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1、一例发热病人的护理查房,江苏省中医院感染科 张洁2012年11月,本次查房目的,发热的护理褥疮的护理,病情介绍,1、一般资料：北2病区35床，冯建，男，43 岁，自由职业 。2、主诉：因“反复发热4天”于2012-10-27-11： 00由急诊拟“发热（邪毒内袭）”“发热待查： 呼吸道感染？褥疮感染”收住入院，平车推 入病区。,病情介绍,3、现病史：患者4天前无明显诱因出现发 热，热时无明显寒战，无汗出，体温最高 40.5，予“头孢吡肟、热毒宁、喜炎平” 的等对症治疗，效果欠佳。入院时患者神 志不清，烦躁，发热不显，咳嗽、痰难咳 出，喉中时有痰鸣，进食量少，大便未 解，小便失禁。,病情介绍,4
2、、既往史：2003年发现“丙型肝炎”，未予定 期复查及正规治疗。5、个人史：预防接种随社会，出生生长于南 京，否认血吸虫疫水接触史；平时吸烟， 1包半/日，饮红酒约50g/日，有吸毒史10 余年，未曾戒断，目前口服“美沙酮”每日 一次。,病情介绍,6、过敏史：否认药物及食物过敏史。7、婚育史：适龄婚育，育有一女，子女及配偶体健。8、家族史：否认家族性、遗传性疾病史。,病情介绍体格检查,T：37.1 P：110次/分 R：18次/分 BP：98/58mmHg 神志不清，体瘦，面色晦暗，全身皮肤、巩膜无明显黄染，肝颈静脉回流征阴性。听诊呼吸规整，呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。腹部平坦，腹肌紧张，左上
3、腹压痛明显，反跳痛（+），肠鸣音不亢进。肝脾未查，Murphy阴性。臀部有褥疮，面积约30cm30cm，有血性分泌物渗出。舌质红，苔黄腻，脉沉数。,病情介绍辅助检查,血常规：WBC:11.47109/L，HB:108g/L， PLT：75109/L，N%:91.2%， L%:4.7%；肝功能：AST/ALT：82/44U/L， TBil/DBil： 32.3/21.24umol/L ， A/G：26.3/42.3g/L，AKP：194U/L；肾功能：血钾：3.31mmol/L。,病情介绍入院治疗,1. I级护理，低脂饮食，陪客一人，吸氧，卧气垫床，记24 小时尿量，心电监护及指脉氧监测。2.
4、完善检查，予入院常规检查，急查血常规、肾功能、心 肌酶系列、凝血六项、血型、输血前筛查，查生化一、 TM六项、痰培养、血培养、咽拭子等检查评估病情。3. 予头孢他啶抗感染，多稀磷酯酰胆碱保护肝细胞膜，予 氨溴索化痰，糖盐水+脂溶性水溶性维生素营养支持等对 症治疗。4. 交代家属，患者感染严重，病情重，下达书面病重通知。,社会情况,医保患者 ，经济条件一般， 家庭成员欠和睦。,入院护理诊断,1、体温过高与呼吸道感染有关2、低效型呼吸形态与肺部感染有关3、营养失调低于机体需要量 与厌食，高 热有关4、活动无耐力与卧床休息、缺乏能量、呼 吸功能改变有关。5、潜在的并发症感染性休克,护理措施,按感染科
5、一般护理常规。保证病室安静、空气清新。密切观察神志、生命体征、呼吸情况并做好记录。观察患者的体温变化，做好发热护理，监测患者体温，遵医嘱及时留取相关标本并给予物理或药物降温，热退时避免当风受凉。观察患者咳嗽、咳痰，如无力咳嗽及咳痰，遵医嘱予雾化吸入、吸痰必要时。重视基础护理，定时翻身拍背，防止并发症。保持口腔清洁，做好口腔护理。,护理措施,7.患者以卧床休息为主，观察褥疮的创面变化，予以适时清创 及换药。 8.遵医嘱饮食以高热量、高维生素和优质蛋白为宜，进食避免辛 辣、油腻、生冷、煎炸、刺激性或硬固食物，少量多餐，如不 能经口进食，必要时遵医嘱予留置胃管。 9.保持床单元清洁、平整，皮肤清洁干
6、燥，必要时予保护性措 施，如使用尿套、遵医嘱予留置尿管。10.观察利尿剂使用效果和不良反应，遵医嘱记录24小时尿量，并 做好记录。11.加强情志护理，做好临终关怀。,入院后病情,患者自10月28日晨7时起，体温升高，峰值为40.3，并伴有抽搐、呼吸急促、神志不清，褥疮分泌物培养示：革兰氏阴性球菌感染。自10月30日呼吸急促加重，气喘明显，血氧饱和度下降，仍持续高热、伴有抽搐，血钾偏高，尿量少，诊断明确，为败血症、呼吸衰竭、考虑肾功能衰竭、感染性休克的存在。于10月31日下午血氧饱和度进一步下降至69%,于晚间19时40分呕吐棕红色粘液约50ml，之后血氧饱和度下降迅速，至测不出，经尼可刹米及肾
7、上腺素、多巴胺等使用后，患者生命体征未见恢复迹象，于19时45分床边心电图呈直线。,相关知识学习,发热及其护理褥疮及其护理,发热,定义,发热（Fever）：是指在致热源作用下或体温调节中枢的功能障碍使体温升高超过正常范围的症状。（产热增多或散热减少）体温37.5 （以口温为准） 发热本身不是疾病，是许多疾病的一种共同表现。体温升高时常伴有寒战、皮温不均、心率和呼吸加快、以及各组织器官机能和物质代谢的异常变化。,分类发热程度,低热：37.5 38，多见于活动性肺结核、风湿热；低热持续2周以上，则可称之为长期低热中等热：38.1 39，多见于急性感染高热：39.1 41，见急性感染；高热持续2周以
