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1、,作者 : 董萍、王卫平,单位 : 复旦大学,第五章,营养和营养障碍疾病,第一节 儿童营养基础,第二节 婴儿喂养,第三节 幼儿营养,第四节 学龄前儿童营养,第五节 学龄儿童和青少年营养,第六节 儿童营养状况评价,第七节 蛋白质-能量营养不良,第八节 儿童单纯性肥胖,第九节 维生素营养障碍,第十节 微量元素缺乏,重点难点,婴幼儿喂养方法、蛋白质-能量营养不良、维生素D缺乏性佝偻病的病因、临床表现及防治原则,小儿消化系统解剖生理特点、单纯性肥胖症的临床表现、并发症、诊断标准及防治原则,儿童营养状况评价、常见微量元素缺乏性疾病的诊治,儿童营养基础,第一节,儿科学（第9版）,营养素参考摄入量dieta
2、ry reference intakes, DRIs,平均需要量 EAR,推荐摄入量 RNI,适宜摄入量 AI,可耐受最高摄入量 UL,儿科学（第9版）,表 膳食营养素参考摄入量（DRIs）体系,儿科学（第9版）,营养素包括哪些？,能量,宏量营养素,微量营养素,其他膳食成分 膳食纤维 水 其他生物活性物质,蛋白质,脂类,碳水化合物,矿物质,维生素,常量元素,微量元素,人体一切生化过程和生理功能的基础,构成机体组织和器官的重要成分,包括脂肪和类脂，提供能量和必需脂肪酸、维持生物膜结构等,亦称糖类，供能的主要来源,体内含量大于体重的0.01%，如钙、钠、磷、钾等,含量很低、生理功能重要，如铁、碘、
3、锌、硒等,脂溶性、水溶性,儿科学（第9版）,三大宏量营养素供能比例图,PRO,8% 15%,FAT,0 6m 45% 50%6 12m 35% 40%12 24m 30% 35%,CHO,24m 55% 65%,儿科学（第9版）,婴幼儿胃肠道发育的生理特点有哪些？,结构,新生儿食管下括约肌松弛，胃底与食管形成的夹角（His角），角度较钝，不能形成有效的抗反流屏障，容易返奶,儿科学（第9版）,结构,新生儿的肠管较长，约为身长的8倍（婴幼儿为6倍，成人仅4.5倍），小肠相对较长，分泌面积及吸收面积大，可适应较大量的流质食品 肠黏膜细嫩血管、细胞及发育良好的绒毛丰富；黏膜下层弹力纤维不发达，肌层较薄
4、。肠壁屏障功能较弱，防御力差，肠腔内毒素及消化不全的产物较易通过肠壁吸收而进入血流，引起全身症状,儿科学（第9版）,动力,年龄越小胃排空功能越差，不同喂养方式的个体有较大的差异,混合食物 45h,牛乳34h,母乳 23h,水11.5h,脂肪、蛋白质可延长排空时间,进食量、温度、年龄、全身状况亦可影响排空时间,儿科学（第9版）,消化酶,新生儿肠双糖酶发育好，消化乳糖好。胰淀粉酶发育较差，2岁达成人水平，故不宜过早添加淀粉类食物 新生儿对蛋白质的消化和吸收能力较好，胃液的pH呈中性或弱酸性，胃蛋白酶可凝结乳类；生后1周胰蛋白酶活性增加，1个月已达成人水平 婴儿吸收脂肪的能力随年龄增加而提高，生后4
5、6个月接近成人水平。母乳中的脂肪酶可补偿胰脂酶的不足,婴儿喂养,第二节,儿科学（第9版）,母乳喂养的优点,营养丰富容易消化和利用预防感染,有利于亲子关系及发育保护母亲健康有助于推迟再次妊娠经济、方便、温度适宜,母乳喂养,儿科学（第9版）,人乳的成分特点,儿科学（第9版）,母乳喂养成功的关键,产前准备 乳头保健 早接触、早吸吮、早开奶 “三早”尽早（产后15分钟2小时内）开始第一次吸吮02个月实行按需哺乳 促进乳房分泌每次哺乳排空乳房乳母心情愉快 正确的喂哺技巧,儿科学（第9版）,如何判断母乳量充足,婴儿体重增长满意第1个月时，体重平均每天增加30克23个月时，体重平均每天增加20克 睡眠状况良
6、好 尿量正常（67次/天）,儿科学（第9版）,部分母乳喂养,补授法：“缺多少补多少”，有助于刺激母乳分泌，适合6个月内的婴儿 代授法：对断离母乳有利,人工喂养,因各种原因不能进行母乳喂养，完全采用配方奶或其它兽乳喂哺婴儿,儿科学（第9版）,婴儿食物转换,婴儿期随着生长发育的逐渐成熟，需要进入到由出生时的纯乳类向固体食物转换的换乳期 除母乳或配方奶（兽乳）外，为过渡到成人固体食物所添加的富含能量和各种营养素的半固体食物（泥状食物）和固体食物，称为转乳期食物（辅助食品，辅食） 46月龄是辅食添加的“关键窗口期”（critical early window)，此时婴儿体重达到6.57kg，坐姿正确时
