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1、儿童严重过敏反应急救,儿童急诊科 陈泗虎,1,病例概念临床表现诊断处理原则,主要内容,2,病例1,患儿，女，3月，“全身皮疹1小时余，气促半小时。”入院现病史：患儿1小时余前喂食奶粉后立即出现皮疹，初为背部渐波散至躯干、双下肢及颜面部，半小时前出现气促，喉头痰鸣明显，声音稍嘶哑。急来我院门诊就诊，门诊考虑病情重，收住抢救室。查体：T37.6，HR176bpm，RR58bpm，BP：76/51mmHg，Wt6kg，神志清，精神稍软，全身可见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，口唇稍红润，呼吸促，三凹征（+），两肺呼吸音粗，对称，可及吸气性喉鸣音，心音中等，心律齐，心前区未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未触及
2、，肠鸣音正常，肢端暖，四肢活动可。,3,病例2,患儿，女，4岁，因“发热半天，输液后皮疹约10分钟”入院。现病史：患儿半天前出现发热，体温最高39.5摄氏度，伴咳嗽，较剧，痰不易咳出，咳吐2次，有流涕，无腹泻，无神软，无皮疹，遂至我院门诊就诊，考虑“呼吸道感染”，予“头孢噻肟针、地塞米松针、沐舒坦针”等治疗，输注头孢噻肟针（约7-8分钟）后，患儿出现全身皮疹，呈风团样，稍有痒感，面色潮红，眼睑浮肿，自觉咽痛，自觉寒冷，呼吸稍促，伴喘息，双结膜充血，咳嗽加重，无发绀，考虑患儿病情重，收住抢救室。查体：T38.4，HR 156bpm， R 42bpm，Bp 70/52mmHg，WT：20kg，神志
3、清，精神软，急性面容，面色潮红，颜面浮肿，全身可见风团样皮疹，肢端、会阴部、腹股沟肿胀，口唇苍白，扁桃体II肿大，无脓点，呼吸促，三凹征（+-），两肺呼吸音粗，可及吸气性高调哮鸣音、痰鸣音、中小湿罗音，心音中等，律齐，心前区未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，NS（-）。,4,病例3,患儿，男，10岁，因“蜜蜂叮咬1小时余”入院。患儿1小时余前在家中被毒蜂叮咬1次，10余分钟后出现全身皮疹，伴瘙痒，有咽痛，呼吸稍促，患儿家属急带患儿来我院急门诊就诊，分诊护士考虑病情重，收住抢救室。既往史：患儿有青霉素及头孢类抗生素过敏史。查体：T：37.6（耳），P：110次/分，R34次/分，血压 102/
4、53mmHg，体重：35Kg，神志清，精神软，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颜面部，躯干部，四肢可见风团样皮疹，高出皮面，融合成片，浅表未触及淋巴结肿大，呼吸稍促，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音中，律齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，四肢活动可，NS（-），肢端暖。,5,初步诊断？处理原则：扩容？激素？雾化？异丙嗪针？肾上腺素针？,6,概念,严重的，有潜在生命威胁的全身系统的过敏反应发病突然，进展迅速，如不及时处理，极易造成死亡，引发医疗纠纷30%有再次发作（双相反应）过敏原（食物，药物及昆虫叮咬）,7,临床表现,皮肤黏膜呼吸系统循环
5、系统胃肠道神经系统其他,8,临床表现,皮肤黏膜（90%） 发红 对温暖敏感 瘙痒 荨麻疹 血管神经性水肿,9,临床表现,呼吸系统（上呼吸道） 声音嘶哑 喘鸣 喉头水肿 咳嗽 上呼吸道完全梗阻,10,临床表现,呼吸系统（下呼吸道） 支气管痉挛 呼吸急促 发绀 辅助呼吸机用力 呼吸停止,11,临床表现,循环系统 心动过速 低血压（休克） 心律失常 心跳停止,12,临床表现,胃肠道 恶心 呕吐 痉挛性腹痛 腹泻,13,临床表现,神经系统 头晕 乏力 晕厥 抽搐,14,临床表现,其他 结膜充血 流泪 喷嚏 口腔烧灼感,15,诊断标准,符合下列三项标准之一的高度怀疑严重过敏反应：急性（数分钟至数小时）发
