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1、第四章 常见症状评估,第一节 发热,发热：机体由于致热源作用或其他原因引起体温调节中枢的功能障碍，体温高出正常范围。,一、病因,1、感染性发热：因各种病原微生物、寄生虫感染引起。2、非感染性发热 包括：无菌性坏死组织吸收；抗原-抗体反应；内分泌与代谢性疾病；皮肤散热减少；体温调节中枢功能障碍；自主神经功能紊乱。,二、发生机制,在正常情况下，机体的产热和散热保持动态平衡。各种原因导致产热增加或散热减少，则可出现发热。 1、致热源性发热 包括外源性致热源：由各种微生物及其产物、无菌性坏死组织、抗原-抗体复合物等不能通过血-脑屏障的大分子物质，通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞
2、系统，使其产生并释放内源性致热源而引起发热 ；,内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介素、干扰素等，通过血-脑屏障直接作用于 体温调节中枢的体温调定点，使体温调定点上升，产热增多；另一方面使交感神经兴奋，皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少，从而导致产热大于散热，体温升高引起发热。,三、临床表现,1、发热分度 常以口腔温度为标准，可分为：低热：37.3-38 中度发热：38.1-39 高热：39.1-41 超高热：41 以上,2、临床经过及特点 发热一般可经过三个时期：（1）体温上升期：分为骤升型和缓升型；（2）高热持续期（3）体温下降期：分为骤降型和缓降型。,3、常见热型临床意义（1）稽
3、留热：体温持续在39-40 间，24小时波动范围不超过1 ，持续数日或数周。（2）弛张热：体温高达39 以上，体温最低时仍高于正常，24小时内体温波动范围2 。（3）间歇热：发热期与无热期交替出现，体温可上升至39 以上，持续数小时或数日，然后下降至正常。,（4）不规则热：发热无一定规律。（5）波状热：体温逐渐升高达39 以上，数天后又逐渐下降至正常水平，如此反复多次，体温呈波状起伏。（6）回归热：体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常，高热期与无热期各持续数天后规律性的交换。,四、护理评估要点,1、发热出现的具体时间、季节，起病的缓急，发热程度，是否进行过体温的测量和记录；呈
4、持续性还是间歇性；2、是否伴有畏寒、寒战、大汗、盗汗；3、是否伴有咳嗽、腹痛、皮疹等多系统症状；4、患病以来精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便等一般情况；,5、患病后诊疗经过；6、询问传染病接触史等。,五、护理诊断/问题,1、体温过高 与病原体感染有关；与相关原因所致的体温 调节中枢功能障碍有关；2、体液不足 与出汗过多、液体摄入不足有关；3、营养失调 与长期发热代谢率增高及营养摄入不足有关；4、口腔黏膜改变 与发热所致口腔干燥有关；5、潜在并发症：惊厥；6、潜在并发症：意识障碍。,第二节 疼痛,机体受损伤性刺激所引起的不愉快主观感觉和情感体验。按疼痛发生部位及传导途径可分为6种类型：1、皮肤
5、痛；2、内脏痛；3、牵涉痛；4、躯体痛；5、神经痛；6、假性痛。,一、病因与发生机制,1、头痛的常见病因（1）颅内病变；（2）颅外病变；（3）全身性疾病；（4）神经官能症。,2、胸痛的常见病因（1）胸壁、胸廓疾病；（2）呼吸系统疾病；（3）心脏与大血管疾病；（4）纵膈疾病；（5）其他。,3.腹痛的常见病因,（1）急性腹痛：起病急，病情重，转变快。 腹腔内脏器官急性炎症；急性弥漫性腹膜炎；腹腔内脏器阻塞或扩张性疾病；腹腔内脏器扭转或破裂性疾病；腹腔内血管病变；腹壁病变；腹部牵涉痛；急性腹痛。,（2）慢性腹痛：起病缓慢，病程长，或为急性起病后腹痛迁延不愈或间歇性发作。多由于： 胃、十二指肠溃疡；
