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1、糖尿病治疗的五驾马车,卫生部糖尿病综合防治课题组,糖尿病现状,发病人数愈来愈多，目前估计四千万，60-70%的患者未诊断，90%的为2型糖尿病患者。新诊断病人已有慢性并发症，视网膜病变16.6，微量白蛋白尿21已诊断者疗效不理想，HbA1c评估9占50，7仅1079占40慢性并发症发生率高(4千人调查)下肢神经病变38，白内障44微量白蛋白尿33严重并发症0.27(心肌梗塞、脑血管意外、肾衰、失明、截肢),糖尿病治疗要求达到的目标,代谢控制良好（血糖、血脂、糖化血红蛋白等）保持良好的心理状态、体能状况生活素质不发生严重的急性并发症（酮症酸中毒、高渗综合征、乳酸性酸中毒）延缓慢性并发症的出现，早
2、期发现、早期治疗，将其危险性降至最低程度治程中减少低血糖发生，避免严重低血糖,胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,Over diabetes,微血管并发症,大血管并发症,UKPDS 2型糖尿病发生、发展过程,糖尿病发生,NGT,危险因素和并发症,微血管病变 大血管病变 眼睛 足 缺血性心脏病 肾脏 中风 神经 周围血管病变,高血糖 高血压 凝血功能,血脂异常,吸 烟,尿微量蛋白,糖化血红蛋白,糖尿病的诊断,唯一指标是血糖。葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。折算系数：mg/dl = mmo
3、l/l18。,国际通用的糖尿病诊断标准,空腹 110 (6.1) 110125 126 (7.0) 和 和或 和或餐后 140 (7.8) 140-199 200 (11.1) 正常 IGR 糖尿病 OGTT糖后 140 (7.8) 140199 200 (11.1) 正常 IGT 糖尿病,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗。饮食治疗。运动治疗。药物治疗。糖尿病监测。,糖尿病教育和心理疗法,教育：增加糖尿病知识， 减少无知的代价。心理疗法：正确对待糖尿病， “ 既来之，则安之 ”， “ 战略上藐视，战术上重视 ”-心理例子。,饮食疗法,控制总热量。 合理配餐。 少量多餐。 高纤维饮食。
4、 清淡饮食。 不动烟酒。,饮食疗法历史,1870-1930 水煮白菜 急性并发症1930-1960 不吃主食 只吃肉菜 慢性并发症1960-1996 吃少量主食 肉菜为主 慢性并发症1996-至今 主食保证 平衡科学 没有并发症,平衡膳食,任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全食物品种多样化是获得全面营养的必要条件应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配； 勿挑食，勿偏食每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋类和油脂类,食物的种类,谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶
5、、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能,放宽对主食的限制，减少单糖,主食类食品以碳水化合物为主碳水化合物糖分为单糖、双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；双糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质淀粉为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源主食类食品提供的热能占每日总热能的5060%,限制脂肪摄入,脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中
6、以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30%PUFA10% SFA7-10% MUFA提供剩余热量胆固醇摄入量 300mg/dl,适量增加膳食纤维摄入,膳食纤维也是多糖，由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量膳食纤维可分为可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等膳食纤维的功效：延缓血糖、血脂吸收、保持大便畅通并减少饥饿感应增加每日膳食纤维的摄入：每日25-30g,增加
7、维生素、矿物质的摄入,B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质：牛奶、豆制品、海产品钠盐：限制在6-8g/天，如并发高血压应5g/天铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、 粗粮中较多锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、 海产品、红肉中,多饮水，限制饮酒,不要限制饮水，适量饮水利于体内 代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒酒中含的酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，不含其它营养素，并增加肝脏负担空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒避免空腹饮酒,坚持定时定量进餐提倡少食多餐,
