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1、血管性帕金森综合症治疗进展,浙医一院神经内科 郑旭宁教授,血管性帕金森综合症(Vascular Parkinsonism, VP)简述,血管性帕金森综合症(VP)定义及其形成过程,Thanvi B. et al. Age Ageing. 2005 Mar;34(2):114-9.Rektor I . et al. J Neurol Sci. 2006 Oct 25;248(1-2):185-91.,血管性帕金森综合症(VP)是由脑血管病变引起的与帕金森病具有相似临床表现的一组综合症11929年，Critchley首次提出动脉硬化性帕金森综合症(Arteriosclerotic Parkinso
2、nism,AP)的概念2 仅基于临床表现，缺乏进一步病理及影像学证据支持，未被广泛接受可能导致该病与帕金森病(Parkinson Disease,PD)的诊断混淆1960年代，由于定义和诊断标准存在分歧，AP的概念一直未被广泛接受21980年代，随着新的影像学技术的发展及病理研究的深入，AP概念被修正为VP，并最终确认2,VP：Vascular Parkinsonism,Zijlmas JC , et al Neurology , 1995 , 45 (12) : 2183 - 2188.,VP病变本质是脑血管病变,CT可见:基底节腔隙性梗死不同形式的脑萎缩尾状核头部密度减低和变小尸检证实:某
3、些临床表现近似帕金森病的患者纹状体区存在血管病变及腔隙性梗死,VP发病机制/危险因素/药物作用环节,Benamer HT .et al. Eur Neurol. 2009;61(1):11-5. Epub 2008 Oct 24.,血管病变危险因素长期高血压全血比粘度增高血小板聚集纤维蛋白原升高,基底节区多发腔隙性梗死,VP危险因素包括：糖尿病、原发性高血压和动脉粥样硬化目前治疗药物均作用于VP发病机制血管病变危险因素环节,VP发病机制,临床症状出现,纹状体多巴胺受体及通路破坏,VP的流行病学及典型症状,帕金森综合症在人群中的发病率为161/10万1VP在帕金森综合症中的比例约为3-6%1,西
4、班牙文献报道,8%,3-6%,4.4%,意大利文献报道,经影像和病理证实,VP的典型症状2运动迟缓 步态失调 姿势不稳 锥体束征 痴呆 下肢症状重于上肢无静止性震颤 多巴胺治疗无效,严重影响患者生活质量,Thanvi B. et al. Age Ageing. 2005 Mar;34(2):114-9.Rektor I . et al. J Neurol Sci. 2006 Oct 25;248(1-2):185-91.,VP在帕金森综合症中的比例,VP的简明诊断标准,Rektor I . et al. J Neurol Sci. 2006 Oct 25;248(1-2):185-91.,日本
5、学者户村则昭等提出的诊断标准,户村则昭, et al. 脑神经,1985 ,37(10) :1 007,步行呈碎步、前冲步态、协作减少和肌强直, 震颤特别是静止性震颤少见伴有不同程度智能障碍及锥体束征有高血压动脉硬化病史或有脑卒中病史发病年龄较PD晚, 多巴胺替代治疗效果欠佳排除药物性或其他原因引起的帕金森综合征,Winikates 等提出的诊断标准,Thanvi B. et al. Age Ageing. 2005 Mar;34(2):114-9.,Winikates和Jankovic提出的用于诊断VP的血管评分标准,VP=帕金森综合症+血管评分累计2分及以上,VP诊断标准期待共识,VP诊断
6、标准期待进一步共识明确诊断标准有助解决临床工作难点：VP与帕金森病(Parkinson Disease, PD) 的鉴别诊断,VP与PD的鉴别诊断,Rampello L. et al . J Neurol. 2005 Sep;252(9):1045-9.,PD与VP的影像学对比,赵德强 J First Med Univ 2005;(25) 7,PD患者的CT影像图像A显示双侧苍白球钙化，轻度脑萎缩图像B无明显改变,VP患者的MRI影像图像C显示双侧基底节区多发脑梗塞改变图像D显示双侧脑白质变性,血管性帕金森综合症(Vascular Parkinsonism, VP)治疗现状,用PD药物治疗VP
7、效果不佳,目前多数资料已证明VP患者大多数对左旋多巴治疗效果不佳可能由于VP患者多有继发于黑质神经元突触后的结构损害，因此不能提高对突触前多巴胺的反应,Rektor I J Neurol Sci. 2006 Oct 25;248(1-2):185-91.,PD药物,治疗VP,无效,血管性帕金森综合症治疗的关键：找到一种安全有效的降低血管病变危险因素的药物,VP治疗的新希望思尔明,Winblad B. lin Drug Investig. 2008;28(9):533-52.,思尔明(尼麦角林)的药理作用受体拮抗剂，可舒张血管，增加动脉血流量增加胆碱和儿茶酚胺的效能抑制血小板凝集提高代谢率，提高