6、腹腔内脏器的慢性炎症； 慢性胃扭转、慢性肠扭转； 腹内实质性脏器因病变而肿胀，使其包膜张力增加而发生的疼痛；,4、发生机制,腹内肿瘤； 中毒与代谢障碍性疾病； 神经、精神性疾病。,二、临床表现,不同病因导致的疼痛，其疼痛的部位、程度、性质、持续时间、伴随症状等各不相同。1、头痛： 颅内血管性病变；颅内占位性病变伴颅内高压；血管性头痛或神经官能症；全身性或颅内感染性疾病；眼源、鼻源或牙源性头痛。,2、胸痛 胸壁胸廓疾病；胸壁炎症； 心绞痛；急性心肌梗死；食管疾病；自发性气胸、胸膜炎；肺梗死；带状疱疹；3、腹痛 胃、十二指肠疾病；胆结石；小肠疾病；阑尾炎；结肠疾病；急性弥漫性腹膜炎。,三、护理评估
7、要点,1、评估有无疼痛相关病史和诱发因素；2、疼痛的临床特点；3、疼痛对病人的影响及伴随症状；4、诊疗与护理经过；,四、护理诊断、问题,1、头痛 与脑膜炎、脑外伤等引起颅内压增高有关。2、胸痛 与冠状动脉狭窄、阻塞导致心肌缺血有感，与胸膜炎症、胸部损伤等有关。3、腹痛 与胃肠平滑肌痉挛、胃酸刺激溃疡面、肝脏肿瘤迅速增大使肝包膜被牵拉等有关。4、潜在并发症；休克。,第三节 咳嗽与咳痰,一、病因与发生机制1、呼吸系统疾病 为引起咳嗽与咳痰最常见的病因。2、胸膜疾病3、循环系统疾病4、神经精神因素5、发生机制咳嗽；咳痰。,二、临床表现,临床特点1、咳嗽性质 干咳或刺激性呛咳；咳嗽多痰；2、咳嗽时间
8、晨间咳嗽；夜间咳嗽；3、咳嗽音色 短促的轻咳、咳而不爽；伴金属音；嘶哑性咳嗽；4、咳嗽与体位5、痰液特征,、病人的身心反应,1、身体反应 2、心理反应,伴随症状,1、咳嗽伴高热；2、咳嗽伴胸痛；3、咳嗽伴大量咯血；4、咳嗽同时咳大量泡沫痰。,三、护理评估要点,1、评估有无咳嗽与咳痰相关病史或诱发因素；2、咳嗽与咳痰的临床特点；3、咳嗽与咳痰对病人的影响；4、诊疗与护理经过。,四、护理诊断、问题,1、清理呼吸道无效 与痰液粘稠、无力咳嗽或术后引起的无效咳嗽有关。2、睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关；3、营养失调：低于机体需要量 与长期频繁咳嗽导致能量消耗增加、营养摄入不足有关。4、潜在并
9、发症：自发性气胸，窒息。,第四节 呼吸困难,当病人感到空气不足或呼吸急促，出现呼吸用力、呼吸肌或辅助呼吸肌参与呼吸运动，同时呼吸频率、节律与呼吸深度均发生变化时，称为呼吸困难。,一、病因与发生机制,1、呼吸系统疾病（1）气道阻塞（2）肺部病变；（3）胸廓及胸膜病变；（4）呼吸肌及神经病变。,上呼吸道阻塞,下呼吸道阻塞,2、循环系统疾病：3、中毒性疾病；4、血液系统疾病；5、中枢神经系统疾病；6、发生机制,发生机制,（1）呼吸系统疾病：由于呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。（2）循环系统疾病：由于各种心脏疾病引起的心力衰竭所致。左心衰竭：由于肺循环淤血和肺泡弹性
10、降低；右心衰竭：由于体循环淤血。,（3）中毒性疾病：由于毒素或酸性代谢物刺激呼吸中枢所致。（4）血液性疾病：由于红细胞携氧减少，血氧含量减少刺激呼吸中枢所致。（5）中枢神经系统疾病：由于颅内压增高，供血减少刺激呼吸中枢所致。,二、临床表现,（一）临床特点1、肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难：由喉或大气管狭窄与阻塞所致，特点为吸气显著困难，吸气时间明显延长，严重者出现“三凹症”。（2）呼气性呼吸困难：因支气管、细支气管狭窄或肺泡弹性减退所致，特点为呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。,临床特点,（3）混合性呼吸困难：由于肺部广泛病变使换气面积减少和通气障碍，特点为吸气和呼气均感费力，呼吸频率
11、增快，呼吸变浅，可有病理性呼吸音。,2、心源性呼吸困难,主要由左心衰竭导致肺淤血所致。（1）劳力性呼吸困难；（2）夜间阵发性呼吸困难；（3）端坐呼吸；（4）急性肺水肿。,3、中毒性呼吸困难：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒表现为呼吸深长而规则，为酸中毒大呼吸；急性感染时，呼吸频率加快。吗啡、巴比妥类药物中毒时，呼吸浅表、缓慢。4、血液源性呼吸困难：严重贫血、异常血红蛋白血症、急性大出血或休克，缺血缺氧导致呼吸急促、心率加快。5、神经精神性呼吸困难：严重颅脑疾病和精神因素引起的呼吸困难。,（二）病人的身心反应,1、身体反应；2、呼吸困难与心理反应的关系。（三）伴随症状 呼吸困难伴胸痛；呼吸困难伴发热、咳
