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1、神 经 外 科Department of neurosurgery,2011年12月,是利用外科的方法诊断、治疗神经系统疾病的一个临床单位。它包括：,颅脑损伤,颅脑和脊髓先天性畸形,颅内和椎管内肿瘤,颅内和椎管内血管性疾病,神经外科学时只有6个学时，大课教学内容：,总学时和内容,2011年12月,颅内压增高,颅脑损伤,1.重点部分-颅内压增高和颅脑损伤。2.自学部分：颅脑和脊髓先天性畸形、颅内和椎管内肿瘤、颅内和椎管内血管性疾病。,神经外科教学分为两部分,2011年12月,第十九章颅内压增高（ Intracranial hypertension) (Increased intracranial
2、 pressure）,湖北医药学院第三临床学院外科教研室,2011年12月,第一节概述(Outline),2011年12月,Increased intracranial pressure是神经外科常见的临床病理综合征。是多种颅内疾病所共有的征象。,2011年12月,Increased intracranial pressure颅内解剖复习有利于临床分析和掌握诊断治疗。,Increased intracranial pressure的发生和调节的学习有利于分析预知后果。,Outline,颅内压形成,=,+,+,2011年12月,脑脊液10,脑血流211,脑组织8085,颅内压增高的基础知识,20
3、11年12月,1400-1500ml,正常情况下脑组织、脑脊液、血液与颅腔容积相适应，使颅内保持着一定的压力，这个压力称颅内压(Intracranial Pressure，ICP).,侧脑室穿刺测压,延髓池穿刺测压,腰穿刺测压,2011年12月,ICP持续超过正常颅内压的上限(成人ICP2.0Kpa，儿童ICP1.0 Kpa)则称之为颅内压增高症。,2011年12月,颅内压正常值成人0.72.0Kpa (70200mmH2O)。 儿童0.51.0Kpa (50100mmH2O)。,颅内压的调节,2011年12月,颅内压正常情况仅有小的波动，几乎是衡定的，其稳定主要是靠脑脊液的增减来调节。,20
4、11年12月,2011年12月,颅内压的调节,Morno-Kellie原理,允许增加5%大于8-10%严重颅高压,血压-收缩期ICP 舒张期ICP 呼吸-呼气时ICP 吸气时ICP 腹腔内压力-腹压增加时ICP 腹压下降时ICP 体温-低温时 高热时ICP 。,2011年12月,影响颅内压的全身因素,颅内压增高常见的原因,2011年12月,颅内压增高常见的原因,1.颅腔内容物体积增大,2011年12月,3.颅腔的容积缩小,2.颅内占位性病变使 颅内空间相对狭小,影响颅内压增高的因素,2011年12月,影响颅内压增高的因素,1.年龄2.病变扩张 速度3.病变部位,2011年12月,4.伴发脑水肿
5、的程度5.全身情况,病变扩张速度,Langffitt曲线1965年 Dog EpiduralSacculus,2011年12月,病变部位中线后颅凹静脉窦,2011年12月,影响颅内压增高的因素,伴发脑水肿的程度 炎性病变可使颅内压增高的症状早期出现。,2011年12月,影响颅内压增高的因素,炎症病变,伴发脑水肿区,颅内压增高的结果,2011年12月,颅内压增高的病理生理过程,颅内压增 高,脑脊液置换容积代偿,颅内静脉压增高,血管自动调节反应,脑血流量减少,脑水肿,脑组织移位,脑血流量调节,脑干受压,脑疝,脑组织缺血缺氧,呼吸整合、心血管运动中枢衰竭,全身血管加压反应,2011年12月,1.脑血
6、流量降低 颅,2011年12月,2.脑移位和脑疝 高,3.脑水肿 压,4.Cushing 反应 的,5.胃肠功能紊乱及消化道出血 结,6.神经源性肺水肿 果,MAP-ICP CPP (脑灌注压) 脑血流量(CBF)= CVR（脑血管阻力） CVR CPP正常值9.312kPa(7090mmHg).CVR正常值0.16 0.33kPa(1.2 2.5mmHg),Vascular血管的 Resistance阻力,2011年12月,脑血流量的影响Cerebral blood flow to infuence,正常成人1200ml/min血液进入颅内。 CPP5.3kpa(40mmHg)调节失效。 I
