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1、健康风险评估的方法、原理及其在健康管理中的应用,提 要,健康风险评估的历史与定义健康风险评估的目的健康风险评估的原理与技术健康风险评估的种类和方法健康风险评估的应用健康风险评估的使用示范（讲义）健康信息系统的选择,健康风险评估的历史与定义,什么是健康风险评估？,健康风险评估（Health Risk Appraisal, HRA）一种方法或工具，用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性。这种分析过程目的在于估计特定事件发生的可能性，而不在于作出明确诊断。 (来源：Goetz AA, et al. Public Health Reports 1980; 95:1
2、19-126),健康风险评估的基本原理,基于评价个人，以问卷表方式搜集个人生活方式及健康危险因素信息，完成风险评估分析。针对个人，由于某一种或几种特定原因造成的死亡或患病风险给予定量的预测或评价。通过提供健康教育和/或健康咨询服务，能够帮助个人改变一个或多个健康危险因素，进而降低患病或死亡的危险。 (来源：DeFriese GH and Fielding JE. Annu. Rev. Public Health. 1990; 11:401-418),健康风险评估的历史,Lewis C. Robbins医生首次提出健康风险评估的概念，他在十九世纪四十年代进行了大量的子宫颈癌和心脏疾病的预防实践工
3、作，从中他总结了这样一个观点：医生应该记录病人的健康风险，用于指导疾病预防工作的有效开展。他创造的健康风险表（ Health hazard chart ），赋予了医疗检查结果更多的疾病预测性含义。二十世纪五十年代，Robbins 担任公共卫生部门在研究癌病控制方面的领导者，他主持制定了十年期死亡率风险表格(Tables of 10-year mortality risk)，并且在许多小型的示范教学项目中，以健康风险评估 作为医学课程的教材及运用的模式。,健康风险评估的历史（续）,到了十九世纪六十年代后期，随着人寿保险精算方法在对病人个体死亡风险概率的量化估计中的大量应用，所有产生量化健康风险评
4、估的必要条件即准备就绪。1970年， Robbins 和 Hall针对实习医生共同编写了如何运用前瞻性医学(How to Practice Prospective Medicine )手册，提供了完整的健康风险评估工具包，包括了问卷表、风险计算以及反馈沟通方法等。至此，为健康风险评估的大规模应用和研究发展奠定了基础。 (Schoenbach VJ. Am J Public Health 1987; 77:409-411.),2. 健康风险评估的目的,将健康数据变为健康信息,2. 鼓励和帮助人们修正不健康的行为3. 制订个体化的健康干预措施4. 评价干预措施的有效性5. 健康管理人群分类,帮助个
5、体综合认识健康风险健康危险因素多元化多种危险因素无病症,健康风险评估的目的,疾病风险评估,筛查出患有指定疾病的个体，引入需求管理或疾病管理 测量医生和/或患者良好临床实践的依从性与有效性 测量特定干预措施所达到的健康结果 测量医生和/或患者的满意度,目的：,健康管理人群分类,举例：根据医疗花费进行健康管理人群分类,举例：根据人群分类结果制定健康管理基本策略,3. 健康风险评估的原理与技术,健康的阶段性与连续性,健康风险评估也需要连续性！,健康的多维性,躯体健康,心理健康,社会适应能力,健康风险评估的趋势：从评估确定的健康结果，如患病、残疾、死亡，扩大到评估个人的健康功能，如完成日常生活活动的能
6、力、自报健康水平等。,决定重要死因,参考流行病学研究,建立危险因素系数表,建立重要死因综合风险,建立单一死因预计风险,单一死因累积潜在寿命损失,个人健康年龄,累积潜在寿命损失,性别-年龄别-死因别死亡率,问卷设计,问卷与体检资料搜集,资料整理与编码存储,图 个人健康风险评估流程 以死亡为例,风险估计的统计分析方法,基于队列研究Weibull 加速失效时间模型Cox 比例风险回归模型基于文献回顾专家判断Multiplicative 乘积法Meta 分析,健康风险评估中的风险估计,风险系数i : 某一特定危险因素的第i 分层Fi : 某一特定危险因素第i分层的风险系数RRi :某一特定危险因素第i
7、分层的相对危险度（危险因素暴露率与 非暴露率的比值比）Pi : 人群中某一特定危险因素第i分层所占的比例(Robbins L. C. and Hall J. H. How to Practice Prospective Medicine, 1977),综合风险系数借贷计分法（Credit-debit method）如果危险因素的风险系数超过1.0，则将超出的部分相加；如果危险因素的风险系数小于1.0，则将系数直接相乘，然后与上面的总和相加得到最后的综合风险系数例如(2.9-1) + (1.5-1) + (0.7)*(0.9)*(0.5) = 2.7 (来源：Robbins L. C. and
