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1、,休克患者的护理,1,问题：,1、休克？,2、有效循环血量？,3、微循环变化分几期？,2,第一节 概述,定义 休克是指机体在各种有害因素侵袭下，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程。 有效循环血量指：单位时间内通过血管内循环的血量。,3,影响有效循环血量的3大因素, 心功能（心搏出量） 血容量（充足） 血管容量（血管周张力） 其中任何一个因素改变超过人体代偿限度时，可导致有效循环血量急剧下降，造成全身组织、器官血液灌流不足、细胞缺氧和一系列代谢障碍，发生休克。,4,休克的分类低血容量性休克（最常见）因血容量锐减所引起， 包括：失血性休克、失体液性
2、休克。 感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。 心源性休克：主要由心功能不全引起。 神经性休克：由剧烈疼痛、麻醉平面过高或创 伤等引起。 过敏性休克：由各种致敏因素引起。,5,休克的病理生理微循环的变化：微循环收缩 微循环扩张 微循环衰竭代谢变化 ：代谢性酸中毒。 内脏器官的继发性损害：心、肺、肾造成休克死亡的三大原因。,6, 微循环的变化,微动脉,微静脉,动静脉短路,毛细血管网,7,微循环收缩期,微动脉,微静脉,动静脉短路开放,8,微循环扩张期,微动脉,微静脉,9,微循环衰竭期,微动脉,微静脉,10, 代谢的变化,乳酸生成增多。,代谢酸中毒。,血钠降低、血钾升高,11, 肺损伤：肺间质水
3、肿 肺不张 ARDS, 内脏器官的继发损害,12, 肾损害：肾小管坏死 急性肾衰竭,13, 心脏损伤：心肌损害（缺氧、酸中毒、电解质）,14, 脑损伤：脑水肿、颅内压增高、脑缺氧。,15, 胃肠道：功能障碍。,16, 肝损害：功能障碍（解毒、代谢能力下降）,17, 神志：表情淡漠或烦躁不安，严重模糊或昏迷。 皮肤黏膜：苍白、发绀，四肢发凉。 血压变化：早期脉压缩小后下降。 脉搏：脉搏细弱而快，后无力或摸不清。 呼吸：快而深，早期呼吸碱中毒。 尿量：减少。,临床表现,18,典型表现,神志淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸浅促、脉搏细速、血压下降、尿量减少、酸中毒,19,诊断, 早期诊断 血压、脉搏、
4、心率、皮肤黏膜、肢端温度、皮肤静脉凹陷、尿量。 确定诊断 血压：收缩压70mmHg(9.33kpa) 脉压2070mmHg(2.7kpa) 末梢循环：表情、肢体、皮肤 尿量：(25ml/h) 代谢性酸中毒。,20,21,实验室检查, 血常规（了解稀释和浓缩情况）+血生化（血液氧合、二氧化碳潴留、酸碱变化） 尿常规+肝、肾功能,22, 处理原则 一般紧急治疗：止血、固定、包扎、保持呼吸道通畅、建立静脉通路、维持血压。 补充血容量：纠正组织低灌注量和缺氧，补液 迅速恢复有效循环血量 ， 积极处理原发病： 纠正酸碱平衡失调：碱性药。 血管活性药物的应用： （收缩、扩张、强心） 治疗DIC改善微循环：
5、肝素,23,第二节 低血容量性休克,定义 由于各种原因一起短时间内大量出血或体液丢失导致有效循血量降低引起。由于急性大量出血所引起成为失血性休克；由于严重损伤使血液和血浆同时丢失所引起称损伤性休克。,24,一、失血性休克,定义 由于急性大出血引起的休克。（出血量超过总血量的20%即可出现休克） 病因 多见于肝脾破裂、大血管破裂、消化道出血、外伤、胃肠道出血、产科出血、医源性、凝血疾病。 当出血量超过总血量的20%，即可出现休克（轻度）超过40%以上为严重，超过45%导致死亡。,25,处理原则, 补充血容量：目的 尽快恢复及维持血流动力学平衡 恢复细胞外液的容量 降低血液的粘稠度、改善微循环 补
6、充蛋白质，恢复胶体渗透压 纠正酸中毒,26,补充血容量根据血压和脉率估计失血量。 等渗盐水、平衡盐溶液为主。 大失血或继续丢失：除上述外应补充鲜血或浓缩红细胞，提高血细胞的携氧能力，改善组织缺氧。 失血达20%（800ml）胶体全部用代血浆 失血达2040%（800-1600ml）全血与代血浆各一半。 失血达50%（2000ml）全血量占2/3。,27, 止血（根本措施）, 浅部伤口或四肢出血，可用止血带或压迫。待休克初步纠正后，再进行根本止血。 腹腔或内脏破裂，在快速扩容的同时积极进行手术。 药物：抗生素应用,28,二、损伤性休克,定义 由于各种严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起称损伤性休克
