乳腺疾病ppt课件.ppt

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1、乳 腺 疾 病,目的1.熟悉乳房视诊的内容及意义、乳房触诊的方法，腋窝淋巴结的分组、乳头溢液、淋巴及引流途径的病因和常用乳房特殊检查方法。 2.熟悉急性乳腺炎的病因、临床表现、治疗原则及切开引流的注意事项。,目的,3.熟悉乳腺囊性增生病、乳房纤维腺瘤的临床特点和处理。4、掌握乳腺癌的临床表现、临床分期和治疗原则5、了解乳房肿块的鉴别诊断要点。,乳房的解剖 乳房由乳腺腺体，脂肪组织和纤维结缔组织构成。位于胸前壁2-6肋间，内缘达胸骨旁, 外缘达腋前线，上外侧可延伸至腋窝形成乳腺尾叶(Spence腋尾部)。,女性乳房矢状面,乳管切面图,乳房的淋巴回流 一、腋窝淋巴结：75%乳房淋巴回流 胸大肌外侧

2、缘淋巴管到腋淋巴结，总数约30-60个锁骨下腋淋巴结锁骨上腋淋巴结部分乳房上部淋巴液胸大、小肌间淋巴结锁骨下腋淋巴结锁骨上腋淋巴结,乳房的淋巴回流,二、胸内引流：约25%的乳房内侧淋巴液胸骨旁淋巴结。三、一侧乳房淋巴液皮下交通淋巴管对侧乳房。四、乳房深部淋巴液腹直肌鞘和肝镰状韧带肝。,腺小叶及周围组织结构模式图,乳房的血液供应和淋巴引流,乳房的血液供应和淋巴引流,乳房的血液供应和淋巴引流,腋窝淋巴结分组,中间组,内乳区,外侧组,内侧组,乳腺癌的淋巴转移途径,乳腺的生理 乳腺的生理活动是受垂体激素、肾上腺皮质激素和性激素制约的、作为靶器官，乳腺在青春期、月经期、妊娠哺乳期及绝经期都受机体内分泌的

3、影响。,乳房检查 应行有次序的全面检查视诊： 乳房大小、形态，是否对称；乳头是否对称，有无内陷、抬高、偏移、溢液及糜烂；皮肤有无酒窝、桔皮征；皮肤颜色、水肿、静脉扩张、溃疡、有无上肢肿胀。,乳房检查,外下、内下、内上各象限及中央区全面检查。先查健侧，后查患侧。触诊乳房外上（包括腋尾部）、腋窝淋巴结，中央组淋巴结胸肌组淋巴结肩胛下组淋巴结锁骨下及锁骨上淋巴结。,辅助诊断X线干板及钼靶照相 为诊断直径0.5cm的小癌创造了条件。且出相快，成本低，X线照射剂量低，诊断准确率可达95%左右，是目前术前诊断率较高的检查方法。,恶性肿瘤表现为形态不规则，密度不均匀，边界不清，边缘有毛刺的块影，病灶内可有微

4、钙化点。X线下肿块放大，定向穿刺或切取活检等技术，显著提高乳癌的早期诊断率。,钙化灶,Chen SC, et al. BJR 2003,钙化点,乳腺导管造影术 乳腺导管造影术可清晰显示乳管内病变的部位及范围,弥补平片之不足，尤其对乳头溢液而体检无肿块，X线检查无钙化及其他体征的病例有较大的诊断价值。,乳腺导管造影,乳腺导管扩张、僵硬、缺损,CT： 分辨率高，增强可发现的2mm的微小癌灶及肿大的区域淋巴结。MRI： 也有用于乳癌的诊断，但临床价值有待探讨。,B 超 无损伤，可重复检查，鉴别肿块是实质还是囊性，对囊性肿块诊断率高达90%以上，对 X 线不能清晰显影的致密型乳腺组织，有较高的分辨率，

5、但对1cm的肿块较困难。,超声检查优点,适用于任何年龄、任何乳房类型、任何类型肿瘤；无创、无放射线、可重复性强；探查无盲区；血流探测有助于辨别良恶性肿瘤,钙化灶,乳腺导管纤维内视镜 选用0.45mm0.75mm的纤维内镜，对导管内病变的诊断远优于溢液细胞涂片检查和导管造影检查。,乳管镜检查,可观察cm乳管分为：乳头内乳管、主乳管分支乳管、末梢乳管主乳管1-2cm后开始分支,导管内乳头状瘤,可见球形、半球形或菜花样肿物，可致管腔闭锁,导管内癌,灰白色不规则隆起，沿管壁纵向伸展表面有点状出血及糜烂,细胞学检查 准确率达90%以上，敏感性97.2% , 特异性92.4% , 但对1cm肿块穿刺困难，