12、嗽咳痰；咳大量泡沫痰；呼吸困难伴意识障碍或伴严重发绀等。,三、护理评估要点,1、评估有无引起呼吸困难的相关病史或诱发因素；2、呼吸困难的临床特点；3、呼吸困难的严重程度对日常生活、交流、运动的影响；4、诊疗与护理经过。,四、常见护理诊断/问题,1、气体交换受损：与肺部广泛病变导致有效呼吸面积减少等有关。2、低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻、肺泡弹性减退、呼吸肌麻痹等因素有关。3、活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。,第五节 咯血,指喉及喉以下的呼吸道包括气管、支气管或肺组织的出血，血液随咳嗽由口腔咯出。一、病因与发生机制1、呼吸系统疾病 2、循环系统疾病3、外伤,4、全身性疾病（1
13、）血液病（2）急性感染性疾病（3）其他5、发生机制：主要由肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀而破裂、血管瘤破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。,二、临床表现,（一）临床特点1、咯血量：差异甚大，从痰中带血、咯血痰到大量咯血不等。24小时内：小量咯血：300ml。,2、与呕血的鉴别,（二）病人的身心反应,1、身体反应；2、心理反应。（三）伴随症状肺结核：长期低热、盗汗、消瘦；支气管扩张：咯血伴慢性咳嗽、大量脓痰；肺脓肿或支气管扩张合并感染：咯血伴发热或大量脓臭痰；肺炎、肺癌：咯血伴胸痛；肺梗死：原有房颤或静脉炎的病人突然咯血，并伴有胸痛或休克。,（四）并发
14、症评估,1、窒息；2、肺不张；3、继发感染；4、失血性休克。,三、护理评估要点,1、评估有无咯血相关病史或诱发因素；2、咯血量、性状、血色及咯血 持续时间；3、咯血对病人的影响4、诊疗与护理经过,四、常见护理诊断/问题,1、有窒息的危险：与大量咯血或病人 情绪紧张、屏气不咳嗽等因素有关。2、恐惧：与大咯血有关。3、潜在并发症：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克。,第六节 发绀,指血液还原血红蛋白增多，使皮肤、黏膜呈现青紫色的现象，也称紫绀，常出现在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、耳垂、颊部、指（趾）及甲床等处。,一、病因及发生机制,根据引起发绀的原因可分为：1、血液中还原
15、血红蛋白增多（真性发绀）,2、血液中存在异常血红蛋白衍化物：（1）高铁血红蛋白血症：包括先天性和后天性获得；（2）硫化血红蛋白血症：为后天获得性。,二、临床表现,三、护理评估要点,1、相关健康史2、发绀的特点、范围、严重程度及伴随症状。3、发绀对病人的影响4、诊断、治疗和护理经过,四、常见护理诊断/问题,1、活动无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧有关。2、气体交换障碍：与心肺功能不全所致肺淤血有关。3、低效性呼吸型态：与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。4、焦虑/恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关。,第七节 心悸,指自觉心脏跳动的不适感或心慌感。一、病因与发生机制,二 、临床表现,病人自觉心跳或心慌
16、，可有撞击感、跳动感、扑动感、漏跳及停跳。常伴有头晕、晕厥或者抽搐、呼吸困难 、胸痛、发热、出汗、贫血、恐惧等。 应特别注意出现晕厥、胸痛 新出现的不规律 性心脏节律不齐、休息时心率低于45次/分或大于120次/分、有基础性心脏病、有猝死家族史等，是病情危险的信号。,三、护理评估要点,1、健康史及相关因素；2、心悸的特点；3、心悸对病人的影响；4、诊断、治疗与护理经过。,四、常见护理诊断/问题,1、活动无耐力：与心悸发作所致疲乏无力有关。2、睡眠型态紊乱：与心悸发作所致的不适有关。,第八节 恶心与呕吐,恶心为上腹部不适合紧迫欲吐的感觉，常为呕吐的前奏。 呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内