7、。原因 大血管破裂、大范围组织挫伤、挤压伤、大手术、大面积撕脱伤等（主要出血） 大量体液渗出、分解毒素的释放以及细菌污染、神经因素。,29,处理原则,一般情况下先抢救休克，平稳后再手术 快速补充血容量 应用抗生素 疼痛严重使用镇痛、镇静剂。,30,第三节 感染性休克,定义 又称败血症性休克或中毒性休克，可由各种感染引起。（革兰阴性杆菌为主）病因 急性化脓性腹膜炎 胆道急性化脓性感染 较窄性肠梗阻 大面积烧伤 尿路感染 败血症,31,病理生理,按血液动力学的改变分： 低排高阻型（低动力型）：低心排血量，高外周血管阻力，低血压，低中心静脉压，四肢湿冷，紫绀，称为冷休克。 高排低阻型（高动力型）：高
8、心排血量，低外周血管阻力，低血压，中心静脉压正常或偏高，四肢温暖干燥，称暖休克。,32,革兰氏阳性菌引起高排低阻型休克多。革兰氏阴性菌可引起低排或高排，但以低排高阻休克较多。,33,34,在休克未纠正以前，以抗休克为主，同时抗感染。休克控制后，着重治疗感染。 控制感染 补充血容量 纠正酸碱失衡 应用血管活性药物 应用皮质激素,处理原则,35,第一节、休克护理,护理评估 健康史：了解引起休克及感染的各种原因。 身体状况：评估症状、体征、重要脏器功能、了解休克严重程度。 辅助检查：可协助诊断、了解程度、制定措施 心理和社会支持状况：患者心理、家属认知及支持程度。,36,护理诊断, 体液不足 心输出
9、量减少 组织灌注量改变 气体交换受损 有感染的危险 体温过高 有受伤危险,37,护理措施,一般监测 神志：反应脑部血流灌注情况和缺氧程度。 皮肤色泽和肢端的温度： 生命体征监测：血压、脉搏、呼吸、体温 尿量：观察休克变化简便而有效的指标。 实验室检查：血常规、血生化、肝肾功能、血起分析。,38, 特殊监测,正常值510cmH2o(0.490.98kpa) 右心房或胸腔内静脉压力变化，反应全身血容量及心功能状况。,中心静脉压测定,39, 作为调节输液速度及输液量的指标。 如：小于5cmcmH2o 为血容量不足，需加快输液 如：大于15cmcmH2o血压低、有心功能不全时，应减慢脉输液速度。,40
10、, 肺毛细血管榭内压（pcwp)反应肺静脉、左心房左心房的功能。 心排血量： 动脉血气分析：血氧分压（PaO2)二氧化碳分压(PaCO2) 动脉血乳酸盐测定：估计休克及复苏趋势。 DIC检测：血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间和其它凝血因子。,41, 一般休克的护理, 体位：,平卧位,42,上身及下身抬高1530度,43, 保持正常体温：不易局部体表加温，对感染性休克高热患者应降温。 吸氧：氧流量68L/每分钟。也可面罩给氧，好转后应间断给氧。 受伤与感染的预防：严格无菌操作。 扩容的护理： 迅速建立两个以上的静脉通路：是外科抢救休克的关键性措施。,44, 密切观察生命体征及中心静脉压： 动脉压
11、较低，中心静脉压也低，提示循环血量不足，应继续补液。 动脉压较低，中心静脉压偏高，提示补液过多或心功能不全。继续补液会增加心肺负担，导致肺水肿、心衰。 输液时应观察颈静脉有无怒张、有无咳嗽、咳血性泡沫痰等。,45, 密切观察尿量与尿比重：每小时尿量少于30ml、比重增高，提示循环血量不足， 记录液体出入量：种类、数量、丢失体液量及性质。 扩容常用液体： 电解质溶液（平衡盐溶液） 右旋糖酐（低分子、高分子） 全血、血浆,46, 改善组织灌流量的护理, 收缩血管药物使用：有血容量不足表现，应停止使用。以免加重主要器官功能损害。 扩张血管药物：在血容量补足后方可使用，应密切监测血压的变化。 休克早期或轻度可联合使用。 用药原则以小剂量、速度慢、低浓度。 静脉滴入时要严密观察生命体征和病情变化，随时调整。防止外溢，造成皮下组织坏死。,47, 促进气体交换的护理, 保持气道通畅 翻身、排背 雾化吸入 给氧：改善组织缺氧。 鼓励患者深呼吸、活动。 呼吸困难：应及早使用呼吸机辅助呼吸。预防潜在性损伤的护理 无菌操作：各种诊疗、用品 预防感染：一切管道护理 应用抗生素：正确使用 做好皮肤护理：协助翻身,48, 心理护理 认真执行医嘱 保持安静，避免刺激。 做好家属心理护理：危险性、治疗方案、预后 等。 病情稳定后及时做好解释工作指导患者配合 治疗。,49,你们好,谢谢！,51,