8、氧气和葡萄糖的利用率具有神经营养和抗氧化作用,思尔明改善脑循环机理,增加脑血流量,Winblad B,et al. Clin Drug Investig. 2008;28(9):533-52,降低血管阻力,增加红细胞变形能力,抑制血小板聚集,Winblad B,et al. Clin Drug Investig. 2008;28(9):533-52Boismare F,Clin Exp Pharmacol Physiol. 1980 Mar-Apr;7(2):105-12,外周血管阻力(达因/秒/厘米-5),(分钟),思尔明(5mg,iv.)的血液动力学效应图例,思尔明显著降低外周血管阻力，血
9、液动力学效应明显,健康青年(10人/组)参与的关于思尔明的血液动力学效应的运动试验,P0.01,思尔明改善脑循环,Winblad B,et al. Clin Drug Investig. 2008;28(9):533-52李飞.中国新药与杂志.2000;(4):261-263,思尔明联合丹参治疗脑梗死显著增加患者脑血流量,脑血流量变化值(ml/100g1min),治疗15d后脑梗死患者脑血流量变化,P 0. 01 vs. 基线 ， P 0.01 vs. 丹参组,思尔明改善脑循环,P0.05 vs.基线； P0.001 vs.基线,Nagakawa Y,et al. Arzneimittelfo
10、rschung. 1990 Aug;40(8):862-4,思尔明显著抑制胶原、花生四烯酸、凝血酶原活性因子介导的血小板聚集作用,思尔明改善脑循环,口服思尔明5mg/tid (8周)对老年脑梗塞患者(n=11)血小板聚集作用的影响,时间(s),容积(ml),Nagakawa Y, Arzneimittelforschung. 1990 Aug;40(8):862-4,红细胞通过2ml血液所需时间,红细胞2秒所通过的容量,P0.05 vs.基线； P0.001 vs.基线,口服思尔明5mg/tid (8周)对老年脑梗塞患者(n=11)红细胞变形能力的影响,思尔明改善脑循环,思尔明显著增强老年脑梗
11、患者的红细胞变形能力,思尔明改善脑循环,患者使用思尔明后脑血流量增加,Sakamoto S et al. J Adult Dis. 2005;35(1):94.,给药前99mTc-HMPAO SPECT显示流向额叶和顶叶的血流量较少,给药后99mTc-HMPAO SPECT显示大脑皮质区血流量增加,思尔明用于治疗VP的优势,Winblad B. lin Drug Investig. 2008;28(9):533-52.,思尔明有效改善VP患者临床症状思尔明为半合成的麦角碱衍生物，有受体阻滞作用和血管扩张作用加强脑细胞能量的代谢，促进神经递质多巴胺的转换而增强神经传导加强脑蛋白质生物合成，改善脑
12、功能兼具三重药理作用，可减少服药种类，有助于患者规律服药及减轻肝、肾负担,思尔明治疗血管性帕金森综合症,Martucci N. et al. XIV World Congress of Neurology;1989 Oct7-22;New Delhi.,一项多中心、双盲对照研究，对117例单一使用左旋多巴和多巴脱羧酶抑制剂治疗血管性帕金森综合症的患者给予思尔明30mg，bid治疗治疗3个月后，患者认知、情感、行为障碍均有改善,左旋多巴和多巴脱羧酶抑制剂用药剂量减少25%患者思尔明组比对照组更多,用药剂量减少25%患者数(例),对照组,思尔明组,国内循证医学证据尼麦角林治疗血管性帕金森综合征30
13、例临床分析,纳入血管性帕金森综合征患者60例，年龄6585岁；随机分为对照组与治疗组各30例；对照组采用血塞通注射液0. 3 g加生理盐水200ml，每日1次静脉滴注，疗程20天治疗组采用注射用尼麦角林加生理盐水200ml，每日1次静脉滴注,疗程20天。两组均未用左旋多巴等药物,思尔明组(n=30),血塞通组(n=30),总有效率*(%),*疗效评估指标：有效：震颤、强直、运动徐缓症状消失, 或强直、运动徐缓明显减轻；无效：震颤、强直、运动徐缓无改善,张春艳 等 China medicine, April 2006, Vol 1, No. 4,P0.01,尼麦角林治疗后有效率达60% , 血塞
14、通治疗后30例均无效,思尔明长期服用安全性好，对血压无影响,IRIBARREN A et a1.Rehabilitation 1983, 17:367-390.,思尔明的规格及用法用量,适应症：改善脑梗塞后遗症引起的意欲低下和情感障碍(感觉迟钝、注意力不集中、记忆力衰退、缺乏意念、犹豫、不安等)急性和慢性周围循环障碍(肢体血管闭塞性疾病、雷诺氏综合症，其它末梢循环不良症状)。也适用于血管性痴呆，尤其在早期治疗时对认知、记忆等有改善，并能减轻疾病严重程度用法用量：口服，勿咀嚼。每日20-60mg，分2-3次服用。连续给药足够的时间，至少6个月；由医生决定是否继续给药规格：(1)10mg；(2)30mg,总 结,随着影像学技术的发展，人们认识到VP的本质是脑血管病变VP与PD的鉴别诊断是临床工作难点VP治疗的关键环节是降低血管病变的危险因素思尔明治疗VP安全有效，其综合优势为三重药理作用疗效优越，可有效改善患者认知、情感、行为障碍，减轻震颤、强直、运动徐缓症状长期服用安全性好，对血压无影响服药简单方便，有助提高患者的依从性,谢谢！,