7、能抬起头，顶舌反射基本消失,儿科学（第9版）,辅食添加的重要性,儿科学（第9版）,辅食引入的原则,由少到多：1勺2勺多勺一餐 由 一种到多种：如蔬菜的添加，每种约34日 刺激味觉的发育、观察过敏 由细到粗：泥状（茸状）碎末成人食品 由软到硬 注意进食技能培养：主动参与进食,儿科学（第9版）,首选的辅食应该为： 易于消化吸收 满足生长需要 不易产生食物过敏,*所以第一个被引入的辅食是强化铁的婴儿米粉,儿科学（第9版）,转乳期食物的引入,幼儿营养,第三节,儿科学（第9版）,仍需保证充足的能量和优质蛋白质的摄入 自我进食欲望强 好奇心强和探索行为 注意力容易转移 违拗心理 食欲波动 进食技能发育问题
8、,营养特点,儿科学（第9版）,膳食安排,定时、定点、不定量三餐两点制：早、中、晚正餐、点心12次进餐时间 2025分钟/次为宜鼓励自主进食，特别是2岁后,能量分布：早 25%， 中35%， 晚 30%， 点心 10%,学龄前儿童营养,第四节,儿科学（第9版）,生长发育平稳发展，但仍需充足营养素 口腔、消化功能逐渐接近成人 进入幼儿园集体生活，活动量增大 功能性便秘、营养性缺铁性贫血、肥胖发病率高,营养特点,儿科学（第9版）,膳食安排,可进食家庭食物、进食安排与成人同步注意膳食平衡、膳食多样化适量膳食纤维的摄入，粗粮、细粮的交替使用尽量避免纯能量食物、科学选择零食学习用筷子进食、进餐礼仪,能量分
9、布：早 25%， 中35%， 晚 30%， 点心 10%,学龄儿童和青少年营养,第五节,儿科学（第9版）,学习、体育活动增加 青少年出现第二生长高峰，骨骼快速生长 饮食行为容易受同伴、媒体和广告等影响 营养性缺铁性贫血、神经性厌食和超重/肥胖等问题,营养特点,儿科学（第9版）,膳食安排,膳食安排与成人相同，保证足够的能量和蛋白质的摄入食谱多样化、搭配合理提供含钙丰富的食物，如乳类和豆制品加强营养知识教育、自我选择有益健康的食物,儿童营养状况评价,第六节,儿科学（第9版）,体格检查 体格生长评价 膳食调查 膳食调查方法：询问法、称重法、记账法、即时性图像法膳食评价 实验室检查,儿童营养状况评价,
10、蛋白质-能量营养不良,第七节,儿科学（第9版）,蛋白质-能量营养不良,由于缺乏能量和（或）蛋白质所致 多见于3岁以下婴幼儿 临床特征体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿皮下脂肪减少或消失常伴有各器官系统的功能紊乱,儿科学（第9版）,病因,原发性 长期摄入不足 奶量不足、添加辅食不及时，奶粉配制过稀，长期以淀粉食品（粥、米粉）喂养婴儿 继发性消化系统解剖异常（如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等）或功能异常（如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等）；慢性传染病的恢复期（如伤寒、麻疹、肝炎、结核等），消耗性疾病（甲亢、恶性肿瘤等）；多胎、早产儿，追赶性生长需要,儿科学（第9版）,病理生理,蛋
11、白质,负平衡,血清总蛋白40g/L,白蛋白20g/L,水肿,脂肪,血清胆固醇，肝脂肪浸润、变性,碳水化合物,血糖，昏迷、猝死,水、盐代谢,酸中毒，低渗性脱水，血钾、钠、镁、钙,体温调节,体温,各系统功能低下,新陈代谢异常,消化、循环、泌尿、神经系统、免疫功能,儿科学（第9版）,临床表现,体重不增最早出现 消瘦，皮下脂肪逐渐减少消失顺序：腹部躯干、臀部、四肢面颊腹部脂肪厚度是重要的判断指标之一 身高 皮肤、肌张力及精神状态 其他 各器官功能紊乱的表现,儿科学（第9版）,并发症,营养性贫血 小细胞低色素性贫血最常见 维生素缺乏 VitA缺乏最常见，VitD、C、E缺乏等 感染 上呼吸道、泌尿系统感