8、少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖建议每日至少3餐，注射胰岛素者45餐为宜，可预防低血糖发生定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大,糖尿病饮食治疗不是饥饿疗法,糖尿病饮食首先是平衡膳食患者应维持标准体重，摄入和各自的标准体重及活动强度相一致的食量。饥饿办法可能使自身的物质被消耗，导致体重下降，引起代谢紊乱。时间过长，会导致营养失衡，这样不利于糖尿病的控制，反而加重病情,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?,进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿感会慢慢减轻多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜少量多餐，将正餐的主食分出1/4的量作为加餐多选用粗
9、杂粮代替精细粮，有更强的饱腹感将口味变清淡，也会降低食欲,糖尿病饮食不是多吃肉少吃饭,糖尿病饮食首先是平衡膳食，各种营养素之间需保持一定的比例肉食品所含的脂肪和蛋白质同样也能升高血糖水平若碳水化合物不按照5060%的比例摄入，将可能导致脂肪的过度分解，出现酮症，甚至发生酸中毒因此，糖尿病患者的主食量一般不宜少于150-200克,糖尿病饮食不是多吃素菜，少吃肉,糖尿病饮食首先是平衡膳食，各种营养素之间需保持一定的比例由于肉食品摄入减少，势必使机体蛋白质不足，易导致患者抵抗力降低，更易发生感染缺少肉食品的食谱，由于没有脂肪的饱腹感，患者极易饥饿，这样不易坚持饮食治疗,水果口感好，还能补充大量维生素
10、、果酸和矿物质患者可以选择水果，但必须掌握时机以及数量血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在180mg/dl以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以选用水果应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的碳水化合物的量吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生水果中西瓜、苹果、梨、桔子等含糖量相对较低；而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高,糖尿病患者吃水果,应用代糖食品或甜味剂食品,甜味剂可以分为无热量(非营养型）和有热量（营养型）两大类无热量型：阿司巴甜、糖精等有热量型：果糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等注意事项：代糖并不代表无热能,饮食治疗的其他误区（一）,单纯控制
11、主食的摄入就等于饮食治疗，饭吃的越少对病情控制越有利咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不需控制摄入多吃食物只要加大口服降糖药剂量就可以使血糖正常饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系少吃一顿就不用再吃药采用胰岛素治疗后饮食就不需要再控制了,植物油中含有多量的不饱和脂肪酸，比动物油要好，因此不需要限制植物油摄入膳食纤维对于控制血糖有利，因此每日只吃粗粮不吃细粮用尿糖试纸是否变色评价食物是否含糖山楂（红果）或流传的降糖食疗方法都可以降糖，毋须限制吃馒头比吃米饭升血糖更高不吃糖，但可以多吃些蜂蜜,饮食治疗的其他误区（二）,成功的饮食治疗,平衡饮食、运动及药物治疗始终如一地控制总热能尽其所能享受生活
12、的乐趣与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便于长期坚持医生、营养师、护士、患者、家属携手共进,运动疗法,持之以恒：每周5次以上，每次 半小时以上。 量力而行：避免强烈、竞争性 运动，适宜心率 = 170 - 年龄。 带氧运动：强度适中、时间较 长、有节奏的全身运动。,药物疗法 口服降糖药,口服降糖药：磺脲类、苯甲酸衍生物类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类及噻唑烷二酮类。 胰岛素：是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段。 其他口服药：降压药、调脂药、降粘药、减肥药及对症治疗药物。 中药。没有很快的降糖作用，可以化解症状。,电池驱动马达进行旋转运动，带动螺旋活塞杆转动，推进药室内的活塞，使胰岛素
13、连续输出，通过输注导管注入皮下，始终保持体内胰岛素维持在生理分泌水平,糖 尿 病 口 服 降 糖 药,磺脲类 双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,苯甲酸衍生物,在选择药物时的几点考虑,血糖很高者：宜先用胰岛素治疗肾功能不全者：糖适平、胰岛素、（拜糖平）肝功能受损：胰岛素、（拜糖平）在保证疗效的情况下 注意少花钱。尽量简单 -注意治疗的依从性,糖尿病监测（1）,血糖：每月至少2次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测12次每日47次的血糖谱。糖化血红蛋白（HbA1c）：每23月1次。尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球。,糖尿病监测（2）,血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次。血脂/血