7、CP 接近MAP水平,CBF 0。,2011年12月,脑移位和脑疝(Brain transfer / Cerebral hernia),2011年12月,2.细胞中毒性脑水肿(水肿积聚在细胞膜内),2011年12月,脑水肿(Cerebral edema),1.血管源性脑水肿(水肿积聚在细胞外间隙),分类,Cushing ,Dog,saline、1900,subarachnoid space,实验发现临床表现,2011年12月,库欣反应(Cushing response),2011年12月,胃肠功能紊乱Gastrointestinal dysfunction消化道出血Alimentary tra
8、ct to bleed,2011年12月,神经源性肺水肿Neurogenic pulmonary edema,第二节颅内压增高(Increased intracranial pressure),2011年12月,颅内压增高分类,病因分类,病变发展速度,弥漫性颅内压增高Diffuse intracranial hypertension,局灶性颅内压增高Focal intracranial hypertension,急性颅内压增高Acute intracranial hypertension,亚急性颅内压增高Subacute intracranial hypertension,慢性颅内压增高Chr
9、onicity intracranial hypertension,主要见于颅腔狭小或脑实质全面体积增大。,2011年12月,弥漫性颅内压增高Diffuse intracranial hypertension,由于颅内局限性扩张性病变所引起。主要见于脑瘤、脑脓肿、颅内血肿。,2011年12月,局灶性颅内压增高Focal intracranial hypertension,2011年12月,弥漫性和局灶性颅内压增高的区别,见于颅脑损伤颅内出血，高血压脑出血,2011年12月,急性颅内压增高Acute intracranial hypertension,见于颅内恶性肿瘤、转移癌、颅内炎症等。,20
10、11年12月,亚急性颅内压增高Subacute intracranial hypertension,见于生长缓慢的颅内肿瘤,慢性硬膜下血肿等。,2011年12月,慢性颅内压增高Chronicity intracranial hypertension,2011年12月,急、亚急、慢性颅内压增高的区别,引起颅内压增高的疾病,1.颅脑损伤,3.颅内感染,2.颅内肿瘤,4.脑血管病,2011年12月,6.颅内先天性疾病,7.脑缺氧,5.脑寄生虫病,8.良性颅内压增高,2011年12月,颅内压增高分三度1.轻度ICP2.0 2.6Kpa2.中度ICP2.7 5.3Kpa3.重度ICP 5.3Kpa,颅内
11、压增高的临床表现,颅内压增高主要表现（一）头痛。 （二）呕吐。 （三）视神经乳头水肿。即颅内压增高三主征。,颅内压增高,2011年12月,头痛(Headaches),是颅内压增高最常见的症状(7980%）。 特点,2011年12月,(2)部位多在额及双颞部，也可由后枕放射至眼眶部，多是弥漫性。,以晨醒，夜眠时为重。,(4)用力，咳嗽，大便，弯腰时加重,(3)头痛随颅内压增高而呈进行性加重。,(5)头痛以胀痛和撕裂痛多见,颅内压增高时有5060%出现呕吐。常见头痛剧烈时。呕吐特点,呕 吐,2011年12月,清晨易发生，进食后易发生。后颅凹病变呕吐多见。 （压迫呕吐中枢和前庭神经核）,头痛剧烈时往
12、往合并恶心、呕吐。,呕吐为喷射性,视神经乳头水肿是颅高压重要的客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边界模糊不清，中央凹消失，视盘隆起,静脉怒张,动脉曲张。长时间颅高压视神经萎缩，色泽苍白,颅内压降低后视力不能恢复。（幕下及中线区占位出现此征较早）,视神经乳头水肿,2011年12月,视神经乳头水肿5070%,正常,2011年12月,四.意识障碍及生命体征变化五.其它表现：如嗅觉丧失，头晕、猝倒。展神经麻痹和复视。头皮静脉怒张。小儿头颅增大，囟门饱满，破罐音。,其它临床表现,2011年12月,颅内压增高辅助检查,2011年12月,2011年12月,颅内压增高的辅助检查,诊 断,症状+体征+神经影像