6、生的皮肤黏膜表现并有以下至少一项者 呼吸系统表现 循环系统表现暴露在可疑过敏物后迅速出现至少两项以下表现者 皮肤黏膜表现 呼吸系统表现 循环系统表现 胃肠道表现暴露在明确已知过敏物后急性出现血压下降： 儿童低血压定义为1个月一l岁儿童收缩压70mmHg; 110岁收缩 压70mmHg+2x年龄;11-17岁,收缩压90mmHg,16,鉴别诊断,异物吸入哮喘严重状态心源性性休克（心肌炎）脓毒性休克,17,首先立即评估气道、呼吸、循环等，如心跳呼吸骤停：CPR心肺监护，吸氧血压监测q35min（30min之内）低血压状态时，患者体位呈头低足高位。,处理原则,18,处理原则,关键是早期治疗，首选肾上
7、腺素早期使用肾上腺素可以改善预后其他药物均为辅助治疗作用,19,处理原则,肾上腺素适应症：有呼吸和/或循环系统症状的严重过敏反应如果患儿多次发作以严重腹痛为首发表现的严重过敏反应，当患儿在接触同样变应原并出现严重腹痛时应考虑及早使用肾上腺素。有哮喘病史，在接触变应原后出现严重哮喘也应该考虑及早使用肾上腺素,20,处理原则,肾上腺素禁忌症儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌症极少数情况：如有肥厚性心肌病的患儿有发生心动过速等心律失常的危险。,21,处理原则,肾上腺素的用药途径1.肌肉注射：作为首选，快速起效，10分钟达峰浓度1：1000的肾上腺素（原液）以0.01ml/kg的剂量 给予，单次最大剂量0
8、.5mg。比皮下用药迅速有效，比静脉用药 更加安全且作用时间更长最佳注射部位大腿前外侧肌肉,22,处理原则,肾上腺素的用药途径 2.静脉输液（慎用）： 肌肉注射不见效，或有循环衰竭等，应有血压监测及持续心电监护 3.呼吸道使用：雾化吸入肾上腺素因剂量低，不足以产生全身效应雾化吸入的肾上腺素对于口腔肿胀或水肿可能有效。,23,处理原则,肾上腺素治疗严重过敏反应机制：激动受体，收缩小动脉和毛细血管括约肌，降低毛细血管通透性激动1受体，改善心功能激动2受体，缓解支气管痉挛，并能抑制肥大细胞释放组胺等过敏性物质，还可使支气管粘膜收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿,24,处理原则,扩容
9、第一小时快速输液，常用0.9%氯化钠：首剂20ml/kg，10-20min推注，然后评估体循环及组织灌注情况必要时可以重复使用。如输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺等升压药既要重视液量充足，同时要注意心肺功能 （肺部啰音、奔马律、肝脏大小等）,25,雾化吸入2受体激动剂： 吸入2受体激动剂（沙丁胺醇）能辅助治疗由严重过敏反应引发的支气管痉挛。当急性支气管痉挛时这些药物很难抵达气道，因此全身应用肾上腺素仍是一线治疗的首选。,26,处理原则,处理原则,抗组胺药（H1受体拮抗药）如果患儿暴露过敏原出现了过敏反应，应及早应用H1受体拮抗剂，如开瑞坦糖浆，扑尔敏异丙嗪等。H1受体拮抗剂对于严重
10、过敏反应的作用并不确切，所以一定不要延迟应用肾上腺素。,27,处理原则,糖皮质激素不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线用药激素起效不够快，尚未证实其能否降低迟发反应的风险。氢化考的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径,28,处理原则,病人的安置与后续观察：双相反应（6小时后）皮肤皮疹：至少观察4小时有呼吸系统异常：至少观察6小时有循环系统异常：至少观察24小时，可考虑入院，可考虑入ICU,29,回到病例,病例1：接触可疑过敏原后皮疹+气促等呼吸系统等表现病例2：接触可疑过敏原后皮疹+血压低等情况病例3：接触可疑过敏原后皮疹+既往过敏史+呼吸系统症状。都可诊断：严重过敏反应都应早期、首先使用肾上腺素肌注治疗,30,谢谢！,31,
