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1、关节镜技术及相关护理,目录,1.关节镜的定义及发展2关节镜手术的优点及适用症禁忌征3关节镜的应用及基本技术4关节镜对膝关节损伤的应用5具体案例及相关护理,关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内窥镜。该器械从1970年开始推广应用。,关节镜与配套器械,关节镜 镜鞘穿刺器,关节镜与配套器械,关节镜技术20世纪初起源于日本，20世纪70年代后在美国等国家得到长足的发展。在过去的数十年中，关节镜对关节内疾病的诊断和治疗产生了革命性的影响。,关节镜术的优点,关节镜由于可看到关节内几乎所有的部位，比切开关节观察的更全面切口很小，创伤小，疤痕少，康复快，并发症少一
2、边检查，一边手术，检查、治疗同时进行,关节镜术的适应症诊断性关节镜术 治疗性关节镜术,半月板手术：半月板切除、缝合、修整前后交叉韧带修复、重建滑膜手术：全滑膜清扫切除、滑膜嵌入切除、支持带松解、关节粘连松解游离体摘除胫骨平台骨折复位定、骨软骨骨折治疗关节炎治疗：化脓性关节炎冲洗引流、类风湿等关节炎滑膜切除、骨关节炎清理术,关节镜术的禁忌症,关节外局部感染或皮肤明显污染关节骨性强直、液体不能进入关节腔关节囊广泛破裂，灌注液体不能充盈关节腔，并流入关节外组织，导致水肿、筋膜间室综合症全身情况差，不能耐受手术,膝关节镜的基本技术,膝关节镜的基本技术,膝关节镜的基本技术,插入注水管和关节镜,膝关节镜的
3、基本技术,半月板损伤的治疗,半月板的形态,分内、外侧两个半月板.内侧半月板两端间距较大，呈“C”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连。外侧半月板呈“O” 形，中后1/3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的。,半月板的营养,边缘与关节囊相连处、前后角附着处，深入10-30%中央2/3无血供，营养来自关节液,半月板的解剖特点,半月板为半月形的纤维软骨盘，切面呈三角形。上凹下平。表面覆以薄层纤维软骨，内部为混有大量弹性纤维的致密胶原纤维。环周纤维的约束作用（桶箍作用）。,F,T,M,半月板的功能,减震缓冲作用充填作用，稳定关节滚珠的作用，使关节易于伸屈旋转分布
4、滑液和润滑关节,半月板撕裂(tear of meniscus),损伤机理: 损伤动作加上解剖弱点（矛盾运动、内侧半月板后角）。非接触性暴力：运动中加速或减速时变换运动方向时、跳跃落地时接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上旋转过劳伤（overuse injury) 。,研磨力量是导致半月板撕裂的主要原因。,常见损伤动作,屈膝加旋转动作：篮球、足球、体操、举重、冰雪项目。,撕裂类型,斜裂纵裂层裂桶柄样裂横裂,症状,疼痛 Pain关节积液 Swelling交锁 Locking 膝关节交锁是膝半月板损伤的最典型表现，表现为，在行走、下蹲等活动中，膝关节屈伸突然受限，像被卡住一样不能活动，并伴有明显的疼痛
5、。 这是由于半月板损伤撕裂后，在膝关节屈伸过程中，特别是屈伸又伴有膝部扭转时，破裂的半月板卡在股骨髁间窝内或股胫关节间，导致膝部活动受限无法屈伸。 交锁较轻时，可通过患者自己小范围摇晃、扭转膝关节解锁；但如果半月板桶柄状撕裂，卡于髁间窝内，可发生无法解锁，甚至有医生手法整复也不能解锁，只有进行手术。打软腿 Giving way响声 Click病史的重要性,体征,关节积液、股四头肌萎缩关节间隙凸、压痛、挤压痛K.S征关节屈伸范围受限制；过伸痛、过屈痛摇摆试验麦氏征,股四头肌萎缩,一般在髌骨上缘上方10cm处测量,关节积液,凸,过屈、过伸试验,摇摆试验：阳性（凸，疼，响）,K.S.,阳性（凸，疼，
