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1、一例急诊PCI术后合并上消化道出血的患者护理查房,心内四,查房目的：通过一例急诊PCI术后合并消化道出血病人的护理，讨论心内科患者在使用抗凝、抗血小板药物期间，针对预防出血方面的观察要点与护理,急性心肌梗死VS上消化道出血,GRACE研究证明：ACS患者合并大出血的发生率为2.3%4.8%，最常见的出血部位为消化道，占所有出血部位的31.5%，也有回顾性研究表明，ACS患者合并严重胃肠道出血的发生率为3%ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高达36.3%，与未合并胃肠道出血的ACS患者相比具有显著差异,病例简介,患者，男性，37岁，主因突发胸痛1小时余于2017-8-31 1:31入院，
2、由急诊科入导管室行急诊PCI术，于LAD置入支架1枚，3:00送至病房P：146次/分 R：20次/分 Bp：125/75mmHg Spo2：96%心电图：、avL、V2-5导联ST段抬高约0.1-0.6mv入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死,既往史：慢性胃炎、 吸烟饮酒史10年治疗：给予替罗非班泵入、胺碘酮泵入、新活素泵入静点，给予盐水静点右上肢压迫器加压包扎，加压6小时，制动8小时，每2小时放松一次,术后用药,病情变化,8-31 8:20 患者出现恶心呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，量约20ml，考虑上消化道出血，停替罗非班治疗，给予奥美拉唑泵入静点，禁食水8-31 10:30 患者诉剑突下痛，
3、之后出现呕吐，呕吐物为暗红色液体，量约100ml，给予生长抑素泵入，紧急调血4U，给予补液治疗，口服凝血酶止血，继续奥美拉唑泵入9-1 2:00 患者再次呕吐，呕吐物为暗红色，量约70ml9-3 1:00 患者排便一次，为褐色成形便，便潜血阳性9-4 1:30 患者排便一次，为褐色稀便，继续禁食水、口服凝血酶治疗9-5 患者未再排褐色便、未再呕吐，给予流食（米油）9-7 改半流食，可进食挂面等,病情发展过程,腹痛、呕吐、暗红色、100ml,8-31 3:00,8-31 8:20,8-31 10:30,9-1 2:00,9-3 1:00,9-4 1;30,9-5,出血后用药,护理问题（一）8.3
4、1急诊术后（即夜班护士工作时间段）,P1：有猝死的危险P2：疼痛：与心肌急性缺血缺氧有关，与术后穿刺处疼痛有关P3：恐惧：与疼痛有关，与各种抢救仪器的使用有关P4:有出血的危险：与手术、应用抗凝药物、应激、慢性胃炎病史有关P5：知识缺乏：与不知晓疾病及手术相关知识有关P6：自理能力缺陷,护理措施（一）,1. 专人护理，连接心电监护、除颤仪、吸氧，密切观察患者病情变化2.密切观察患者穿刺处3.工作有条不紊4.用药护理：替罗非班、胺碘酮、新活素5.密切观察有无出血征象6.心理护理：讲解疾病、手术相关知识及注意事项，告知各种仪器的使用目的，消除恐惧焦虑情绪7.做好生活护理,护理问题（二）8.31出血
5、后-9.4,P1：血容量不足：与消化道出血有关P2：焦虑：与不能进食、卧床有关P3：有再梗塞的危险：与停用抗凝药物、血容量不足有关P4：营养失调：低于机体需要量,护理措施（二）,1.补液治疗：紧急调血4U，补液，补充电解质及能量2.心理护理：劝解鼓舞患者，使其能配合治疗3.密切观察患者病情变化，警惕再梗死事件发生4.严格记录出入量5.密切观察患者有无恶心呕吐及排便情况,护理问题（三）9.5 进流食后,P1：有出血的危险P2: 有再梗塞的危险,护理措施（三）,1.密切观察有无再次出血事件发生2.指导患者正确进食，逐渐由流食过渡到半流食、普食3.密切观察患者有无胸闷、胸痛、气短等不适，警惕再梗塞的
6、事件发生,反思-总结-延伸,为什么会发生出血？哪些患者有出血的风险？护理中应注重哪些方面？出血后如何护理？,上消化道出血发生机制：1、PCI围手术期应激因素：应激、过劳、精神紧张2、消化道疾病：PU、Hp相关性胃炎、肿瘤和终末期肝病3、其他疾病：糖尿病、高血压病、慢性肾病、出血性和自身免疫性疾病4、粘膜损伤和抗凝药物： 抗炎类药物：NSAID、糖皮质激素等 抗血小板药物：氯吡格雷 抗凝药物：溶栓药物、肝素和低分子肝素钠,我们能做什么,一、筛选出血高危患者,使用抗凝药物患者出血风险评估表,结合GRUSADE出血风险评估表,评分表要求及说明评估对象：所有使用抗凝、抗血小板药物的患者评分要求：4分的
7、患者为高危人群，告知患者出血风险、观察要点，并在床头挂醒目标记,评分表,床头标识,常见出血部位观察要点及护理措施,颅内出血 观察患者有无头晕、头疼、肢体麻木、口齿不清、恶心、呕吐等症状，定时监测患者血压。嘱患者保持情绪稳定，禁止用力排便，注意安全。消化道出血 观察患者有无呕血、黑便、头晕、心悸、乏力、出汗等症状。若出现上述症状，嘱患者卧床休息，观察患者生命体征，给予牛奶或豆浆等富含蛋白质的流质少渣饮食或禁食水，随时观察患者大便颜色,眼底出血 随时询问患者有无视物模糊或感觉眼前有黑影飘动，观察患者有无结膜充血。发现有出血情况，及时通知医师。鼻出血 区分鼻出血原因：如空气干燥、长期吸氧、应用抗血小
8、板药物等。做好预防工作，湿润鼻腔，增加室内湿度，嘱患者勿用手挖鼻。若发生鼻出血，迅速用棉球填塞止血，并给予前额冷敷，稳定患者情绪，通知医生，协助处理,常见出血部位观察要点及护理措施,牙龈出血 观察患者有无牙龈肿胀、充血、出血问题。嘱患者勿用牙签剔牙，用软毛牙刷刷牙，保持口腔清洁口腔出血 观察患者有无口腔黏膜血斑、血疮，嘱患者勿食用过硬的食物，注意口腔卫生,常见出血部位观察要点及护理措施,皮下出血随时观察患者皮肤黏膜有无皮下淤血及出血点，减少磕碰等诱发因素血尿指导患者随时观察尿液颜色及性质，如发现尿液颜色变化或肉眼血尿，及时通知医务人员留取尿标本送检,常见出血部位观察要点及护理措施,欢迎批评指正,