6、有一定的假阳性（约0.2-1.2%），假阴性率。为术前定性最重要诊断手段，必须取材准确。,针刺活检,可以触及肿块时，通常用此活检,细针穿刺细胞学检查用针从肿块中抽取细胞或液体空心针穿刺组织学检查取一小块组织样本,影像引导活检,不能触及肿块时，在超声波或X-线的帮助下，通常能用活检针或真空泵抽取活组织病检。,外科活检,外科手术完整切除肿块，行病理学检查,急性乳腺炎,急性乳腺炎（acute mastitis）是乳腺的急性化脓性感染，病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后34周。一、病因1、乳汁淤积2、细菌入侵二、临床表现,临床表现,局部表现局部红肿，疼痛呈蜂窝织炎的表现数天后形

7、成脓肿。全身表现寒战、高热、脉搏加快、患侧淋巴结肿大，白细胞计数明显增高，感染严重的形成脓毒血症。,乳房脓肿,乳房脓肿的切口及引流,治疗,原则是消除感染、排空乳汁。1、全身应用抗菌素，早、广、足。四环素、氨基糖苷类、磺胺药和甲硝唑等药物影响婴儿，避免使用，青霉素、头饱菌素和红霉素为安全。2、脓肿切开引流。口大、无隔、通畅。3、一般健侧不停止哺乳，但患侧应停止 哺乳，并吸尽乳汁。4、感染严重，脓肿引流乳瘘，停止哺乳,预防,1、避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。2、乳头有破损或皲裂要及时治疗。3、注意婴儿口腔卫生。,乳腺囊性增生病也称慢性囊性乳腺病，简称乳腺病（mastopathy） 是与

8、内分泌功能紊乱密切相关的增生性疾病。乳腺组成成分增生，本质非炎症，非肿瘤，是30-50岁妇女的常见病，在乳腺疾病中有特殊意义，其地位仅次于乳癌。,乳腺增生症的发病率 近代文献报告尸检有乳腺增生的妇女有58-89%，发达国家1/3妇女患此病，X线普查发现87.1%有乳腺病，国内一组调查，30岁以上发病率达38.8-49.3%。有症状者50%，城市高于农村。,潜在危险性 本病十分常见，发生率10%50%以上不等，常与乳腺癌并存，有作者认为是乳腺癌的高危因素之一。重度不典型增生者其中约10%发生癌变，癌变率较常人高518倍，是很重要的癌前病变。,病 因 与女性激素紊乱有关，雌激素水平升高，孕激素水平

9、下降或缺乏，造成乳腺增生复原的周期异常，发生纤维化。此外与环境、应激、饮食、月经及孕产等情况亦有关。,病理表现多样，共同特点是乳腺组织实质部分的细胞数量增多，组织形态变异。不同类型，不同时期的病变可不同比例地存在于同一患者的腺体中。,乳腺增生的病理,1、小叶增生型 早期病变，小叶数目增多、增大、小叶内导管增生或上皮呈乳头状增生突入管腔。,2、纤维腺瘤型 增生与退行现象并存，除小叶增生外，纤维组织也有不同程度增生并有胶原纤维出现，可发展为纤维瘤样结节。,3、乳腺囊肿型 小叶末梢导管上皮增生，管腔极度扩张，形成大小不等的囊肿。,1、乳痛 常为最早的临床症状，2545岁妇女多见，周期性疼痛为主要特征

10、，月经前加重, 多为胀痛、隐痛，可向上臂、腋窝、肩背部放射。,乳腺增生症的临床表现,2、乳房肿块 常见，双侧外上限为主，颗粒感或结节状、索状。肿块随月经周期缩小, 变软或增大、变硬。部份患者可触及质软、光滑的球型肿块（囊肿）。,3、乳头溢液 约6.520%患者月经前有乳头溢液，血性溢液较少见。,乳房触诊 乳房轻触痛，肿块多发，可局限或分散于乳内，可触及边界不清的片状增厚腺体组织或弥漫性结节状颗粒，硬度不一，质韧，与皮肤和深部组织间无粘连，可推动，经前期增大、经后缩小，部分有乳头溢液，为淡黄或棕黄色。,乳腺病的诊断1、临床诊断多无困难。2、可疑恶变者可行细针穿 刺细胞学检查或肿块切 除病理学检查