6、响）,体征,麦氏征：疼痛，突出，弹响,联合损伤,损伤暴力大时往往合并以下损伤：韧带断裂：侧副韧带、交叉韧带等髌骨脱位关节软骨损伤,治疗,急性期：抽出积血，棉花腿加压包扎2-3周，减少炎症反应，边缘分离的可愈合；交锁明显，早期关节镜手术。慢性期：症状不明显的，不影响训练的保守治疗；症状明显的，交锁的手术治疗。肌肉力量的练习尤为重要。,手术治疗,切开手术：半月板切除术（能解除损伤半月板引起的症状，但长期效果不佳，引起退行性骨关节炎；杨晨）。动物实验表明退行性骨关节炎的轻重程度与半月板切除的多少相关。关节镜手术：半月板完全切除术半月板修整术半月板缝合术半月板移植术,半月板损伤的修复,半月板血液供应区
7、损伤修复：半月板血液供应区的损伤，特别是纵形裂伤，可行缝合手术使其愈合，该手术预后良好，这已为许多实验和临床研究证实。半月板无血液供应区损伤修复：半月板无血液供应区的损伤相对较难，成为膝关节外科中的一个难题。半月板无血液供应区较小而规整的损伤，如桶柄样撕裂等，往往行部分切除术，疗效尚可，但这毕竞或多或少损害了半月板的生物力学的生物理学功能。,半月板缝合修复术,大量研究证实, 半月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱, 加速关节软骨的退行性改变。一些学者通过对半月板切除患者平均418年不等时间的随访观察表明, 切除半月板后疗效满意率最高为86% , 最低为42.5%。文献报道, 半月板切除的量与术后
8、关节间隙狭窄的发生率呈正相关。最好的方法是缝合破裂口, 促使裂口愈合。因此, 尽可能保留半月板、尽可能修复损伤的半月板, 成为临床治疗半月板损伤的努力方向。,理论上半月板修复适用于红- 红区和红- 白区的半月板撕裂。理想指征是位于半月板外缘5 mm、长度在 2 cm范围内的边缘纵行撕裂的青年患者。进行半月板修复的前提是关节必须是稳定的。影响修复成功的因素包括撕裂时间、撕裂的部位与类型、病人的年龄以及是否合并其他损伤。,缝合,修整,关节镜手术,关节镜手术,损伤,修整,一年后,关节镜下正常半月板,盘状半月板,半月板变性或周围炎,是指没有明显撕裂，半月板组织变性或半月板周围组织的慢性炎症。不少运动员
9、的半月板损伤属于此类慢性反复轻微的扭伤、挤压，甚至震动，不至于引起半月板撕裂，单会造成半月板及周围组织的退性变及慢性炎症。,诊断及治疗,大部分有类似半月板损伤的症状，关节隙有痛点、压痛，挤压痛造影检查阴性，但MRI可以发现有半月板的变性或部分撕裂。治疗方法：压痛点按摩、局部封闭，多数病人需切除半月板才能痊愈。现在关节镜引入后可做相应处理。,预防,训练前做好准备工作，使关节热起来反应灵活不要在疲劳状态下训练，动作不容易协调加强肌肉力量练习，保证关节的稳定和灵活防止粗野动作造成意外,案例分析,V3 床 严洪稳，女，47岁，主因双膝关节疼痛，功能障碍3月余，收入我科。诊断1左，右膝关节骨性关节炎 2
10、左，右膝关节半月板损伤 3 骨质疏松症 4双踝关节外伤史。1.患者病理特点女，47岁， 3月前行走过多后劳累，出现膝关节疼痛上下楼梯和下蹲时加重，并伴有绞锁，未行特殊治疗，但以后反复发作，一个月前无明显原因，右膝关节疼痛功能障碍，右下肢行走时，疼痛加重，于当地医院就诊。给予膝关节穿刺，注射药物等治疗后缓解，但反复发作，现双膝关节屈曲时疼痛，长时间站立和行走时，双侧膝、踝关节疼痛加剧，以左侧膝关节疼痛明显。阳性检查：X片示：双侧膝关节退行性变拟行手术:关节镜下膝关节探查修复术,主要护理问题,1焦虑 与患者对手术治疗的程序不了 解，对疾病的预后等有关 2躯体移动障碍 与行走疼痛，关节肿胀等有关 3