17、容物经食管逆流至口腔排出体外的过程。,一、病因与发生机制,分为三个阶段：恶心、干呕与呕吐。中枢性呕吐：神经反射中枢；化学感受器触发区：反射性呕吐。恶心、呕吐的常见病因,二、临床表现,1、呕吐的时间： 晨起呕吐见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良等；鼻窦炎病人亦可见晨起恶心、干呕；育龄妇女晨起呕吐见于妊娠早期。 晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。,2、呕吐与进食的关系 进食过程中或餐后即刻呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐；餐后较久或数餐后呕吐见于幽门梗阻；餐后近期呕吐等。,3、呕吐的特点：颅内高压疾病；精神性呕吐；前庭功能障碍性呕吐。4、呕吐物性质：呕吐物有发酵、腐败气味提示胃潴留；有粪臭味提
18、示低位小肠梗阻；上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。,三、护理评估要点,1、相关健康史与诱因；2、呕吐临床表现的特点；3、恶心、呕吐对病人的影响；4、诊断、治疗及护理经过。,四、常见护理诊断/问题,1、舒适度减弱：恶心/呕吐：与急性胃炎有关；与幽门梗阻有关。2、体液不足/有体液不足的危险：与呕吐引起液体丢失及摄入量减少有关。3、营养失调：低于机体需要量：与长期频繁呕吐和食物摄入不足有关。4、有误吸的危险：与呕吐物吸入肺内有关。5、潜在并发症：窒息。,第九节 呕血与黑便,呕血是上消化道出血的症状。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道的出血，血液经胃从口腔呕出称为呕血。常伴有黑便。,一、病因与发生机制
19、,呕血的原因：消化性溃疡；食管或胃底静脉曲张破裂；急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。,二、临床表现,1、呕血与黑便：出血 量大、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或暗红色，常混有血凝块；出血量少或在胃内停留时间长，血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。,2、周围循环障碍 出血量占循环血容量的：10%以下：一般无临床表现；10%-20%：头晕、无力、畏寒，多无血压、脉搏的变化；20%以上：可有冷汗、四肢厥冷、心悸、脉搏增快；30%以上：神志不清、面色苍白等 急性周围循环衰竭的表现。,3、血液学改变：早期无明显改变，出血3-4小时后
20、，血红蛋白、血细胞比容可减低。4、其他：大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。,三、护理评估要点,1、是否为呕血；2、病因及诱因 ； 既往有无相关的疾病史；有无服用糖皮质激素等药物史；出血前有无酗酒等诱发因素。,3、评估出血量： 粪便隐血试验阳性：5-10ml； 黑便：50-70ml 呕血：250-300。,4、出血部位；5、伴随症状：消化性溃疡；胃癌；肝硬化；肝癌；血小板减少性紫癜、血友病等全身性疾病。6、出血是否停止；7、呕血对病人的影响。,四、常见护理诊断/问题,1、外周组织灌注不足：与上消化道出血所致的血容量不足有关。2、活动无耐力：与呕血与黑便所致的贫血有关。3、恐惧：与大量呕血有关。
21、4、潜在并发症：失血性休克。,第十节 便血,一、病因与发生机制（一）下消化道疾病1、小肠疾病2、结肠疾病3、直肠肛管疾病4、血管病变,（二）上消化道疾病,因出血量和速度不同，可表现为便血或黑便。（三）全身性疾病,二、临床表现,（一）鲜血便 多为急性出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。1、痔疮2、肠息肉：为无痛性大便出血。3、直肠脱垂4、肛裂,（二）脓血/粘液血便,1、直肠癌2、结肠癌3、溃疡性结肠炎4、肠道感染性疾病,（三）黑便,又称为柏油便，大便呈黑色或棕黑色，为上消化道出血最常见的症状之一。（四）隐血便 定期进行粪便隐血检测是结直肠肿瘤筛查的重要途径。,（五）全