8、上者，即为长期高热过高热：41，如中暑。,分类常见热型,1、稽留热：体温高达39以上。波动幅度1。见 于伤寒、肺炎。2、间歇热：体温骤升至39以上，而后降至正常以 下，经一个间歇后，再规律地交叉出现， 见疟疾。3、弛张热：体温在39以上，波动幅度大于23。 而最低温度始终高于正常。见败血症。4、不规则热：一日间体温变化极不规则，且持续时间 不定。见于流感、肿瘤病人发热。,稽留热,间歇热,弛张热,不规则热,发热的分期,1.体温上升：其特点是产热大于散热，皮肤血管收缩，汗腺 分泌减少，皮肤温度降低，病人表现为皮肤苍 白、干燥，无汗和畏寒，有时伴畏寒、颤抖。2.高热持续期：其特点是产热和散热在较高水
9、平上趋于平 衡，体温持续在较高状态，因皮肤血管开始 扩张，体表血流量增加。病人表现为皮肤潮 红而灼热，呼吸和脉搏、心率加快。3.退热期：其特点是散热增加而产热降至正常水平，体温趋 于正常。此期皮肤血管进一步扩张，皮肤温度增 高，引起汗腺分泌增多，病人大量出汗。,发热原因,一、感染性发热（1）病毒性感染犬瘟热、犬细小病毒病、犬副流感病毒感染、猫泛白 细胞减少症、猫冠状病毒感染、猫病毒性鼻气管炎等。（2）立克次氏体感染猫急性血巴尔通氏体病、附红细胞体病等。（3）寄生虫感染弓形虫病、犬巴贝斯焦虫病、急性血吸虫病等。（4）螺旋体感染钩端螺旋体病、犬莱姆病等。（5）细菌性感染急性败血症、细菌性肺炎、急性
10、肾盂肾炎、急性菌痢、 化脓性脑脊髓膜炎等。（6）衣原体感染猫衣原体病等。（7）真菌感染隐球菌感染、念珠菌感染等。（8）混合感染有两种或两种以上致病微生物引起的感染，如细菌与病 毒、寄生虫与细菌等。,发热原因,二、非感染性发热（1）组织损伤严重创伤、大手术、无菌性坏死、烧伤、放射、化学性炎症 等。（2）恶性肿瘤 白血病、淋巴瘤、恶性网状细胞瘤、肉瘤等。（3）变态反应与过敏性疾病药物热、输血和输液反应、血清病、注射异体 蛋白等。（4）内分泌代谢性疾病 甲状腺功能亢进、痛风、血卟啉病、重度脱水 等。（5）中枢神经性疾病脑外伤、脑震荡、颅骨骨折、脑出血、颅内压升高等。（6）散热障碍外界气温过高或湿度过
11、大时，可使机体体温调节中枢发生障 碍，或由于广泛性皮炎和广泛性瘢痕组织增生影响散热而形成发热。,发热治疗,物理降温：冰枕(冰槽、冰帽) 、酒精擦浴、 温水擦浴、冰冷敷 、灌肠 、降 温毯退热药 ：肌肉、静脉、口服、外贴退烧贴、 肛塞退热药,体温测量,1.根据病情选择测温部位。2.检查体温计完好性及水银柱是否在35C以下。3.向病人解释以取得合作。4.口腔测温：口表水银端置于病人舌下部位，闭口3分钟，取出。5.直肠测温：肛表用油剂润滑，水银端插入肛门3-4cm，3分钟取出。6.腋下测温：先擦干腋窝下汗液，体温计水银端放腋窝深处，紧贴皮肤，屈 臂过胸夹紧体温计，10分钟取出。7.检视体温计读数，记
12、录。8.将水银柱甩至35C以下，放回消毒液容器中。,体温测量注意事项,1.精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难者，不可自口腔测温。进食、 吸烟、面颊部做热冷敷者，应推迟30分钟后，方可测口腔温度。2.腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死及某些心脏病病人(刺激肛门后，迷走神经 兴奋，会引起心律不齐不可由直肠测温。坐浴或灌肠后需待30分钟后，方可 测直肠温度。3.对极度消瘦的病人，不适用腋下测温。沐浴后需待20分钟后再测腋下温度。 4.发现体温和病情不相符合时，应重复测温，必要时可同时测量另一部位对照， 以使得到更为准确的体温数值。5.为婴幼儿、意识不清或不合作病人测温时，护士须守候在旁或用于托扶
13、体温计 以免发生意外。6.甩表时用腕部力量，不可碰及他物，以防碰碎。切忌把体温计放在热水中清洗 或沸水中煮，以防爆裂。7.如病人不慎咬碎体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸 收。病情允许者可服用纤维丰富的食物促使汞排泄。8.肛门、腋表、口表分别清洁消毒。,常规护理,（一）酌情减少活动。高热绝对卧床，因高热时，新陈代谢率增快，消耗过多，进食 少，体弱，要保证休息环境安静、温度适宜、空气流通。（二）疑为传染病者，应先行隔离，以防交叉感染。（三）入院后尽早留取大、小便标本及血培养送检。（四）饮食：给予高热量、高维生素、可消化流质或半流质饮食；发热时鼓励病人每日 饮水3000ml以上
14、；对不能进食可按医嘱静脉补液，纠正水电解质紊乱；昏迷病人 给予鼻饲流质饮食。（五）测量T、P、R：一般为3-4次/日，38.5每4小时测量一次，待体温恢复正常后可 改可为每日测量1-2次。（六）体温达38以上时行头部冷敷，体温达39时给予物理降温，行温水或酒精擦 浴，降温后30分钟测量并记录于体温单上。（七）体温骤退者，注意保暖，防出汗过多而导致虚脱。（八）口腔护理：因发热致唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口内食物残渣易发酵致口腔 溃疡。故对不能进食或昏迷病人行口腔护理日三次。（九）皮肤护理：对出汗较多的病人应勤换内衣裤，加强皮肤护理，防褥疮发生。（十）高热出现谵亡，应及时用床档防坠床，出现昏迷时
15、，按昏迷病人护理常规护理。,分期护理,体温上升：此期应注意给病人保暖，加盖被子，同时 给服热饮料，而使肌肉剧烈活动产生的热 量减少，使体温升高幅度减少，从而缩短 畏寒、颤抖的时间。 高热持续期：此时应给病人退热,补充水分,并密切观 察体温变化。 退热期：应更换汗湿的衣服、被单、适当减少病人的 盖被。以防止病人出汗较多引起虚脱。,要点护理,降温灌肠：可用2832C温水或4C等渗盐 水，保留15-30分钟。,要点护理,冰袋使用：装冰块于冰袋内约2 / 3，可放在病人前额、头顶部及侧面、颈部、腋下、腹股沟等血管丰富的部位。注意： 1.局部勿冻伤。 2.及时补充袋内冰块。注意随时观察冰袋有无漏水。 3
