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1、介入治疗入路与止血,介入治疗路径的选择及穿刺技术,桡动脉入路 股动脉入路 肱动脉入路,桡动脉解剖,1. 桡动脉入路,桡动脉穿刺下禁忌,Allen试验异常。桡动脉静脉短路。桡动脉严重迂曲变形。已知桡动脉近端存在阻塞性病变。既往有雷诺现象。手术需要较大口径鞘管（8F）。桡动脉作为搭桥或透析用血管。所以很多医生，尤其是欧美 医生，仍然习惯在大部分病人中使用股动脉路径。,桡动脉穿刺的操作步骤,常规消毒，铺巾，范围：肘关节上1520cm处至手掌部。穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直的部位为穿刺点，一般选择腕横纹下23cm处，此处桡动脉较表浅，走行较直，搏动最强。用1%2%的利多卡因1
2、2ml在选择的穿刺处局部表浅麻醉，注意麻醉时勿进针过深，以免刺到桡动脉而引起桡动脉痉挛；麻药注入不宜过多，否则穿刺处肿胀，桡动脉摸不清，导致穿刺不能成功。常规的桡动脉穿刺时，采用21号穿刺针，25cm 0.019inch直导丝，11cm 6F鞘管。进针时进针方向与桡动脉走形方向一致，角度3060为宜，见血喷出后左手固定穿刺针，右手轻柔的送入导丝（导丝进入时一定要非常顺利，不能有任何阻力，若导丝遇阻力后强行进入可穿破血管或导致局部桡动脉夹层，不能顺利置入动脉鞘）。然后用刀片沿穿刺针方向切开皮肤约24mm，撤出穿刺针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置入。另一种方法为穿过法，穿刺针直接穿透桡动
3、脉前壁和后壁，然后缓慢回撤穿刺针，见动脉血喷出后固定穿刺针，导入钢丝，其余步骤同上。,2. 股动脉入路,股动脉穿刺禁忌症,1周内，股动脉曾经被穿刺过。在3个月内使用过股动脉封堵器如Angioseal封堵股 动脉穿刺点。穿刺侧足背动脉搏动消失。间歇性跛行。髂总动脉闭塞。主动脉夹层或主动脉瘤,3. 肱动脉入路,对于常规病人来说，桡动脉和股动脉入路完全可以满足一般介入治疗的需要。但是对于这两种入路都不合适的病人，也可以考虑使用肱动脉入路进行介入操作。其禁忌症与桡动脉类同。经典的肱动脉入路采用肱动脉切开术，操作时要先切开皮肤后，游离肱动脉，然后切开动脉壁，导入动脉鞘，操作比较复杂。目前常规采取肱动脉直
4、接穿刺技术导入动脉鞘管。穿刺时，为避开血管分叉处及肘关节前方的血管转弯，穿刺部点应选择在肘关节上端2cm处。操作过程一定要定位准确，并采用Single-wall穿刺技术，尽量一针见血，其余步骤同桡动脉穿刺。注意，切莫盲目穿刺，否则很容易伤及紧邻肱动脉的正中神经。,4. 尺动脉入路,男性和女性的尺动脉相对直径分别大于2.5 mm和2.3 mm，可以通过6Fr导管。在桡动脉及股动脉穿刺有禁忌症时，偶尔也可以考虑尺动脉入路，其禁忌症与桡动脉入路相同。对于大多数患者来说，尺动脉往往较桡动脉细，穿刺成功后也较容易发生痉挛。且尺动脉紧邻尺神经，容易导致神经损伤，一般情况下不使用尺动脉穿刺入路。,表1、 经