22、身表现,短时间大量便血，可有急性失血性贫血及周围循环衰竭的表现。长期慢性便血，可出血乏力、头晕等贫血症状。,（六）伴随症状,1、肛门及肛周病变2、憩室病3、瘤4、炎症性肠病5、缺血性肠炎6、结肠癌、肠结核、肠套叠及克罗恩病7、肛门、直肠疾病,三、护理评估要点,1、相关健康史2、便血方式：与病变部分、出血速度及出血量等密切相关。3、估计出血量4、便血对病人的影响,四、常见护理诊断/问题,1、活动无耐力：与便血所致的贫血有关。2、有皮肤完整性受损的危险：与便血频繁有关；与排泄物对肛周皮肤的刺激有关。3、焦虑：与慢性便血病因未明有关。4、恐惧：与大量便血有关。,第十一节 腹泻与便秘,一、腹泻 指排便
23、次数增多，粪质稀薄、水分增加，或带有粘液、脓血或未消化的食物，分为急性与慢性两种。 急性腹泻病程在2-3周内，病程超过2个月或间歇期在2-4周内的复发性腹泻者为慢性腹泻。,（一）病因与发生机制,1、病因（1）急性腹泻：包括肠道疾病、急性中毒、全身性感染等。（2）慢性腹泻：包括消化系统疾病、全身性疾病、药物副作用及神经功能紊乱。,2、腹泻的发生机制（1）分泌性腹泻（2）渗透性腹泻（3）渗出性腹泻（4）动力性腹泻（5）吸收不良性腹泻,（二）临床 表现,1、急性腹泻2、慢性腹泻 病因和发病部位不同，腹泻的临床表现特点也有所不同。小肠病变；结肠病变；直肠病变。 因导致腹泻的病因不同，伴随症状各异，如发
24、热、消瘦等。,（三）护理评估要点,1、相关健康史与诱因2、腹泻特点3、腹泻对病人的影响4、诊断、治疗与护理经过,（四）常见护理诊断/问题,1、腹泻 与肠道感染、炎症或胃大部切除有关。2、体液不足/有体液不足的危险 与急性腹泻所致的液体丢失过多有关。3、营养失调：低于机体需要量 与长期慢性腹泻有关。,4、有皮肤完整性受损的危险 与排便 次数增多及排泄物对肛周平复的刺激有关。5、焦虑 与慢性腹泻迁延不愈有关。,二、便秘,指每周排便次数小于3次，粪便量减少、伴有粪便干结、排便困难。如超过6个月及为慢性便秘。,（一）病因与发生机制,正常排便须 具备以下条件：有足够引起正常肠蠕动的肠内容物；肠道内肌肉张
25、力正常及蠕动功能正常；有正常的排便反射；参与排便的肌肉功能正常。,便秘的病因,功能性便秘：1、进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足；2、排便习惯受到干扰或抑制；3、结肠运动功能紊乱；4、腹肌及盆腔肌张力不足，排便动力差；5、结肠冗长，年老体弱或活动过少，药物依赖。,便秘的病因,器质性便秘：1、结肠完全或不完全性梗阻；2、腹腔或盆腔内肿瘤压迫；3、直肠或肛门病变引起肛门括约肌痉挛致疼痛而惧怕排便；4、肠肌松弛、排便无力；5、药物副作用。,（二）临床表现,1、腹胀或下腹部疼痛；2、下垂感或排便不尽感；3、紧张、焦虑；4、肠肌、腹肌与盆底肌张力降低；5、腹部包块；6、便秘与腹泻交替。,（三）护理评估要
26、点,1、相关健康史与诱因；2、便秘的临床表现特点；3、便秘对病人的影响；4、诊断、治疗及护理经过。,（四）常见护理诊断/问题,1、便秘：与饮食中纤维素过少、运动量 过少、液体摄入不足、排便环境改变、长期卧床、精神紧张有关。2、急性疼痛/慢性疼痛：与粪便过于干硬、排便困难有关。,常见护理诊断/问题,3、组织完整性受损/有组织完整性受损的危险：与便秘所致肛周组织损伤有关。4、知识缺乏：缺乏有关排便机制及促进排便方面的知识。5、焦虑：与长期排便困难有关。,第十二节 黄疸,是由于血清胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜黄染。正常血清胆红素：1.7-17.1mol/L；隐性黄疸：17.1-34.2 mol/L