11、疼痛 与关节积液，游离体等有关 4潜在并发症 关节僵硬,护理,2 护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理膝关节镜手术与常规手术相比对组织的损伤程度相对较小。但由于病人及家属缺乏对疾病及手术相关知识的了解,易对手术产生忧虑、恐惧心理。因此,护士应以亲切和蔼的态度,热情接待病人,耐心向病人介绍手术的必要性及手术切口小,术后痛苦轻,功能恢复快,不影响美观等特点,消除病人的顾虑,使病人以良好的心态接受并积极配合手术治疗。2.1.2 术前准备评估病人一般情况和全身健康状况,术前膝关节功能,膝关节周围皮肤有无感染和破损。让病人练习在床上大小便，避免因术后不习惯卧床排便而导致便秘和尿潴留。指导病人进行关节
12、和肌肉功能锻炼，教会病人行股四头肌等长收缩运动。备皮按膝关节部位手术准备,注意手术区皮肤的清洗,以减少感染的机会。禁食8 h，禁水6 h，防止麻醉后因恶心、呕吐发生窒息及吸入性肺炎。,2.2 术后护理2.2.1 密切观察生命体征术后6 h内每小时测血压、脉搏、呼吸各1次至血压平稳，并给予心电监护及血氧饱和度监测。2.2.2 术后卧位及护理一般去枕平卧6 h，防止头痛。患肢用软枕抬高1520，患者膝下应垫小软枕，膝关节屈曲5度有利于静脉血液和淋巴回流，防止患肢肿胀也有利于各韧带松弛，使膝关节处于相对稳定。2.2.3 患肢的观察及护理膝关节镜术后患肢均使用弹力绷带包扎,防止关节内出血和积液,保持敷
13、料清洁干燥。密切观察患肢皮肤色泽、温度、感觉、运动及肿胀情况,检查足背动脉搏动,防止包扎过紧引起血液循环障碍,严防深静脉血栓形成。若患肢肿胀明显 ,出现剧烈疼痛,有血运障碍,应松开敷料,及时通知医生进一步处理。,2.2.4 关节感染的观察与护理遵医嘱合理使用抗生素，严密观察体温变化 ,术后 3 d内如体温超过 38.5 ，应特别注意切口情况，询问病人切口疼痛情况，伤口有无红肿，及时向医生报告,以便及早发现感染并及早处理和控制。本组病例无切口及膝关节感染。2.2.5 合理饮食，加强营养术后禁饮食6 h后，可进普食，给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低脂饮食，禁食辛辣刺激性食物，禁烟酒，鼓励多饮
14、水。2.2.6术后注意观察疼痛，对症处理,术后康复,麻醉过后在床上可以做踝泵，股四头肌的等长训练及直腿抬高练习。术后伤膝关节冰疗3天，每次20分钟，每天2次。每周关节穿刺一次，抽出关节腔内的积液，并注射玻璃酸钠2ml.屈伸膝关节的功能练习，部分负重，后2个月开始完全负重、半年后方可参加正常的体育运动。,3 康复指导 从手术当天开始病人可以躺在床上做踝关节背屈运动(勾脚尖)、肌肉的舒缩活动(蹦腿运动)，不必着急下地。蹦腿运动有利于肢体的血液循环，消肿，排出积液，以减轻足部水肿。锻炼强度以病人不感到疼痛及疲劳为宜。术后第2天开始进行对股四头肌最有益的直腿抬高训练，具体的做法是：先用力使脚背伸上勾，
15、再用力将膝关节绷直，然后将整条腿抬高不超过45，维持在这个高度10 s30 s，最后将腿放下，并完全放松。练习应分组进行，每组5次10次，每天3组5组，并逐渐增加。术后第 3天下地行走练习，先迈健肢,再迈患肢,用股四头肌的力量带动大腿行走。在疼痛可耐受时拄双拐站立并下床近距离行走,但行走时间开始应 5 min,以后逐渐增加至 10 min,循序渐进,以促进局部血液循环。,也可将膝关节伸直放在床上，并将双手放在膝盖上，轻轻下压，使膝关节尽量伸直，每次都要维持5 min左右，这是锻炼关节伸直的最好办法。练习屈膝运动，屈膝运动在床侧进行，先用好腿托住手术一侧的腿，使身体坐起并转到床旁，膝关节凭借重力垂到床下，即能达到90。用力的大小以能够忍受为度，如果能在一定的屈膝角度上维持用力10 min或更长一些时间，效果更好。,4 出院指导 出院后继续遵医嘱进逐渐增加活动量，防止关节肿胀、积液。保证充分的睡眠。保持心情舒畅，避免情绪激动。可从事日常家务及轻体力活动，避免干重活及激烈体育活动。如出现切口感染，伤口红、肿、热、痛，体温高于38.5 ，膝关节疼痛或外伤等情况，应立即就医诊治。复诊时间为出院后1个月。,谢谢大家,
