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1、,全膝关节置换术后影像学评估,兰 平 文 指导老师：周宇,TKA术后可以满足病人的日常生活需求（如穿袜、系鞋带、剪趾甲、盘腿等）尤为重要,常用膝关节假体提供100-110的屈曲，可以满足日常生活的需要,但是,影响膝关节活动度的因素,1.病人因素（僵硬、强直膝或髋、踝病变）2.假体设计3.手术技术4.术后康复（主动+被动）,最重要的是医生的手术技术,要给予患者一个完 美的膝关节置换！,知己知彼，知道什么是完美,影响TKA成功的因素很多，其中最主要的是下肢力线的纠正。术后假体力线不良会导致髌骨运动轨迹不良、高分子聚乙烯衬垫的磨损加快以及假体早期松动1。,影像学评估的重要性,1.Ritter MA,
2、 et. Clin Orthop 1994;153.,Ritter MA1发现假体位置不良会导致应力分布不均，使得衬垫磨损加快及假体松动，缩短假体寿命；假体力线向内或向外偏移大于3会明显影响临床疗效，甚至需要翻修。Berend2等人指出胫骨假体内翻大于3使得TKA失败率较正常者增加17.2倍。,1.Ritter MA, et al. Clin Orthop 1994;153.2.Berend ME,Ritter MA,Meding JB, et al. Clin Orthop 2004;428:26.,影像学评估的重要性,美国膝关节协会(America KneeSociety)推荐的方法，术后
3、假体位置评价有以下几项指标：1.评价假体位置及力线对位: 股骨角(股骨假体内外髁的连线和股骨解剖轴连线间的夹角)胫骨角(胫骨平台假体与胫骨解剖轴线间的夹角)膝外翻角(股骨和胫骨之间的夹角)股骨假体前屈角(股骨假体方向与股骨解剖轴之间的夹角)90-胫骨平台后倾角;,假体位置评价指标,2.评价关节线高度(即关节线高度的改变, 术前为腓骨头尖端到股骨髁外侧边缘的距离, 术后为腓骨头到股骨假体外侧边缘的距离);3.评价髌骨位置（屈膝30拍摄髌骨轴位）有无错位、倾斜, 有无半脱位(比较髌骨中心与股骨滑车沟中心的位置);（髌骨对合角10、髌骨倾斜角8）,假体位置评价指标,4.评价骨-假体交界面有无透亮线,
4、 具体评价如下: 正位X线片上将胫骨平台假体周围分为1 7区; 侧位X线片上将股骨假体周围分为17区, 胫骨平台假体周围分为812区; 髌骨轴位X线片上将髌骨周围分为1 5区。以mm为单位, 将假体各部件周围透亮线的宽度相加, 得分大于10分提示假体已经松动或松动即将发生, 5 9分则警惕松动, 需密切随访4分表示疗效满意。,假体位置评价指标,5.判断有无骨溶解：根据假体相邻骨界面是否出现非线性(呈圆形、椭圆形或空泡状等) 的透光区判断是否出现骨溶解, 其描述位置的方法与评价透亮线位置的方法一致。,假体位置评价指标,假体位置好坏的标准,精确截骨（术前先测量患者股骨外翻角与胫骨平台后倾角，术中根
5、据实测角度进行股骨外翻角与胫骨平台后倾角精确截骨）以优化假体的位置，使重度骨关节炎患者术后疗效较常规截骨（术中采用股骨外翻36、胫骨后倾710截骨的常规截骨方法）组取得更佳的近期疗效，进行KSS评分优良率达90%，比常规截骨组的优良率80%高；且行测量截骨的患者术后近期功能恢复快，术后髋膝踝角、胫骨平台后倾角、股骨外翻角改善程度均较常规截骨组满意1。因此，术后假体位置的好坏直接影响临床疗效。但是，关于假体位置的好坏标准，文献报道很少，常规认为股骨角80，胫骨角90，膝外翻角36，胫骨后倾角7，股骨前屈角0，股骨外旋35。,1.侯辉歌等.南方医科大学报2010;30（6）1443-1446.,L
6、ee M.等人在分析假体位置与术后功能恢复的关系，把假体的每个角度偏移度数在2以内认为位置良好，而偏移-2或+2认为位置不佳。此外，新增了偏移累积度数（假体6个角度偏移的度数和）来评价假体位置的整体情况（见表），并指出良好的假体位置更有利于术后功能的恢复。,Lee M, et al. The Journal of Arthroplasty2009;24（4）570-578.,假体位置好坏的标准,股骨角 股骨假体内翻或外翻是导致关节力线改变及早期假体松动的最常见原因，并且会使术后关节活动受限。股骨角良好的患者术后1年的功能恢复要明显优于股骨角不好的1。,胫骨角 Rodriguez等2对220例T
7、KA患者20年的随访发现失败的病例（45例）均是胫骨假体位置不良或内翻大于3的患者。胫骨角的增大会增加高分子聚乙烯垫片磨损及胫骨假体松动的风险。Tashiro 3与Aglietti 4 等人报道分别有17%和12%的MIS TKA患者由于胫骨假体向内移位而需要翻修。,评估指标的意义,1.Lee M, et al. The Journal of Arthroplasty2009;24（4）570-578.2.RODRIGUEZJA, BHENDEH, RANAWATCS. Clin Orthop, 2001, 388( 7): 10-17.3.Tashiro Y, Miura H, Matsud