11、。,1、软坚散结中成药。 2、溴隐亭、丹那唑、三苯氧胺、 维生素E等，调节激素水平。,乳腺增生症的药物治疗,手术治疗 主要用于病变不能排除恶性变，症状严重，影响工作、生活，久治无效者。,乳房纤维腺瘤,病因小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高。临床表现 多见于2025岁的女性，好发于乳房的外上象限，约75%为单发，少数为多发。肿块质硬，表面光滑，活动，生长缓慢，无自觉症状，月经周期与肿块的大小无关。,治疗,乳房纤维腺瘤为良性病变，很少恶变，但有肉瘤变的可能，需行手术切除。,乳管内乳头状瘤（intraductal papilloma）,多见于经产妇，4050岁为多，75%发生在大乳管近乳头的壶腹

12、部。临床表现 乳头溢液，溢液为血性，暗棕色或黄色液体，肿瘤小常不能触及，偶有较大的肿块。治疗 手术切除。恶变率6%8%。,乳房肉瘤（breast sarcoma）,是少见的恶性肉瘤，包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤、叶状囊肉瘤。常见于50岁以上的妇女，表现为乳房肿块，体积可较大，但有明显的界线。腋淋巴结转移很少，肺、纵隔和骨转移为主。治疗 手术单纯乳房切除。,乳腺癌（ breast cancer）,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，近年来发病率逐渐增高，发病年龄4050岁较高。我国虽非乳腺癌的高发地区，但在某些大城市，如北京、上海、天津等地，乳腺癌的发病率已超过宫颈癌，居女性恶性肿瘤发病率

13、的首位，成为危害妇女健康的主要肿瘤。,乳癌病因尚不清楚，一般认为与下列因素有关： 1、内分泌因素：多认为与性激素水平失衡有关，如月经初潮60岁；服用避孕药史810年以上等。此外与肾上腺皮质激素，甲状腺素等有一定关系。,乳腺癌的病因,2、遗传因素：病变有较明确的家族倾向，母系有乳腺癌者，人群发病率较对照组高一倍。3、免疫因素：约1/3乳腺癌患者有不同程度的免疫缺陷。4、病毒因素：在动物实验中已经证实，在人类尚不明确。5、其他：外伤刺激、良性病恶变、对侧乳腺癌等。,乳腺癌的高危因素 1、月经初潮早，于12岁以前； 2、无生育哺乳史； 3、高龄初产（35岁以后第一胎）； 4、对侧有乳癌、有乳癌家族史

14、； 5、长期服用避孕药。 6、营养过剩、肥胖、脂肪饮食。,病理类型,1、非浸润性癌 导管内癌，小叶原位癌，乳头湿疹样乳腺癌。早期，预后较好。2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌， 早期浸润性小叶癌。早期，预后较好3、浸润性特殊癌 乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌鳞状细胞癌等。4、浸润性非特殊癌 占80%，预后较差，浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、,乳管增生,非典型乳管增生 （ADH）,非浸润性乳腺导管癌（Noninvasive breast cancer）,浸润性乳腺导管癌（Invasive breast cancer）,乳腺癌转移途径直接浸润

15、直接侵入皮肤、筋膜、胸肌等周围组织。血行转移 直接侵入血循环、转移至肺、骨、肝等远处器官。,淋巴转移为乳腺癌转移的主要途径,胸大肌外侧缘淋巴管,锁骨下淋巴结 胸骨旁淋巴结,锁骨上淋巴结,胸导管或右淋巴导管 血循环,腋窝淋巴结,临床表现,无痛肿块肿块质硬，表面不光滑，边界不清。累及Cooper韧带酒窝征侵及乳管乳头扁平、回缩、凹陷。皮下淋巴管受侵桔皮样改变。腋窝淋巴结肿大，融合成团。转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。,特殊类型的乳腺癌,1、炎性乳腺癌（inflammatory breast carcinoma） 少见，发展迅速，预后差。皮肤呈炎性改变，皮肤红肿、水肿、增厚、粗糙、表面温度增高

16、。2、乳头湿疹样乳腺癌（Paget，s carcinoma of the breast） 少见，恶性程度低，发展慢。乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡。,酒窝征,桔皮征,皮肤改变,乳头糜烂经久不愈,乳头内陷,男性乳腺癌,乳腺癌的诊断,体检、超声或X线拍片、细胞学等三联检查对于可触及肿块的病变能获准确的诊断，三联一致时，诊断准确率可达100%。,鉴别诊断,1、纤维腺瘤2、乳腺囊性增生病3、浆细胞性乳腺炎，无菌性炎症，炎性 细胞中以浆细胞为主。乳房皮肤呈急性炎症改变，抗炎治疗。4、乳腺结核 好发于中、青年女性。病 程长，发展缓慢。局部切除，抗结核治疗。,乳腺癌国际分期,T0：原发癌