5、桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表,常规止血措施,桡动脉穿刺路径止血比较简单，不用考虑APTT（activated partial thromboplastin tme, APTT）或ACT(activated coagulation time, ACT)值。拔除鞘管后常规对穿刺点局部压迫4-6小时后，可以拆除加压绷带。桡动脉压迫后第1、2小时要分次减压松手，以免手部静脉循环过度受阻引起严重肿胀和疼痛。,气囊式止血带,平板式压迫器,旋压式桡动脉止血器,1、加压扎紧止血带；2、调整旋钮力度，压迫出血点；3、拔除鞘管（见图6）调整旋钮至穿刺点不出血，且穿刺点远方仍可扪及桡动脉搏动为最佳止血状态。
6、在第1、第2小时止血带减压时，只须反向旋转13圈，即可达到减压效果。操作方便，出血及桡动脉闭塞率低。,股动脉止血措施,单纯冠状动脉造影术后可即刻拔出股动脉鞘管，常规压迫穿刺点2030分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，常规用1公斤沙袋压迫局部穿刺点46小时，并制动1824小时后可拆绷带，进行正常活动。,股动脉拔除股动脉鞘管,在拔除股动脉鞘管时，最容易出现的是迷走反射（拔管时因股动脉壁受到刺激后，引起的心跳减慢、血压减低、皮肤苍白、大汗等一系列迷走神经反射增强的综合征，有时可以危及生命，国内报道的发生比例约3%7%）。在拔管前予加快补液速度，并事先准备好多巴胺以备不测。拔管时手法
7、尽量轻柔，一旦出现迷走反射，要立即静脉推注多巴胺35mg，并鼓励病人用力咳嗽，可有效拮抗迷走反射。若处理后仍血压偏低，要注意除外失血性休克。,国内常用的股动脉封堵器,1，临时封堵器 （Boomerang封堵器）2，缝合式封堵器（Perclose封堵器）3，胶栓式封堵器（Angioseal封堵器）,Boomerang血管封堵器,前端为伞形设计，暂时封堵血管破口，同时利用动脉血管壁的弹性回缩作用，使血管破口回缩至针孔大小，此时撤出血管封堵器，在体外稍加压迫即可达到理想的止血效果。其优点为患者体内不残留任何物质，但操作相对麻烦，且对于直径较大鞘管封堵效果尚不肯定，止血效果可能会受抗凝效果影响，所以国
8、内应用不多。,Perclose封堵器,为缝合式封堵器，是FDA第一个批准用于股动脉封堵的器械。,通过动脉鞘管导入标准的0.035导丝进入血管，拔除动脉鞘后延导丝导入Closer系统。一旦装置进入血管，血流会通过装置上的小管涌出血流，这种独特的识别系统可以提醒操作者，针脚装置处于合适的位置,撤出导丝后，“开脚”：向上搬起开脚器（footplate ），将针脚释放在血管内，再缓慢后撤Closer系统，直到感觉到有阻力，提示缝合针脚位于血管前壁的内表面。推送针脚器（Needle Plunger），针穿过血管前壁，“捕捉”针脚内缝线，撤出针栓，揪紧缝线。,用打结器（knot-tying device）
9、进行打结。,Angioseal封堵器,Angioseal封堵器是目前国内应用最多，操作较简便的一种封堵封堵器，由生物可降解的锚（在动脉内），胶原蛋白塞（动脉外），以及3-0可吸收缝线组成。工作原理为由置入血管内的锚盘拉紧血管破损口，再沿牵拉着锚盘的可吸收缝线从血管外外加胶原蛋白塞封堵破损口，达到止血目的。锚盘和胶原蛋白塞粘合需要20秒左右时间，滞留在体内的装置（胶原蛋白塞和锚盘）可自行溶解，两者完全吸收需要30天。,Angioseal封堵器核心部件,主要操作流程,通过动脉鞘管导入Angiolseal导丝进入血管，拔除动脉鞘后延导丝导入Angioseal外鞘系统。一旦装置前段进入血管，血流会通过