27、；黄疸：超过34.2 mol/L。,一、病因与发生机制,（一）病因1、溶血性黄疸：先天性溶血性贫血；后天获得性溶血性贫血；2、肝细胞性黄疸；3、胆汁淤积性黄疸：分为肝内性和肝外性；4、先天性非溶血性黄疸,（二）发生机制,1、正常胆红素代谢 80%-85%来自衰老的红细胞崩解；约15%左右是由在造血过程中尚未成熟的红细胞在骨髓中被破坏而形成；少量来自含血红素蛋白。,胆红素的肝肠循环,2、三种黄疸的发病机制,（1）溶血性黄疸：各种原因引起的红细胞大量破坏，产生大量的UCB，超过了肝细胞摄取、结合和排泄能力。（2）肝细胞性黄疸：肝细胞损伤导致其对UCB的摄取、结合及排泌功能降低，使血液UCB增加；由
28、于肝细胞膜损伤，使CB漏出进入血液，血液CB增加；胆汁排泄受阻而反流入血。（3）胆汁淤积性黄疸。,二、临床表现,1、溶血性黄疸：一般为轻度黄疸，呈 浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒；急性溶血；慢性溶血。2、肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜呈浅黄至深黄色，伴有轻度皮肤瘙痒。,3、胆汁淤积性黄疸：皮肤呈暗黄色，甚至呈深黄色、黄绿色，皮肤瘙痒明显；尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色；4、先天性非溶血性黄疸。,三、护理评估要点,1、确定有无黄疸；2、黄疸的临床表现；3、相关的健康史及诱因；4、黄疸对病人的影响 。,四、常见护理诊断/问题,1、舒适度减弱：与胆红素排泄障碍、血中胆盐增高所致皮肤 瘙痒有关。2、有皮肤完整性受
29、损的危险：与皮肤瘙痒有关。3、体像紊乱：与黄疸所致皮肤、黏膜和巩膜发黄有关。4、睡眠型态紊乱：与胆汁淤积性黄疸所致皮肤瘙痒有关。,第十三节 意识障碍,指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍。,一、病因与发生机制,1、重症急性感染；2、颅脑非 感染性因素；3、内分泌与代谢障碍；4、心血管疾病；5、外源性中毒；6、物理性及缺氧性损害；7、水、电解质紊乱。,二、临床表现,根据不同程度的障碍可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄及昏迷。1、嗜睡：被评估者处于持续 睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题及作出各种反应，刺激停止后又很快入睡，属病理学倦睡。2、意识模糊：被评估者能保持简单的精神活动，但对
30、时间、地点、人物等的定向力发生障碍。,3、昏睡：被评估者处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激下虽可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。4、谵妄：兴奋性增高，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安等。5、昏迷：意识持续中断或完全丧失，被评估者不能被唤醒。可分为轻、中、深度昏迷。,三、护理评估要点,1、意识障碍程度：格拉斯哥昏迷评分法。15分：意识清楚；12-14分：轻度意识障碍；9-11分：中度意识障碍；8分以下：昏迷。分数越低，意识障碍越重。,2、相关健康史与诱因；3、意识障碍对病人的影响；4、诊断、治疗与护理经过。,四、常见护理诊断/问题,1、急性意识障碍：与 脑出血有关；与肝性
31、脑病有关。2、清理呼吸道无效：与意识障碍所致的咳嗽、吞咽 反射减弱或消失有关。3、口腔黏膜受损：与意识障碍所致的自理能力丧失及唾液分泌减少有关。,常见护理诊断/问题,4、排尿障碍：与意识障碍所致的排尿功能障碍有关。5、排便失禁：与意识障碍所致的排便失控有关。6、有受伤害的危险：与意识障碍所致的躁动不安有关。,常见护理诊断/问题,7、营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能正常进食有关。8、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致的自主运动有关；与意识障碍所致的排便、排尿失禁有关。9、有感染的危险：与意识障碍所致的咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与导尿装置有关。10、照顾者角色紧张：与照顾者负荷过重有关。,