8、Hall J. H. How to Practice Prospective Medicine, 1977.),健康风险评估中的风险估计（续）,分病种的健康风险评估模型,心血管疾病(Anderson KM, et al. Am Heart J 1990; 121:293-298)冠心病(Anderson KM, et al. Circulation 1991; 83:356-362)中风(Wolf PA, et al. Stroke 1991; 22:312-318)癌症 - 哈佛癌症风险系数(Colditz GA, et al. Cancer Causes Control 2000; 11:
9、477-488),分人群的健康风险评估模型,老年人（55岁及以上）(Breslow L, et al. Am J Health Promot 1997; 11: 337-343)军队(Amoroso PJ, et al. Mil Med 1999; 164:S8.1-36)(Yore MM, et al. Am J Prev Med 2000; 19: 87-93) 大学教职员工(Hornsby PP, et al. Am J Prev Med 1997; 13:36-44),健康状况评分方法,1. 是/否型问题：你看报需要戴眼睛吗？ 计分 是 1 否 0,2. 序列问题：你出现睡眠障碍的经常
10、程度如何？ 计分 每晚 4 多数晚上 3 有时 2 很少 1 从不 0,健康状况评分方法,3. 等级问题：与半年前相比，你目前的健康状况如何？ 计分 好得多 +2 略好些 +1 没变化 0 略差些 -1 很差 -2,4. 正负向问题：正向问题：你能轻松地做事情吗？负向问题：你有情绪沉闷的时候吗？ 正向问题 负向问题 经常 0 3 有时 1 2 偶尔 2 1 从不 3 0 得分越高，说明抑郁倾向越明显。,健康风险评估的表示方法,4. 健康风险评估的种类和方法,健康评估的种类-按应用分类临床评估：体检、门诊、入院、治疗；健康与疾病风险评估：状态及危险性评价；健康过程及结果评估：并发症，预后； 生活
11、方式及行为健康评估；公共卫生监测与人群健康评估。,健康风险评估的种类-按功能分类,一般健康状况评估 Health Risk Appraisal (HRA) 疾病风险评估 Disease Specific Health Assessment 生活质量评估 Quality of Life Assessment 行为方式评估 Behavioral Health Assessment,一般健康状况评估 HRA,问卷调查，价格相对便宜，使用上简单易行 通过量化、系统的方法来组织和传达疾病预防与健康维 护的信息，倾向于强调可以修正的健康危险因素 可以增加个人改善健康的动力 可以提供人群数据，对主要的健康问
12、题和危险因素进行 总结和概括 可在一定程度上帮助提高健康管理项目的参加率,特点：,不提供完整的病史 不能代替医学检查 不能诊断疾病 不评估社会或环境危险因素 HRA本身不能构成一个健康管理项目,HRA不是一个人未来健康状况的预言家！,HRA描述的是： 具有一定特征的一群人的病死率或患病率！,一般健康状况评估（HRA）,局限性：,HRA的工作原理,基本模块：,绝大多数HRA是计算机化了的！,HRA 问卷,主要组成： 生理生化数据：身高、体重、血压、血脂等 生活方式：吸烟、膳食、运动 个人或家族健康史 其他危险因素：精神压力 态度和知识方面的信息：有的时候,个人自行填报或由医务人员提供： 数据的准
13、确性及责任！,HRA 危险度计算,相对危险度 relative risk 加权计分：Carter Center Logistic回归：Framingham,与健康结果之间有定量关系的因素,健康结果,计算,相对危险度RR,人群平均危险度来自于以年龄和性别为基础的人群病死率表。如果我们把人群平均危险度定为1，则其他相对危险度就是比1大或比1小的数字。,与人群平均水平相比，危险度的升高或降低。,举例：Carter Center病死率的计算,各年龄组、性别、种族的疾病死亡率表 各种危险因素对疾病死亡率影响的比值比 计算总评分：危险因素高于人群平均值则减1后相加，否则相乘,举例：Carter Cente