17、瘤未查出。Tis：原位癌T1: 癌瘤长径2cm。癌瘤长径5cm。T4: 癌瘤大小不计,但侵及皮肤或胸壁,炎性乳腺癌,乳腺癌国际分期,N0: 同侧腋窝无肿大淋巴结。N1；同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。,乳腺癌国际分期,0期：Tis N0 M01期：T1 N0 M02期：T0-1 N1M0，T2N0-1 M0，T3 N0 MO3期 T0-2 N2 M0，T3 N1-2 M0，T4任何NM0。任何T N3 M04期 M1的任何TN。,乳腺癌国内分期临床常分为四期、

18、肿瘤直径3cm，无粘连、无区 域淋巴结转移。、肿瘤直径35cm，与表皮粘连， 同侧腋窝散在淋巴结。,、肿瘤直径5cm，与皮肤和/或 深部组织广泛粘连，可形成 溃疡，区域淋巴结融合成团。、肿瘤和/或区域淋巴结固定， 有远处转移。,分期 病理含义 治疗原则 癌肿尚在局部生长 根治切除 除局部外，已发展到区域 根治+化疗 淋巴结，但根治术可切除 或放疗 癌侵犯乳房及区域淋 根治或姑息切 巴结、病变范围超出 除，术后放疗 根治术以外 或综合治疗,临床分期的病理含义和治疗原则,乳腺癌的治疗 采用以手术治疗为主，包括放疗、化疗、内分泌治疗在内的综合治疗。综合治疗的5年生存率较单纯手术治疗提高15-20%。

19、,乳癌的治疗模式 80年代以来，逐步形成了各种方式并存，治疗与生活质量兼顾的个体化治疗模式。,乳腺癌的治疗 综合治疗 局部 全身 手术治疗 放射治疗 化学治疗 内分泌治疗1894 经典根治 根治性放疗：保乳术后 生物治疗1970 改良根治 辅助性放疗：根治术后 基因治疗1980 保乳手术,正确认识手术在乳腺肿瘤治疗中的作用,100多年来，乳腺癌的外科治疗，经历了从肿瘤切除部分乳腺切除全乳切除标准根治术扩大根治术（超根治术）改良根治术保留乳房手术这样一个由小到大又到缩小的过程，经历了从单纯手术治疗到综合治疗的过程。,切除全部肿瘤组织，所属淋巴结及可能发生转移的周围组织，最大限度减少肿瘤抗原，降低

20、非手术治疗的肿瘤负荷，并通过病检，获得必要的资料，以指导术后综合治疗并评估预后。,手术目的,手术治疗适应证： 病人一般情况可，不论年龄大小，均可行手术治疗。手术禁忌证： IV期乳癌及炎性乳癌。,最大限度切除肿瘤最大限度保护正常组织和功能两者有矛盾时，服从前者,恶性肿瘤手术治疗原则,基于以下事实，乳癌的手术治疗有缩小的趋势： 1.乳癌是一种全身性疾病，易发生血行转移是其生物学特性，癌细胞早期即可进入肿瘤本身的血管而发生全身播散。除局部治疗外，必须重视有效的全身治疗。,2. 大范围的根治术可能降低局部复发率，但不 能降低死亡率。3. 淋巴结转移是影响预后的重要因素，但不是 决定性因素，即使切除所有

21、区域淋巴结亦不 能治愈肿瘤。,4 . 对生存质量的重视：乳癌的发病趋向于 年轻化，病人希望保存乳房外形。5. 早期病例增加：普查、检查手段的进步， 大大地提高了早期检出率。,6.化疗、放疗、内分泌治疗等手段的进步为术后综合治疗提供了更多的可能性：化疗药物对组织细胞的毒性作用更小；直线加速器，近距离遥控后装机等对肿瘤释放射线，而对周围正常组织损害甚小。,根据病患乳房大小、肿瘤大小、部位、术后有无根治性放疗等综合性治疗条件等情况，选择适宜的手术方式。应在保证治疗效果的前提下，考虑乳房外形的保留，不可本末倒置，丧失治愈机会。,手术方式的选择,手术方式乳癌根治术 1894年由Halsted倡行，到目前