13、学检查,颅内压增高,2011年12月,治疗原则,2011年12月,1.一般处理2.病因治疗3.降颅压4.激素应用5.冬眠低温疗法,6.脑脊液外引流7. 巴比妥疗法 8.过度换气9.抗生素预防感染10.症状治疗,一般处理,A,观察:凡有颅高压者均应留院观察,注意意识,瞳孔,血压,脉搏,呼吸,体温变化。B,清醒者可进普食.呕吐频繁者暂禁食。C,用轻泻剂疏通大便.不作高位灌肠。D,昏迷及咯痰困难者注意吸痰，必要时行气管切开。E,翻身,拍背,雾吸。F,抓紧时机检查和手术准备或ICP监测。,2011年12月,2011年12月,第三节急性脑疝Acute cerebral hernia,颅腔的分腔,大脑镰,
14、小脑幕,幕上腔以大脑镰为界，借镰下孔相通,左右半球有较大的活动度。,2011年12月,颅腔的分腔,小脑幕裂孔,枕骨大孔,幕下腔容纳小脑,桥脑,延髓.上借小脑幕裂孔与幕上腔相通,下借枕骨大孔与脊髓腔相通。,2011年12月,小脑幕裂孔区解剖,动眼神经,椎动脉,滑车神经,中脑,2011年12月,海马回,胼胝体压部,小脑幕及切迹,椎动脉,小脑扁桃体,延 髓,2011年12月,枕骨大孔区解剖,枕骨大孔缘,脑疝形成的原因,疝(Hernia):是正常组织或器官通过正常/或异常的腔道向另一部位移位。,2011年12月,常见脑疝大脑镰下疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝,脑疝定义,大脑镰下疝或扣带回疝Gyri call
15、ousus(Subtentorial ) hernia,2011年12月,中线偏移,海马回及沟回,小脑幕切迹疝(Transtentorial hernia),2011年12月,小脑幕切迹,大脑镰,动眼神经,枕骨大孔疝(Great occipital foramen /Foramen magnum hernia),小脑扁桃体延髓枕骨大孔,2011年12月,引起脑疝的常见原因,任何引起颅内压力分布不均的病变都可引起脑疝。 医源性和诱发因素在颅内压增高的前提下，下述因素可诱发脑疝的发生：剧烈运动，用力排便，用力咳嗽，快速输液，癫痫。,2011年12月,医源性原因,医源性原因指在颅内压增高的前提下医务
16、人员的某些处理如腰穿释放脑脊液、快速输液、幕上和幕下压力都高的情况下手术先行幕下减压等导致幕上压力比幕下高从而引起小脑幕切迹疝。,2011年12月,脑疝的病理,1.脑干继发性损害2.脑积水加重3.疝道周围结构的损害,2011年12月,(一)小脑幕切迹疝(二)枕骨大孔疝(三)大脑镰下疝,常见脑疝的临床表现及特点,2011年12月,小脑幕切迹疝的临床表现,1.颅内压增高症状,2011年12月,2.意识改变,3.瞳孔改变,4.肢体运动功能障碍,5.生命体征紊乱,ABC变化,正常瞳孔,2011年12月,2011年12月,A.对侧肢体运动减少或消失B.四肢肌力减退C.去大脑强直发作,肢体运动功能障碍,枕
17、骨大孔疝,病人往往表现只有剧烈头痛、反复呕吐、颈项强直疼痛，,2011年12月,意识改变发生较晚，无瞳孔变化就可以发生呼吸停止。,大脑镰下疝,病侧大脑半球内侧面及胼胝体软化和,2011年12月,坏死，从而引起对侧下肢轻瘫排尿困难。,三种脑疝的特点,大脑镰下疝可以被认为是小脑幕切迹疝的早期征象,脑疝的处理,2011年12月,脑疝的处理,1.20甘露醇125ml/次，静脉推注，Q6h2.速尿20mg,静脉推注，Q6h3.白蛋白1-2g/kg/d,静脉滴注4.甘油氯化钠、山梨醇等,药物-脱水药物应用,2011年12月,脑疝处理,1.脑室外引流术2.外减压术3.脑脊液分流术4.内减压术,手术处理,2011年12月,2011年12月,发际中线2.5cm外耳孔,脑室外引流术,脑室腹腔分流手术,脑疝处理,血肿清除和去骨瓣减压,脑疝处理,1.正常颅内压是多少？何谓颅内压增高？颅内压增高分哪三度？2.颅内压增高的原因有哪些？3.影响颅内压增高的因素有哪些？4.颅内压增高的后果有哪些？5.颅内压增高的如何分类？6.颅内压增高的三主征是什么？7.颅内压增高的首选辅助检查是什么？8.各种脑疝特点和其间的不同表现是什么？9.脑疝抢救处理中有哪三步关键措施？,思考题及联系方法,2011年12月,