12、染等 自发性低血糖,实验室检查,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,诊断,好发年龄：3岁以下婴幼儿 病史：疾病史、喂养史 症状及体征：体重减轻、皮下脂肪减少、各器官功能紊乱等表现 辅助检查：IGF-1、血清前白蛋白等,儿科学（第9版）,分型、分度,体重低下（underweight）慢性或急性营养不良生长迟缓（stunting）慢性长期营养不良消瘦（wasting）近期、急性营养不良,身长/体重,年龄,X,X-2SD,X-3SD,儿科学（第9版）,治疗,处理危及生命的并发症去除病因调整饮食：强调个体化，勿操之过急轻-中度6080kcal/(kg d)、重度4060kcal/(kg d)开始，逐步
13、少量增加， 达到150170kcal/ (kg d) ，体重接近正常后生理需要量促进消化功能，改善代谢,儿童单纯性肥胖,第八节,儿科学（第9版）,肥胖症（obesity）是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病，其中单纯性肥胖占95%97%,儿科学（第9版）,病 因,能量摄入过多 活动量过少 遗传因素 其他,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,多余的能量转化为脂肪,儿科学（第9版）,病 理 生 理,儿科学（第9版）,临 床 表 现,最常见于婴儿期、学龄前期和青春期儿童、青少年 食欲旺盛,体格检查：,体脂丰满，分布均匀,皮肤紫纹,扁平足和膝外翻,
14、男性阴茎隐匿在阴阜脂肪垫中,儿科学（第9版）,诊断,评价儿童和青少年肥胖常用指标,年龄的体质指数（BMI/age）,*评价：计算后查表,身高（身长）的体重,或,儿科学（第9版）,WHO、2000 CDC用以下界值点分类：BMI/age P95 肥胖（obesity）P85 BMI/age P95 超重（overweight ）BMI/age P5 低体重（underweight）,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,鉴 别 诊 断,伴肥胖的遗传性疾病 伴肥胖的内分泌疾病 甲状腺功能减退症 肾上腺皮质增生症,儿科学（第9版）,治疗原则减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体内脂肪不断减
15、少，控制体重不增,饮食疗法 运动疗法 心理治疗 药物治疗,维生素营养障碍,第九节,儿科学（第9版）,维生素A缺乏症,机体所有形式和任何程度的维生素A不足的表现，临床型维生素A缺乏表现为经典的皮肤角化过度和干眼症，亚临床维生素A缺乏无特异表现，主要与反复呼吸道感染、腹泻和贫血等广泛影响有关,儿科学（第9版）,维生素A的生理作用,维持正常视觉功能 影响上皮稳定性、完整性 促进生长发育和维护生殖功能 维持和促进免疫功能 影响造血,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,暗视觉的生化基础：暗视觉中的感光物质（视紫红质），杆状细胞中含有视紫红质,儿科学（第9版）,视循环,儿科学（第9版）,病 因,饮食摄入不
16、足 需要量增加 吸收利用储存障碍,儿科学（第9版）,临床表现 眼部症状最早期表现：夜盲或暗光中视物模糊干眼症、毕脱斑、角膜溃疡、视力影响 皮肤表现皮肤干燥、脱屑、上皮角化增生、毛发 失去光泽、指（趾）甲变脆生长发育障碍身高发育落后、龋齿免疫系统反复呼吸道或泌尿道感染,儿科学（第9版）,诊断,摄入不足或消耗增加的病史+临床表现 实验室检查,儿科学（第9版）,实验室检查 血浆维生素A含量测定： 维生素A缺乏：20%为阳性 暗适应检查：安静不动或不能准确取物,儿科学（第9版）,治疗,调整饮食，去除病因 多食含维生素A丰富的动物性食物及含胡萝卜素较多的深色蔬菜，或采用维生素A强化的配方奶粉和食物 维生
17、素A治疗 依据年龄而定，5万20万单位不等 眼局部治疗 防止角膜溃疡、虹膜粘连、减轻结膜和角膜干燥不适,儿科学（第9版）,大剂量维生素A剂量表,儿科学（第9版）,营养性维生素D缺乏性佝偻病,因体内维生素D不足引起的以钙、磷代谢紊乱和骨骼钙化障碍为临床主要特征的慢性营养缺乏病。好发于3个月2岁的小儿,儿科学（第9版）,VitD来源,胎盘,天然食物,日光照射皮肤,生后2周,含量少,主要来源,儿科学（第9版）,病因,储存不足 妊娠期营养不足、早产、双胎日照不足生长发育过快，需要量增加食物中摄入不足疾病 婴儿肝炎综合征，慢性腹泻药物影响 抗惊厥药，糖皮质激素,儿科学（第9版）,发病机理,Vit D,肠