16、.保持冰袋放置部位正确。 4.冰袋压力不宜太大，以免阻碍血液循环。 5.如为降温，冰袋使用后30分钟需测体温，作好记录。当体温降至38 以下时，可取下冰袋。 6.聚乙烯醇冰袋的使用存放于冰箱中，需要时可取用，降温效果达到2 小时左右，用后进行消毒，再置于冰箱中4小时，可重复使用。,要点护理,酒精擦浴：治疗碗或面盆内盛25%30%酒精300500ml，温度约30 。注意：1.擦浴过程中，观察病人情况，发现病人有寒战、面色苍白，脉搏及呼吸异常 时，应停止进行并通知医师。2.在腋窝、肘部、腹股沟、腘窝等大血管丰富的地方，要使湿毛巾停留的时间长 一些，促使热蒸发。擦浴时，不用按摩方式，因按摩方式易生热
17、。 3.禁擦胸前区、腹部、后颈部、足心。擦拭腋下、掌心、腹股沟、腘窝等部位用 力可略大，时间可稍长，有利降温。4.时间一般不超过20分。 温水擦浴 ：擦浴水温为27 37，冷水擦浴水温4。还可根据病人体 温，配制较病人体温低2 左右的水进行擦浴。这样可以 防止因水温过低引起病人皮肤毛细血管收缩，诱发病人发冷 甚至寒战。同时可在较短的时间内对体表散热起到促成作用。 操作方法和注意事项与酒精擦浴相同。,这是怎么了？,压疮,一、压疮定义,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。,二、压疮的影响因素,内在因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄
18、、体重、高热、血管病变、脱水等,外在因素,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,诱发因素,坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的危险因素-1.压力,Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染
19、的组织增加对压力的敏感性。,压疮的危险因素-2.剪切力,引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,压疮的危险因素-3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的
20、敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,压疮的三力作用,损伤深层的皮肤,损伤表皮,造成皮肤缺血性损害,压疮的危险因素-4.潮湿,Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。,三、压疮的好发部位,枕骨粗隆、肩胛部、肘部
21、、骶尾部、足跟,耳郭、肩峰、肋骨、髋部、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝,面颊、耳郭、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部及足趾,四、压疮的分期,为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛， 压力持续30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压,酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但不主张局部用热，因加热可使细胞
22、新陈代谢增加，反而使组织缺氧，促使病情加重。,红肿部位如果继续受压， 血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。若不采取积极措施，压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。,此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出 ；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡
23、形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。,为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。,压疮病人易出现全身感染的因素：,人体抵抗力下降压疮病人因低蛋白血症、长期营养不良及原发疾病的存在，可导致机体免疫功能明显下降。 疮面处理不当较深的压疮，引流一旦不畅，坏死组织存留，细菌大量繁殖可引起急性炎症、局部脓肿、蜂窝织炎等，大量的细菌繁殖进入血液循环而导致全身感染。 伴有骨感染疮向深部发展，可波及邻近骨组织，一旦
24、骨组织有炎症，细菌较易进入血液循环而波及全身。细菌的耐药性长期不愈的压疮病人，在治疗上往往有反复，应用的抗生素较多，疮面细菌大多具有耐药性，细菌毒力相对较强，对抗生素治疗不敏感，使临床控制感染较难，易引起全身感染。,1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。,发生压疮的后果：,压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要,压疮护理,减缓压力-应用各种减压方法及设备1、避免局部组织长期受压和摩擦每2h为病人翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾30度方法预防压疮，当人体侧卧与床成30度时，有
