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1、电子病历相关政策解读与病历质量控制,重庆中联信息产业有限责任公司南方大区技术总监 陈松林,内容提纲,1、公司介绍2、电子病历相关政策解读3、政策对中联电子病历系统的影响4、中联电子病历质量控制5、中联临床路径系统介绍,1、公司介绍,公司介绍,重庆中联信息产业有限责任公司1992年进入医疗行业，18年行业经验专业医疗信息化解决方案提供商国内唯一商品化、一体化的医院信息系统员工总人数：约500人国内用户数：近1800家,网站全部公布,公司介绍,中联广西技术服务中心2003年成立，立足南宁、服务广西目前拥有技术服务人员：45人区内用户数：98家 其中三级：8家，二级：35家与区内各地医保、新农合、商
2、业保险都有完善的接口,用户临床系统应用情况,用户典型应用情况,广西民族医院 三甲，住院医生站、电子病历、数字签名、LIS 门诊医生站和临床路径将在近期上线大化县人民医院 二甲，门诊、住院医生站，电子病历，数字签名，LIS，PACS,2、电子病历相关政策及解读,2010年阳春三月，卫生部给我们广大医院吹来了一阵春风，那就是于4月1日施行的电子病历基本功能规范(试行)政策文件，第一次把医疗行为推向了信息化，让许多期望使用电子病历又恐没有政策支持的医院看到的切实的希望。 面对此政策的出台，及其涉及到的相关政策法规，作为医院又该如何去解读、施行，把医院信息化建设 推向更高的层面呢？,相关政策法规,中华
3、人民共和国电子签名法信息安全等级保护管理办法中华人民共和国侵权责任法病历书写基本规范电子病历基本功能规范（试行版）中医病历书写基本规范中医电子病历基本规范（试行版）,电子签名法,2005-4-1正式实施对电子签名及有效性做了明确定义 第十三条 电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名： （一）电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有； （二）签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制； （三）签署后对电子签名的任何改动能够被发现； （四）签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。,医疗行为的WWW要素,What：医疗行为的内容Who：谁下达、执行的此医疗行为When：此医疗
4、行为发生的时间点从法律的角度讲：EPR（电子病历）证明了WhatCA（电子签名）证明了WhoTSA（时间戳）证明了When,真正有效的电子病历,2007年以前广西区内医院的电子病历签名都不带TSA(时间戳)，即只具备WWW的What和Who，不具备When的条件，所以法律意义上不算真正有效的电子病历。2007年在我们和用户的强烈要求下，广西CA数字认证中心才在电子签名中加入了TSA。,信息安全等级保护管理办法,2007-6-22 （公安部、国家保密局、国家密码管理局、国务院信息工作办公室联合下发） 确定了信息系统定级标准（五个等级）按信息系统受到破坏的危害，医院信息系统一般被定为二级 第二级，
5、信息系统受到破坏后，会对公民、法人和其他组织的合法权益产生严重损害，或者对社会秩序和公共利益造成损害，但不损害国家安全。使用单位按办法要求进行保护，国家相关部门进行监督 新建第二级以上信息系统，应当在投入运行后30日内，由其运营、使用单位到所在地设区的市级以上公安机关办理备案手续。,中华人民共和国侵权责任法,2009年12月26日全国人大常委会通过2010-7-1 颁布实施第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,病历书写基本规范,国家卫
6、生部医政司于2002年下发试行版，并于2010年2月下发正式版，同时作废试行版。内容主要包括病历涵盖哪些诊疗过程资料，相关病历应包含哪些内容，书写时间如何，由哪些人书写。各个省份的病历书写规范也在此基础上做了修正。,电子病历基本功能规范,2009年9月发布征求意见稿2010-4-1 正式施行，同时废除征求意见稿第一次对电子病历规范使用做出了明确要求是目前医院使用电子病历的权威法规强调电子病历内容书写需遵循病历书写基本规范由于医疗行业法规众多，医院对电子病历需求迫切，需要对此法规的专业解读，来指导医院的电子病历系统建设。电子病历基本功能规范的解读.doc,中医病历书写基本规范,卫生部中医药管理局