18、道Ca、P吸收,低血钙,PTH调节,甲状旁腺代偿,破骨细胞,骨重吸收,低血钙恢复,肾脏重吸收P,低血磷,细胞外液钙磷沉积,骨正常矿化受阻,成骨细胞代偿性增生-骨样组织堆积 （佝偻病病理改变）,骨质疏松,迟钝，PTH,低血钙不能恢复 继续,手足搐搦（tetany）,儿科学（第9版）,临床表现,儿科学（第9版）,诊断,病史：高危因素 任何年龄 维生素D缺乏 金标准：血生化、骨X线摄片 血生化特点：25-(OH)D3 血P 血Ca() PTH 鉴别：需要实验室检查,儿科学（第9版）,鉴别诊断,黏多糖病软骨营养不良脑积水,低血磷抗维生素D佝偻病远端肾小管性酸中毒维生素D依赖性佝偻病肾性佝偻病肝性佝偻病
19、,儿科学（第9版）,治疗,目的：控制活动期，防止骨骼畸形（一）一般治疗： 多晒太阳、及时添加辅食、加强营养、坚持每日户外活动,儿科学（第9版）,（二）补充维生素D,原则：以口服为主 每日50100g（20004000IU），连服1个月；之后改预防量400800IU/d不能口服者：大剂量突击疗法 肌注：VitD3 15万30万IU/次，个月后改口服预防量,儿科学（第9版）,（三）补充钙剂,主张膳食补充 低血钙表现、严重佝偻病、营养不足时补充钙剂,（四）手术治疗,后遗症期，留有严重骨骼畸形者,儿科学（第9版）,定期复查，对于已进行正规治疗而无明显效果的患者应注意考虑其他疾病,微量元素缺乏,第十节,
20、儿科学（第9版）,锌缺乏,锌摄入不足或代谢障碍导致体内锌缺乏，引起食欲减退、生长发育迟缓、皮炎和异食癖为临床表现的营养素缺乏性疾病,儿科学（第9版）,病因,摄入不足素食者 吸收障碍植酸干扰肠道吸收锌、腹泻与锌缺乏的恶性循环 需要量增加生长发育迅速阶段、营养不良恢复期 丢失过多,儿科学（第9版）,临床表现,重度（极少见） 生长落后、严重皮疹、腹泻、脑发育异常等，血清( 浆) 锌水平极其低下轻中度（多见） 生长缓慢、反复感染、食欲下降、皮疹等，补充锌后症状改善或消失异食癖、性发育延迟临床表现缺乏特异性,儿科学（第9版）,实验室检查,血清( 浆) 锌（空腹）能可靠地反映人体锌营养状况 血清( 浆)
21、锌占体内锌总量不足0.2%，同时锌在体内分布广泛，人体有很强的平衡代谢能力，轻度锌缺乏时仍可保持正常水平，所以该指标缺乏敏感性目前建议10岁儿童血清锌的下限为65g/dl 当血浆锌40g/dl 时临床判断锌缺乏的敏感性达到71%,儿科学（第9版）,临床表现,膳食情况调查,实验室检查,试验性治疗,儿科学（第9版）,治疗,去除病因补锌 补锌为治疗锌缺乏疾病的主要方法 摄入含锌丰富的食物（鱼类、肉类、牡蛎、动物肝肾中含量较高） 口服锌剂常用葡萄糖酸锌，0.51.0mg /(kg d)，疗程一般为23个月 静脉注射锌剂（因胃肠道功能紊乱、腹泻、呕吐等原因不能进行口服或口服达不到治疗目的，可静脉注射锌剂
22、） 补锌应注意防止锌中毒！,保持理想营养的关键是维持各营养物质的平衡（包括蛋白质、碳水化合物、脂类、各种矿物质和维生素等）。对于婴幼儿来说，母乳是最有营养的膳食来源。辅食添加应该是一个循序渐进的过程，辅食添加不充分仍是影响我国婴幼儿生长发育的主要危险因素。目前我国儿童中蛋白质-热能营养不良（PEM）的发生率及严重程度有所下降，但因为喂养不当和/或小儿饮食习惯不良，轻-中度的营养不良发病率仍较高，其对儿童生长与健康的影响不容忽视。随着我国人民群众生活水平的不断提高，肥胖症在儿童中的发生率也呈明显增多的趋势，应加强对儿童超重/肥胖的早期预防与治疗。随着儿童保健知识的普及，预防性的维生素D口服制剂在儿童中已较为普遍，但在农村、偏远及经济欠发达地区，仍存在维生素D缺乏性佝偻病的散发病例。此外，临床上还可见维生素A缺乏、维生素K缺乏等营养缺乏性疾病。希望通过本章节的学习，大家对儿童的营养与喂养基础、常见的营养性疾病有更好的掌握。,
