癌前病变患者，胃黏膜结构和功能发生改变，引起血清PG和G-17水平异常。,BC组血清学结果异常,50,初步研究成果,A,B,C,通过义诊、宣传等活动形式，提高了人群对胃癌的防治意识,社区部分筛查出胃癌及癌前病变者106例；通过建立数据库对癌前病变及术后患者进行随访观察。,提示在血清学异常的人群中行胃镜检查的筛查策略对于胃癌及胃癌前病变的早期发现和早期干预具有重要意义。,51,下一步我们的工作,大力宣传胃癌的防治知识、科普血清学检查的意义，提高内镜检查的应答率；进一步通过建立数据库，实施癌前病变及ESD术后患者的随访观察；血清学检测对于弥漫性胃癌患者不敏感，对于存在胃癌高危因素的患者仍需及时行内镜检查明确诊断。,52,谢谢！,THANKS,53,