22、为止为乳癌的主要手术方法，基本原则是将乳房及其中的癌肿连同有关的胸壁皮肤、胸大、小肌肉、筋膜和腋窝、锁骨下淋巴、脂肪组织整块切除。手术最大限度地切除了一切可能被侵犯的组织，提高了治愈率。,改良根治术1、保留胸大肌，切除胸小肌，切除范围基本同经典根治术。2、保留胸大、小肌，不能清楚腋上组淋巴结。,保留胸肌,单纯乳房切除术 切除患侧乳房及胸大肌肌膜，适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。,扩大根治术 在根治术的基础上，切除2-4肋软骨，取出胸廓内动、静脉及与之伴行的淋巴链，用于乳房内象限癌肿。,乳腺象限切除+区域淋巴结清扫术；单纯肿块切除：须切除肿瘤周围约1 2cm正常腺体组织。适应证选择

23、应十分谨慎： 1、位于外上象限的单发病灶， 肿块2cm。 2、须有术后根治性放疗条件。 3、术中快速切片。,保留乳房的手术,乳癌手术后10年生存率40%-50%，手术时有淋巴结转移者，则降为25%，而早期乳癌，特别是T0及微小癌，手术后20年生存率90%以上。,化 疗,化疗是综合治疗中很重要的手段。术前辅助化疗能提高肿瘤的手术切除率，术后化疗可延长无肿瘤复发生存期及总的生存期。,化疗适应症1 .不适合手术治疗，有广泛 转移或远处转移者：2 .术后或放疗后复发或转移的晚期病例：3 .炎性乳腺癌：4 .术前、术中、术后辅助化疗：5 .癌性胸腹水化疗。,术后化疗早期应用（术后1周内），联合用药 ，时

24、间6个月。常用药物CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶 ），分期晚的病例可应用CAF方案（环磷酰胺、阿霉素、5-氟尿嘧啶 ）,放射治疗 应用于乳癌治疗已有100年历史，作为术后补充治疗或晚期复发病例的姑息治疗及保乳术后的根治性治疗。随着放射设备、技术的改进和提高以及放射生物学的研究进展，放射可使肿瘤获较高剂量而周围组织损伤少，明显提高疗效，减少副作用。,放射治疗适应症1、病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者。2、阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个淋巴结阳性者。3、病理证实胸骨旁淋巴结阳性者。4、原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者。,内分泌治疗 约1/3乳癌为

25、激素依赖性肿瘤，用三苯氧胺（TAM）等抗雌激素药物对治疗有帮助。此药通过与靶细胞胞核的雌激素受体竞争结合，阻断激素效应而发挥抗癌作用，用于ER、PR阳性的乳癌患者和绝经期后及晚期乳癌患者的治疗。,内分泌疗法的作用机理 去除雌激素对肿瘤细胞的刺激,内分泌治疗,减少卵巢或外周组织生成雌激素,阻断雌激素与肿瘤细胞的结合,雌激素,肿瘤细胞增殖,雌激素受体拮抗剂:TAM,内分泌治疗药物,激素受体阻制剂：血液循环中的雌激素刺激乳腺癌组织中具ER的细胞生长，三苯氧胺直接作用于雌激素受体，抑制其活性。芳香化酶抑制剂：阻断雄激素转化为雌激素，如莱曲唑，为可逆性、竞争性、非甾体类抑制剂。芳香化酶灭活剂：阻断雄激素

26、转化为雌激素，如福美坦和依西美坦，为不可逆性甾体类制剂。,乳头溢液 一般指非哺乳期的乳头分泌物，并有单侧性、间歇性特点，90%为良性病变，约10%为恶性，男性约2030%为恶性病变。溢液的性质有助于推断病灶的性质：,1、鲜红色血性液多见于乳管内乳头状 瘤，少数见于导管扩张症或乳癌；2、棕褐色性溢液提示血液曾受阻未能 及时排出，多见于乳管内乳头状瘤， 导管扩张或乳房囊性增生，溢液涂 片染色检查有助于寻找癌细胞，有 乳头溢液的乳癌约1.3-7%；,3、黄色或褐色溢液多见于乳房囊 性增生，偶见于乳癌；4、乳样溢液可于停止哺乳后持续 存在一段时间，可见于垂体肿 瘤或泌乳素水平升高者；5、无色浆液性液见于月经期、早 孕及乳腺病。,影响乳腺癌预后的因素原发肿瘤的大小、范围、生长速度、淋巴结转移、 远处转移；病理学组织分型、分化程度；瘤周淋巴细胞、浆细胞浸润情况；激素受体情况；年龄、妊娠、哺乳。,Thanks for your attention!,