8、a S, et al. Clin Orthop Relat Res 2007;463:144.4.Aglietti P, Baldini A, Sensi L. Clin Orthop Relat Res 2006;452:106.,机械轴研究表明术后机械轴离180的偏差幅度与假体的寿命有关，偏差越小，术后假体越趋于稳定，远期疗效越好。机械轴内偏或外偏的患者中假体松动率为3%1。,股骨假体前屈角 Sebastien Lustig等2对95例TKA术后患者随访1年发现股骨远端截骨的好坏将会影响股骨假体前屈角度数，若前屈角大于3.5，患者术后关节发生屈曲挛缩的概率增大2.9倍。,1.BARRING
9、TONJW,. JBone Joint Surg, 2009, 91( 4): 874-878.2.Sebastien L, et. Intetnation Orthopaedics2012;36:1835-1839.,评估指标的意义,胫骨平台后倾角 进行胫骨截骨时要遵循原有的胫骨后倾以符合生理，这样可以获得坚硬的胫骨皮质。但要注意过度的胫骨后倾会使胫骨有向前脱位的趋势，造成胫骨假体后侧的应力增大，加快聚乙烯衬垫的磨损，同时会产生胫骨假体与股骨假体撞击的风险,胫骨后倾角不佳的人群中女性比例明显高于男性比例2。这可能与老年女性患者绝经后的骨质疏松要比同龄男性发生的老年性骨质疏松严重，致使截骨时由
10、于锯片摆动造成的误差更大。,TKA的胫骨平台后倾角不应超过71,1. Braun et al.JBJS.20012.Lee M, et al The Journal of Arthroplasty2009;24（4）570-578.2.,评估指标的意义,胫骨平台后倾角(屈曲间隙过紧-胫骨后倾不足)如果胫骨组件放置后倾不足，会使屈曲间隙的后面变紧，限制了股骨后滚，从而导致膝关节屈曲度下降,胫骨平台后倾变为前倾，膝关节屈曲度下降.,评估指标的意义,关节线高度股骨远端以及胫骨平台截骨量是影响术后关节线位置高低的关键因素，且胫骨近端骨质强度好，承载能力强，越远离关节线，其骨质强度越小。因此过多切除胫骨
11、近端还容易引起术后假体松动下沉。截骨过多或过少都会影响关节稳定性，如股骨远端截骨过多，术后假体位置上移，伸膝间隙大于屈曲间隙，出现侧副韧带伸膝时松弛而屈膝时紧张现象，引起关节屈伸不稳；此外，还会造成肢体短缩，伸膝装置相对延长，伸膝乏力。利用加厚的衬垫固然可以纠正伸膝位韧带松弛，但会妨碍屈膝。如果股骨远端截骨过少，使假体远移，会出现上述相反情形1。,1.现代人工关节外科学 M/ 吕后山.人民卫生出版社,2006年6月第1版:275-278,评估指标的意义,Shoji等对231例TKA术后患者研究后发现, 如果术后关节线升高在10 mm以下, 那么32%的膝关节的屈曲度可超120；如果术后关节线的
12、升高超过10 mm, 则只有7%的膝关节屈曲度可超过120。,Shoji H,et al.Orthopedics,1990,13:643-649 .,评估指标的意义,假体位置的整体评价假体累积偏移度数小于6的患者术后功能恢复明显好于大于6的患者，并且这与患者的性别、年龄及术前膝关节功能评分无关。累积偏移度数越大，假体的位置越不好，越容易影响术后功能的恢复1。,1.Lee M, et al The Journal of Arthroplasty2009;24（4）570-578.2.,评估指标的意义,后方撞击-股骨后髁偏心距减小,股骨后髁偏心距（posterior condylar offset
13、）：这一概念是早在2002年由Bellemans提出,评估指标的意义,恢复股骨后髁偏心距减少碰撞,评估指标的意义,文献报道,前方填塞-髌股运动轨迹不良,屈曲受限,髌股轨迹不良,髌股关节应力增加,髌骨运动轨迹注意4个方面,髌骨运动轨迹注意4个方面,前方填塞将导致屈膝时前方软组织结构张力过大， 从而影响屈曲度数股骨假体前置，伸膝装置张力胫骨假体前置，导致屈膝时髌韧带和脂肪垫 撞击垫片前方，引起膝前痛和屈曲受限,前方填塞-假体前置,避免前方填塞屈膝位缝合股四头肌腱,Emerson等报道, 术后1年时,初次TKA屈膝位闭合切口组的屈曲117.9, 伸膝位的屈曲112.9;翻修TKA屈膝位闭合切口组的屈
14、曲118.7, 伸膝位的屈曲112.7建议采用屈膝位闭合切口, 以避免伸肌装置相对缩短和皮肤紧张。,股骨后髁偏心距，胫骨平台后倾和股骨后滚,Massin P等的研究得出在股骨后髁偏心距减少3mm、胫骨平台后倾角0、股骨前滚的情况下，膝关节屈曲度将会下降30。说明这三者间存在协同作用，要得到膝关节屈曲度的最大化，必须同时优化这3个因素。,Massin P. J Arthroplasty, 2006， 21(6),各个因素相互影响,医生在追求TKA 术后假体远期存活率的同时，更应注意满足患者日常生活需求（如穿袜、系鞋带、剪趾甲、盘腿等）。,小 结,在病人因素，假体设计和术后康复等因素一定的情况下，术前精确的测量、术中精密的截骨及精准的假体安放就显得尤为重要。,谢 谢,