7、于2002年下发试行版，2010年6月下发正式版，同时作废试行版。其主要内容与病历书写基本规范相同，部份不同则是以强调辩证手段为望、闻、问、切,诊疗需辩证论治。,中医电子病历基本规范,卫生部中医药管理局于2010年3月发布(征求意见稿)，2010年4月发布（试行版）,征求意见稿为初稿，因此应以目前最新的试行版为准。主体内容与电子病历基本规范相同。,医院该怎么做,选择结构化、真正意义上的电子病历系统确定医院电子病历实现方式 1、打印签名（打印机，耗材） 初期投入较低，持续成本高，人力时间成本高 2、数字认证（CA,TSA前期投入，证书年费） 初期投入较高，持续成本低，效率高流程整改制度建设,3、
8、政策对中联电子病历系统的影响,电子病历书写规范文件共五章36条分别对电子病历总则、要求、条件、管理、实施作阐述。总体上没有对软件功能及相关流程作过多限制。,第一章 总则,总则中明确，电子病历含盖的内容医疗过程中生成的数字化信息，能存储、传输、重现，文字处理软件编辑的病历文档排除在外。对于ZLHIS来说，其中的医嘱单，输液单，检查单，化验单，体温单，护理记录单，常用病历都被包含其中（在病历书写基本规范中有解释）。,第二章 基本要求,第6条 语句通顺，标点正确，可以使用外文术语，记录日期为阿拉伯数字，记录时间为24小时制。解读：中联电子病历（以下简称ZLEMR）支持外文术语，支持ICD-10编码及
9、名称使用；记录日期时间按24小时制，同时还支持中文格式，比如“2010年1月1日”，使用仅需一次按键，对时间选择可以按时钟拖动操作，极其方便。,第二章 基本要求,第7条 电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。解读：统一格式，名称，不得擅自变更。ZLEMR可以在模板制作时制定好格式，使用锁定功能锁定文字，被锁定的文字编辑时不能修改，不能删除。,第二章 基本要求,第8、9条 操作人员要有系统身份识别，独立权限，显示电子签名。解读：ZLEMR登录人员使用ZLHIS帐号，每人均有登录帐号，各受其权，支持显示电子签名。,第二章 基本要求,
10、第10 条 支持审阅修改，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人。解读：ZLEMR支持审阅，在经治首次签名前，经治医师可以修改，签名后，他人可以再次审阅修改，并以红色保存每次修改的痕迹，保存修改时间和修改人。,第二章 基本要求,第11条 建立个人信息数据库，授于唯一标识。解读：ZLHIS一体化优势，有全面的个人信息数据库，有ID号，门诊号，住院号可以作为唯一标识。,第二章 基本要求,第12条 同一患者的相同信息可以复制, 不同患者的信息不得复制。解读：ZLEMR一直支持不同患者的信息不得复制的功能，这个规定的初衷是好的，主要是防止书写人员随意复制和不负责的抄袭；但这个复制控制也不能完全的
11、这么理解，在很多软件中都会有词句库，知识库，这种应用按理说也是一种复制行为，但这种应该算是合理的。,第三章 实施基本条件,提到的主要是，医疗机构需要具备电子病历信息系统的备份，冗灾，恢复及相关应急预案，信息系统相关管理设备及措施，由于ZLHIS使用的ORACLE作为后台数据库，利用数据库的RAC和Data Guard特性，可以很高的提高后台数据的安全性和医院系统的高可用性。,第三章 实施基本条件,第16条第3款：具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。 解读：ZLEMR记录了病历的创建人、时间、修改人，修改时间、归档人、归档时间，符合要求。,第四章 病历管理,第22条 对不能电子化的医
12、疗信息资料，要采取措施使之数字化并留存原件。解读：比如知情同意书等，有必要的情况下可以采用扫描、照像等方法数字化，在ZLEMR中以附件方式存储。,第四章 病历管理,第25条 借阅要有记录。 解读 ZLEMR中有电子病历借阅管理，提交归档的病历只能通过借阅申请，病历管理部门批准后借阅者才能查看所申请的病历，并且有日志记录。,病历书写规范共分五章38条，分别对基本要求，门诊病历要求，住院病历要求，打印病历要求及其它，其中第五章对病历内容及要求有实质性影响。,第1章,主要讲解病历书写基本要求，比如用蓝黑墨水，碳素黑水书写；错字需双线划在错字上保留原记录清楚可辩，注明修改人和时间；病历内容需由医务人员