25、利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。 2、电动防压疮气垫床 通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受压点，缩短局部受压时间。 3、防压疮凉液垫 使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。,压疮护理,压疮重在预防 对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。 指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动； 协助下肢被动活动 髋、膝、踝关
26、节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟。环境管理 病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。饮食护理 营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。,压疮护理,皮肤的护理,保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。全面检查皮肤。在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩。当皮肤受到大小便污染时及时清洗。沐浴时使用温水和中性肥皂。预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。选择合适的皮肤保护产品。,按摩的误区,在压
27、疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在 70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，按摩 无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反 应，解除压力后一般3040min退色，不会形成压疮，无需按 摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的 程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性， 未经按摩的组织却无撕裂现象。,压疮护理,病情观察 严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划，提高护理质量。加强责任心 护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及时识别高危因素，
28、准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。心理护理 对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修养，注意心理护理中的“负反馈”现象。,-疮面的处理和保护,1.先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用37的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。2.对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。3.渗出液中脓液较多的创面处理 对脓液较多的创面，下垫
29、橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。,-疮面的处理和保护,4.创面结痂且痂下有脓液的压疮护理 先用生理盐水洗净脓液及渗出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均匀的喷洒在创面上，加红外线照射15min每日2次。 5. 创面应用氧疗 用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋内输氧，氧流量56L/min，每次15min，每日2次。对分泌物较多的创面，先清创再用氧疗，在湿化瓶内放75%乙醇，使氧气通过湿化
30、瓶时带出一部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，加快创面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。,-疮面的处理和保护,6.婴儿护臀霜配合保鲜膜使用 大量的研究证明，湿性环境更有利于创面上皮细胞形成，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快10倍。此方法属于密封式创面湿润疗法的一种，在压疮皮肤表面外涂婴儿护臀霜可以造成一种湿润环境，保鲜膜包敷可以形成一个密闭环境，控制水蒸气的蒸发，有效隔绝液体和细菌侵入，快速创造出有利于伤口愈合的湿润环境。同时，压疮伤口的湿润环境，可减少保鲜膜和创面的粘连，在更换保鲜膜时不会损伤肉芽组织和新生上