14、r病死率的计算,可降低的危险度 achievable risk,将个人所有可修正的危险因素修正到目标水平（如吸烟者已经戒了烟，高血压者已经将其血压降到了140/90 mmHg以下）计算出来的危险度。,目的：展现个人可改善的健康风险空间，鼓励和帮助人们修正不健康的行为。,HRA报告,与HRA的目的相对应，个人报告应包括：健康风险评估的结果、健康教育信息。,HRA报告的种类和各种HRA报告的组合千差万别，较好的情况是HRA报告包括一份给受评估者个人的报告和一份总结了所有受评估者情况的人群报告。,表现形式： 健康分值 健康年龄 患病危险性 健康风险分级,HRA报告：健康风险评估的结果,注：健康年龄是
15、指具有相同评估总分值的男性或女性人群的平均年龄。为得到健康年龄，受评估者的评估危险度要和同年龄同性别人群的平均危险度相比较。如果某个人的评估危险度与人群平均危险度相等，则他的健康年龄就是其自然年龄。如果某人的评估危险度高于人群平均危险度，则他的健康年龄大于其自然年龄；反之，若评估危险度低于人群平均危险度，则其健康年龄小于自然年龄。,你的危险等级是：7.5,举例：健康风险评估结果,CHD风险：男性,冠心病危险性评价,缺血性心血管病综合危险度评估（中国心血管病防治信息网）,举例：,www.healthyheart-,疾病风险评估,方法：,直接源于流行病研究成果: 前瞻性队列研究 生存分析法 寿命表
16、分析法 对以往流行病研究成果的综合分析 (循证医学) Meta-analysis Synthesis Analysis 合成分析法,疾病风险评估,步骤：,选择要预测的疾病 不断发现并确定与该疾病发生有关的危险因素 应用适当的疾病预测方法 验证评价模型的正确性,注重评估客观临床（如生化试验）指标对 未来特定疾病发生危险性 依据流行病研究成果 使用严谨统计学方法 适用于医院或体检中心，健康（人寿） 保险中的核保与精算,疾病风险评估,特点：,疾病风险评估与健康管理策略,生活质量评估,生活质量：以社会经济、文化背景和价值取向为基础，人们对自己的身体状态、心理功能、社会能力、以及个人整体情形的一种感觉体
17、验。（较普遍适用的定义）,评估内容： 躯体健康：活动能力、角色功能、体力适度性 心理健康：情绪反应、认知功能 社会功能：社会交往、社会支持 一般性感觉：健康自评、自我生活评价,生活质量评估,特点：,标准化问卷，常是主观指标，多采用自我评价评价个体的生物、行为、以及社会参与的功能和质量评价现在，不预测未来评价结果具有时变性，常用作卫生保健、健康促进等的效果指标典型代表 国家标准生活质量测定量表、SF-12、SF- 36 各种特异行为功能量表,行为方式评估,注：体力活动包括休闲活动、体育运动、日常生活活动、职业活动。共同点：消耗能量！,评估现在，不预测未来 评估的重点领域：体力活动、膳食、 精神压
18、力 主要目的：识别不健康的行为方式，提出 改善建议,体力活动评估,对普通人群来讲，体力活动评估的主要目的是评估 体适能与能量消耗情况，为健身防病及疾病的辅助 治疗提供有益指导 诸多因素影响能量消耗：气候条件、一天中的不同时 刻、活动的类型、个人技巧等 选择评估手段必须在尽量准确测量能量的消耗水平和 完成此评估需要的时间和体能能力之间进行平衡 从3个侧面评估体力活动：强度、持续时间、频率 主要工具/方法：体力活动日记、体力活动回顾 依赖于自报数据，有可能高估或低估能量的消耗 多通过软件进行，依赖于体力活动数据库,目的是评估个人及人群的营养状况，出具有益的营 养及膳食建议 基础是膳食调查，膳食调查
19、的方法主要有膳食回顾 及血、尿的生化分析 膳食回顾的常用工具是食物频率调查表 （food frequency questionnaires, FFQ） 常用的测量工具包括：24小时膳食回顾、膳食日记、 FFQ，优缺点各异 同体力活动一样，膳食数据的收集及分析没有 “金标准” 膳食评估多通过软件进行，后者依赖于营养数据库,膳食评估,精神压力评估,产生基础：科学研究揭示精神压力与健康结果之间的关系 定义、测量、评估精神压力均存在不同程度的困难，随着研究 和理论的不断发展逐步深入 精神压力评估有3种不同的方法：心理生理方法、访谈和客观评 分法（Interview and Narrative Rati
20、ng）、自报法（最常用）。 自报法包括3种类型：应激源评价、心理反应性评价、认知评价。 典型量表： 应激源评价：生活事件（如离婚、升迁），“社会再适应评 定量表” (Social readjustment Rating Scale, SRRS) 心理反应性评价：焦虑、抑郁“明尼苏达多相人格量表” (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI) 认知评价：个体从自己的角度对遇到生活事件的性质、程度 和可能的危害情况作出估计。Derogatis Stress Profile 量表,6. 健康风险评估的应用,选用健康评估的原则 需要考虑的问题包