13、签名，上级有审阅、修改的责任；需患者书面同意的医疗活动需患者/代理人/医疗机构负责人签字。解读：在这一章中主要讲了基本要求，其中一点“错字需双线划在错字上”,其本质目的是保留原记录清楚可辩。因为ZLEMR在病历书写时，是电子化的，经治医师在没有签名前，可以直接删除，无需划线，签名后，审查医师可以修改，对于变更的文字，为红色划线，原记录清楚可辩，并保存了修改人和时间，ZLEMR基本符合要求。,第2章,主要是对门诊病历的要求。提到门诊病历应包含病人信息，主诉，现病史，既往史等具体哪些内容，急诊病历书写就诊时间具体到分钟，留观记录/抢救记录内容应包含哪些内容。解读：ZLEMR可以在模板制作时制作好病
14、历有哪些大纲内容，简化医生操作，对于没有列在其中的内容，医生书写时可以自行增加，ZLEMR完全符合本章要求。,第3章,主要讲解住院多种病历包含哪些内容，书写时机及时限如何。解读：本章中提到的术前小结、术后讨论、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录适合于在ZL手麻系统中书写。对于内容及时限要求，ZLEMR完全符合要求，可以根据具体的要求设定具体的时限。,第4章,提到打印病历（字处理软件）打印出的纸质文件，需要医务人员手写签名。这对ZLEMR不够成影响。,从对两个规范的解读来看，电子病历基本规范对信息化管理作为强调重点，强调电子病历的书写责任、信息
15、备份/恢复/冗灾/应急、调阅/复印。而病历书写基本规范则强调如何书写、书写哪些内容、包含哪些信息、书写时机和书写时限。本质上两个规范主要从规范医疗行为记录，为医疗行为提供书面依据作相关要求，没有对ZLEMR带来影响。,4、中联电子病历质量控制,侵权责任法对 推定医疗机构有过错的描述表明推定过错使医院方面临巨大风险，同时有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标,这其中的每一条都会成为将来医患矛盾的焦点。所以，如何加强医疗质量控制，提高病历的书写质量，成为当前卫生行政部门以及各医院关注的重点，如何通过信息系统提高病历的书写质量成为医院管理者和HIS公司共同的责任。,一、 病历质量控制
16、的概念,对病历的及时性、完整性，准确性进行全面监控是医院医疗质量管理的重要内容反映医院的医疗、管理水平体现医师的医疗水平，作为晋升依据,二、 医院现行四级质量控制体系,1、科室一级病历质量自我监控2、病案室质控医师的二级病案质量监控3、医务处(科)、门诊部的三级病历质量监控4、医院病案质量管理委员会的四级病案质量监控 分别进行科室质控、终末质控、环节质控工作,三、 现行病历质控存在的问题,在现有医院病历质量控制管理中，医院分别设立环节质控、科室质控、终末质控来分级保证病案的质量。虽然设立诸多环节，但是真正的质控人员可能很少，所以质控工作只能靠一些抽查来检查保证质量，而有些重复型和评定标准已经制
17、定非常清楚的问题，有时重复出现。比如：主诉内容要按照部位、症状、持续时间，不能超过20字标准。还有，如入院24必须完成入院记录等。这些常见的规则，需要质控人员重复检查，既耗费时间，而且也有滞后。而且，很多问题往往都是最终到了终末质控才能发现，再退回整改。这时候，往往要是患者发生问题，或者出院，再去更改已经晚了，而且对医院造成被动甚至经济损失。,四、中联病历质控系统特色,加强三级质量控制：系统着重设计环节质控、科室质控、终末质控功能点，让病历在产生的过程中，质控人员就可以及时对这些病历进行规范性检查和管理，不像以前很多比较重的质控管理工作，病历等患者出院之后，提交到终末质控。科室质控在科室就可以
18、进行规范型检查和评分。终末质控功能主要参照科室质控评分进行最终评分和病历等级评定。各级质控的反馈信息及时反馈到病历书写医生进行整改。多重质控检查环节保证病案质量。,四、中联病历质控系统特色,在线质控：在卫生部一些规定的病历质量评定标准我们是可以很清楚进行量化的内容质控、时间质控、逻辑质控规则。系统设计时针对这些规则进行及时在线质控监督和提醒。医生进行病历书写或未进行病历书写就可以在线按照相应规则的管理控制病历书写。很大程度将以前重复性，而且需要到病历提交时候在进行检查的功能，在医生进行病历书写时候就已经监测。不符合这些质控标准规范的病历文档根本就无法进入电子病历系统。,四、中联病历质控系统特色