14、粘 ：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次。肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数。,糖尿病的监测,体重达标：减肥（臃肿的杀手）。血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）。血压达标：降压（无声的杀手）。血脂达标：调脂（油腻的杀手）。血粘达标：降粘（粘稠的杀手）。,肥胖的危害,有百害而唯一利：生活不便，心理障碍。衣食住行耗费加大。多种疾病的基础。 糖胖病（Diabesity)造成死亡率的增加。,血糖,对“血糖中心论”的挑战：血糖不是决定预后终点的一切，但不能忽视血糖控制对并发症及胰岛功能的影响。糖毒性作用：慢性高血糖可使胰岛B细胞功能日趋下降，最后导致衰竭。,血糖达标,理想 达标 空腹血
15、糖 110(6.1) 126(7.0) 餐后2小时血糖 140(7.8) 180(10.0) 糖化血红蛋白 6.5 7.5,血压,高血压是糖尿病的独立危险因素。UKPDS已证实严格控制血压对降低糖尿病大血管病变的意义胜于血糖控制。,降压药类 别 药 名钙离子拮抗剂心痛定、硫氮卓酮 血管紧张素酶抑制剂开博通、依纳普利、雅施达等血管紧张素受体抑制剂氯沙坦、缬沙坦阻滞剂心得安、氨酰心安、倍他乐克其他 阻滞剂 、血管扩张剂、利尿剂,血压达标,理想 达标血压(mmHg)： 130/80 140/90,血脂,脂代谢异常为2型糖尿病及其并发症的原发性病理改变的观点备受重视。糖脂病：Diabetes Mell
16、ipidtus。脂毒性及脂凋亡作用，是造成胰岛B细胞功能衰竭的重要原因。脂肪酸在胰岛B细胞及肌肉中沉积，是引起胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗的主要原因。,血脂达标,理想 达标甘油三酯 44(1.1) 36(0.9),调脂药物简介主要作用专利名称 商品名称降TG深海鱼油多烯康，脉络康 鱼油烯康降TG/TC烟酸(包括威氏克) 烟酸肌醇酯 阿西莫斯氧甲吡嗪，乐脂平 氯贝特安妥明，冠心平 苯扎贝特必降脂，脂康平 益多脂特调脂，洛尼特 非诺贝特力平脂(200M) 吉非贝齐诺衡，洁脂 泛硫乙胺潘特生,高血粘的危害,引起血液瘀滞、供血不足、血管损伤、局部缺氧缺糖和酸中毒。加速糖尿病大血管、微血管及神经并发症的发
17、生和发展。还可影响糖尿病的治疗。,UKPDS研究证实血糖控制更好的胰岛素药物组-cell 功能保存更好,UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249-58,卫生部糖尿病综合防治组,二甲双胍,db/db,格列本脲,胰岛素加中药,正常对照,胰岛素加中药提高糖尿病小鼠的胰岛内胰岛素，而二甲双胍或磺脲类药物不能,UKPDS强化治疗的远期益处-代谢记忆效应,水果类及制品中的含糖量（每100g）,水果类及制品可食部（%）含糖量（克）苹果（平均）7613.5梨（平均） 7813.3红果（山里红）7625.1海棠果 8619.2桃（平均） 8612.2李子 918.7杏 919.1鲜枣 87
18、30.5干枣 8067.8金丝小枣 8176.6蜜枣 100 84.4樱桃 8010.2,水果类及制品中的含糖量（每100g）,水果类及制品可食部（%）含糖量（克）葡萄（平均）86 10.3葡萄干10082.4柿87 18.5柿子饼97 62.8无花果10016.0中华猕猴桃83 14.5草莓977.1橙子74 11.1柑橘（平均）77 11.9,水果类及制品中的含糖量（每100g）,水果类及制品可食部（%）含糖量（克）芦柑77 10.3柚子69 9.5菠萝68 10.8芭蕉68 28.9香蕉59 22.0桂圆43 16.6桂圆肉10073.5桂圆（干）37 64.8荔枝73 16.6芒果60
19、 8.3木瓜86 7.0,水果类及制品中的含糖量（每100g）,水果类及制品可食部（%）含糖量（克）人参果88 21.2椰子33 31.3白兰瓜555.3哈密瓜717.9甜瓜786.2西瓜（平均） 565.8,蔬菜类及制品中的含糖量,蔬菜类及制品 可食部（%）含糖量（克）萝卜954.3-5.5红心萝卜949.8胡萝卜968.8芥菜头（大头菜）837.4蚕豆3119.5豆角966.7荷兰豆884.9毛豆5310.5豌豆类100 53.9,蔬菜类及制品中的含糖量,蔬菜类及制品 可食部（%）含糖量（克）黄豆芽1004.5绿豆芽1002.9园茄子95 6.7西红柿97 4.0干红尖辣椒88 52.7小
20、红辣椒808.9青尖辣椒845.8柿子椒825.4冬瓜802.6黄瓜922.9苦瓜814.9南瓜855.3丝瓜834.2,蔬菜类及制品中的含糖量,蔬菜类及制品 可食部（%）含糖量（克）西葫芦733.8大蒜头8527.6蒜黄97 3.8蒜苗82 8.0蒜薹90 15.4大葱82 6.5洋葱90 9.0韭菜90 4.6大白菜（平均）87 3.2菜花82 4.6西兰花83 4.3菠菜89 4.5芹菜66 3.9,蔬菜类及制品中的含糖量,蔬菜类及制品 可食部（%）含糖量（克）生菜81 2.1苋菜74 5.0玉兰片10018.6百合8238.8百合（干） 100 79.5黄花菜9834.9菱角5721.4藕 8816.4红薯9113.4山药8312.4芋头8418.1鲜蘑菇99 6.1干黑木耳10065.6水发黑木耳1006.0干香菇 95 61.5银耳96 67.3,Thank you for attention!,