10、鞘心后端的小孔喷出血流，提示鞘管尖端已经进入血管内（图11）。缓慢拉外鞘至喷血停止，意味着外鞘尖端已经正好位于血管壁处，此时再往血管内前送23cm，确保鞘管尖端在血管内。,左手固定外鞘不动，右手拔出鞘心和导丝。从鞘中心腔送入锚管系统。锚管尾部与外鞘结合后，释放锚头,主要操作流程,锚头释放后，右手连外鞘一起外拔至有明显阻力感。此时，导线上会有绿色加压套管露出。左手捏紧套管，右手拉紧导线，保证锚与胶原蛋白塞紧密结合。维持20秒后，剪短导线，封堵结束，加压包扎穿刺点,主要操作流程,国内对徒手压迫与止血器止血也做过研究对比。对比徒手压迫、Angioseal封堵、Perclose封堵、Boomerang
11、封堵4组止血效果，其实际制动时间分别为(21.42.7)h、(3.52.3)h、(3.72.6)h和(3.92.8)h,封堵器组明显减少制动时间。4组操作失败率依次为2.7%、1.4%、8.6%和3.5%。出血并发症发生率4组依次为9.2%、5.8%、12.6%和8.0%。应用封堵器明显减少患者实际制动时间,但并不减少出血并发症,肱动脉止血,肱动脉拔管后的穿刺点压迫技术同桡动脉的压迫技术，需要注意的是需要把肱动脉向后压迫到肱骨头的骨平台上，才能达到止血效果。因为目前市场上没有适用于耾动脉的闭合装置或压迫装置，耾动脉的压迫比较困难，应该选择有经验的医师拔除鞘管。穿刺点用力徒手压迫至少10分钟以上
12、，并不时触诊桡动脉脉搏以确定远侧至少存在搏动性血流，然后采用弹力加压包扎4-6小时后可以拆除绷带。减压、松绷带间期同桡动脉。,桡动脉入路的出血并发症及止血,桡动脉穿刺点出血或桡动脉及其分支出血可导致前臂肿胀，一旦发现要尽快用弹力绷带缠绕前壁，起到局部的加压止血效果，必要时，停用低分子肝素。如果出血速度很快，未得到有效控制，前臂间室内压过高，可以引起骨筋膜室综合征。,股动脉入路的止血,股动脉穿刺入路的出血并发症较多，平均发生率813%，且往往比较严重。主要包括局部血肿，腹膜后血肿，假性动脉瘤破裂等。股动脉出血事件的发生率与穿刺技术明显相关。过去使用的Seldinger穿刺技术穿透股动脉后壁容易引
13、起穿刺点局部血肿。穿透股动脉前壁可通过压迫止血，但穿透后壁压迫止血效果明显下降。加之股动脉处软组织结构疏松，可存留大量血液，常在体表不能发现活动出血容易而延误诊断，甚至发生失血性休克。目前常规使用的单壁穿刺技术（Single-wall technique）仅穿透股动脉前壁，拔管后易压迫，出血并发症明显减少,腹膜后血肿是最严重的出血并发症之一，往往与穿刺点过高，超过腹股沟韧带，突入后腹膜内有关。因出血点位于后腹膜，无法有效压迫，一旦出血很难止血。拔出鞘管后，血液将流向腹膜后，引起剧烈腰痛、腹痛、腹胀、甚至出血性休克。遇到这种情况常规进行心电血压监测，急查血常规，停用所有抗凝药物。腹部CT可确定诊
14、断是否有腹膜后出血，一旦确诊应立即进行输血、扩容。若病情不能得到控制，血压不稳定应急诊进行股动脉造影，找到出血点后请外科手术修补、或置入带膜支架覆盖出血点以紧急止血。,假性动脉瘤是股动脉穿刺点的另一个严重的并发症，临床上表现为穿刺点局部波动性包块和剧烈疼痛，可经超声确定诊断。其与真性动脉瘤的区别在于瘤壁为邻近的软组织而不是血管壁自身构成。国外的一些统计数据显示，股动脉穿刺发生假性动脉瘤的发生比例为0.05-0.4%4。穿刺点偏低，即穿刺股浅动脉或股深动脉与假性动脉瘤发生率相关。这两条血管都难以在术后得到充分的压迫，直接穿刺股总动脉分叉处也是假性动脉瘤形成的危险因素。目前可用的闭合装置未能证实可以降低此类并发症的发生率。,谢 谢！,