21、括：- 评估的目的- 对基础数据的要求- 参加者的积极性- 如何解释评估结果- 是否提供相应的健康促进资源等,健康风险评估的应用,与健康风险评估的目的直接相关,实施个体化的健康教育与健康促进 工作场所 门诊部 互联网/远程,自我保健 人群健康管理,健康风险评估在职业卫生中的应用,预防性健康服务的大范围应用(Fielding JE, et al. J Occup Med 1991; 33:985-990)具有高心血管疾病风险的研究对象存在更高的医疗费用和缺勤率(Bertera RL. J Occup Med 1991; 33:1119-1124)在纺织厂进行的自愿健康风险评估研究显示：93的被评
22、估对象采取了积极的健康改善行动50的被评估对象与专业健康顾问讨论了健康促经的话题88的被评估对象收到了评估结果的鼓舞(Kellerman ST, et al. Am J Prev Med 1992; 8:37-42),健康评估在预防、临床及保险领域的应用 健康评估的主要用途是有效的鉴别个人及人群的健康危险状态，提高干预的有效性，并监测干预效果。使用健康评估数据进行人群分类后，可对不同风险人群采取不同等级的干预手段来达到资源的最大利用。健康评估数据也被广泛的应用在保险的核保及服务管理中。,健康评估用于健康风险干预 按健康需求的人群分类 按分类提供干预手段 按干预手段建立个人健康计划 按计划来监测
23、个人的改善情况 改善情况的再评价,健康评估用于疾病管理服务通过健康评估进行人群分类目标-流程式的行为/生活方式干预客户化的管理方案：选择主要危险因素和疾病：肥胖，吸烟，膳食，糖尿病，中风，高血压等周期性的运作及效果跟踪,健康风险评价(HRA)技术的应用,管理式医疗机构健康保险费率的计算 -收费的合理化健康风险量化帮助建立个人现时健康状况的评估方法疾病高风险人群的高效筛选针对健康风险评价技术的研究,用于健康险保费的设定,“肥胖或吸烟者的保险费率是否应该比没有这些因素的投保人高？高多少？” 健康风险评估HRA能够帮助保险精算师回答这样的问题。随着健康风险评价技术的发展，信息收集的真实性等问题会得到
24、一定程度的解决，健康保险费率同个人或人群所具有的可干预健康风险之间，将建立起直接的量化关系。,健康险费用预测,- 将健康评估数据与健康费用支出相联系,预测费用结果和实际费用的比较,R = 0.93,作为常规的健康保险服务内容,保险报销项目的特点：大多是有准确量化结果数据的项目，比如：X光检查、实验室化验或具体治疗过程，如阑尾炎切除等。健康评估：作为健康风险量化的手段，能够帮助保险公司达到可量化的回报效果，也会成为保险报销范围内的服务项目。,健康风险评估的正确使用,原则： 自愿参加 信息保密 在适当的人群中应用 保证质量,健康风险评估的正确使用,几个有益的问题：,从科学性、评估的危险的种类、受评
25、估者的阅读水平和 理解能力来说，此评估对这个人群适用吗？ 数据库和危险度的计算公式从哪儿而来？ 评估后的反馈是不是主要集中在可修正的危险因素上？ 对各种不同教育背景的人提供的指导信息和反馈信息是 否清楚易懂？ 采取了什么质量控制机制？ 报告或反馈信息中是否包括一些警告，以最大程度地减 少信息误解？ 为信息安全和保护私密性采取了什么措施？,6. 健康风险评估的使用示范（讲义）,7. 健康信息系统的选用,1、实用性原则,1）性价比高,2）可持续发展（与体检、HIS的接口）,3）服务便捷（提供远程网络维护、远程电话维护及本地化的服务）,2、专业性原则,3) 长期从事健康产业领域的研究,1）专业的研发
26、队伍,2）专业的服务团队,2、专业性原则,3) 长期从事健康产业领域的研究,1）专业的研发队伍,2）专业的服务团队,3、易用性原则,1） 操作界面表达能力强（美观、大方、简捷、方便）,2） 避免二义性（功能及功能解释一目了然）,3） 流程引导性强,4） 输入方便，解决医学造诣和操作能力的冲突*,4、先进性原则,1） 简化工作流程，提高工作效率,2）强大的数据统计与分析,批量导入团体信息，解决团体备单*,完善的信息流管理（符合健康管理的流程式运营模式，检索和人群分流等功能）,规范的保密机制，医生、个人和第三方授权,5、扩展性原则,1） HIS数据接口,3） PACS（CT、MR(核磁共振)、US（超声）,2） LIS、RIS、WEB数据接口,体检异常排行统计(疾病异常、指标异常),体检软件举例,团体体检信息汇总分析,疾病的分布情况统计与分析,个人体检信息统计分析（消费情况、异常情况、历次体检结果对比）,健康评估数据的累积 保持评估方法的科学性及一致性 多方位数据：健康状况、改善结果及投入产出评价 时间序列性：连续管理，连续收集 采用标准化的信息管理手段,谢,谢！,