19、,自动分析典型病历抽取进行环节质控：系统应该能够自动根据当前全院、病区住院患者情况，按照环节质控抽查设定标准，为环节质控抽查出典型病历进行检查。同时，提供环节质控信息反馈管理功能，让相应的人员及时根据这些抽查反馈信息进行本病历文档的自检。,四、中联病历质控系统特色,严格的质控流程：系统提供规范严格的质控管理流程。在按照质控规则监控的病历书写事件。如果医生未按照规范进行病历书写。系统将关闭相应的病历文档书写，只有医生提出申请开放，经过质控管理人员处理才可以进行病历文档补写。对于病历文档提交，严格按照审签级别处理之后才能提交到科室质控，科室质控在检查和整改完毕和评分处理之后才能进入终末质控。对于已
20、经提交到下一级别的病历文档，提交人员将无法进行修改处理。,四、中联病历质控系统特色,系统自动评分：根据卫生部的病历评分标准，系统自动进行患者病案的检查，并按照相应的缺陷进行检查并自动评分，很大程度上提高原有质控工作的效率和准确性。并可以生成相应的统计查询报表。中联病历质控系统详细功能介绍.doc,5、中联临床路径系统介绍,2009十大卫生人物陈竺 旧时王谢堂前燕，飞入寻常百姓家,临床路径（Clinical Pathway）,指医生、护士及其他专业人员，针对某个特定诊断或处置，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处
21、置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划。,什么病适合使用临床路径,病源充足、高费用、治疗护理有模式可循、变异少、治疗效果和住院日较明确、医保已经和即将定额付费的疾病或手术。,实施临床路径的价值,规范医疗行为,增加医患沟通,提高诊疗效率,提高诊疗质量,降低医疗费用,临 床 路 径,减少医疗行为随意化 最佳医疗护理方案 最合理的诊疗流程 最精简的治疗周期加强医疗风险控制,集体智慧 减少医疗差错 促进持续改进,传统医学,临床路径,医护工作的计划性更强界定标准住院日
22、，缩短平均住院日减少治疗上不必要的差异使用标准模版，减少工作量,医师诊疗方案差异大，平均住 院日控制难度大 医护人员在医嘱、病历方面耗费很多时间,增加医患沟通,满足病人知情权患者版临床路径，了解医护详细过程和时间安排促时医患交流和沟通增加患者对医疗服务的主动性，积极配合治疗病人对费用的预先知晓,降低医疗费用,避免过度检查 避免“大处方” 缩短住院日 单病种限价,案例： 北京协和医院于2001年在实施临床路径，参与实施临床路径的疾病诊断住院天数降低了24.68%31.96%,平均住院费用降低16.59%58.31%。,临床路径驱动力,政策驱动政绩驱动医保驱动管理驱动竞争驱动,ZLCP主要特色,一
23、体化：与临床病历系统的紧密一体化，实现临床管理与路径的真正结合，有效减轻医护人员工作量灵活性：灵活的路径设计功能及多版本管理功能，便于结合标准临床路径进行灵活定制智能化：提供评估、跟踪功能，便于不断改进路径,ZLCP业务流程图,ZLCP路径定义/维护,灵活的路径表设计，支持针对不同对象、科室分别设计支持路径备用分支设计支持路径多版本管理支持导出/导入路径模板，方便备份和相互交流,灵活的路径表设计,时间阶段定义,阶段及分支设计,路径项目设置,支持医嘱、病历和其它等多种路径项目类型,支持执行结果自定义,支持路径多版本管理,方便用户结合标准临床路径文件进行转化设置，并能结合自身情况灵活定制使正在使用
24、路径病人不受影响，新病人使用新版本，便于版本跟踪,导入及阶段评估指标定义,自定义评估指标及其计算条件，辅助判断病人的情况是否符合进入路径的标准,路径导入,根据导入的路径自动生成相应路径内容，免去重复下达医嘱、书写病历的麻烦支持路径外项目并记录添加原因，以做后续路径跟踪进行差异分析,导入评估,根据导入条件进行评估后，自动导入相应路径内容,支持路径外项目,路径执行,支持执行者身份控制，加强对医护人员的工作管理支持批量执行，提高工作效率,路径执行,路径评估与跟踪,支持费用评估：根据路径后续阶段项目的设置，自动结算后续每天即将发生的费用支持跟踪路径的不同执行状态下的病人应用情况，以便完善改进,阶段评估,路径跟踪,路径结束,支持自动/手工结束路径,谢谢,南宁办事处地址： 南宁市民族大道143号德瑞大厦16楼电话： 0771-3196991 13877170691(李伟),