31、皮组织，创面的疼痛会减轻。 7.凡士林 可减少皮肤的摩擦，起保护膜的作用，对皮肤形成封闭性油墨，减少局部皮肤的摩擦力及擦伤的机会；避免汗、尿、便、血等与皮肤直接接触。,-压疮的物理治疗和药物应用,1.压疮伤口湿敷 1962年温特博士证明了使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速度明显加快；减少炎症反应及痂皮形成；降低感染的危险；减轻疼痛。 2.鸡蛋内膜覆盖 清创后用鸡蛋内膜覆盖，将其平整紧贴于创面上，蛋膜覆盖范围要超出创面1厘米。 3.碘伏 是新一代广谱、高效、无毒的外用消毒杀菌剂，使组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结作用，对粘膜无刺激，无腐蚀性，涂
32、于局部表面可形成一层保护膜，保护创面及周围皮肤，防止细菌直接进入创面，促进创面的愈合。 4.伤口有感染时，周围出现红、肿、热、痛，渗出液多，有异味，外周血白细胞升高，可做伤口细菌培养和药敏实验，按医嘱使用抗生素或使用含银离子或纳米银抗菌敷料。,-压疮的物理治疗和药物应用,5.胰岛素联合654-2治疗压疮 胰岛素可增加葡萄糖的利用，促进蛋白质的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痉挛、有镇痛作用；湿润，有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面愈合。故将胰岛素、654-2混合液湿敷于创面后，可以改善局部循环，促进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用，促进蛋白质的合成，减轻疼痛，加快组织生长，
33、缩短压疮愈合的时间。 6.胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮 研究发现胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用，能促进成纤维细胞的生长和胶原合成。苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积和血管形成，增加创口巨噬细胞的数量和功能，有效促进肉芽组织增生，加快创口愈合。,危重病人的压疮是由活动减少和功能损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症，它的形成过程迅速，治疗过程却很漫长。因此有效的护理干预，严格执行床头交接班制度，彻底杜绝压疮的发生，减轻病人的痛苦。此外，还要对患者进行心理护理，健康宣教等，帮助患者树立信心，配合治疗，早日康复，使护理质量得到保证。,美国皮肤护理规程-参考？?,评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及
34、其皮肤动态变化每2h翻身1次保持床头低于30度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或 滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能。,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的
35、形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料,新型伤口敷料及产品,伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重
36、点是看敷料能从伤口中带走什么。,压疮伤口护理,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。,期压疮的敷料选用,透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,期压疮的敷料选用,1.未破的小水疱（直接小于5mm）2.大水疱（直接大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂
37、皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,不可分期压疮的敷料选用,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。,坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味,伤口清创是基本的处理原则。,清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆
38、虫清创,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,何时更换治疗方案？,创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难,更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,压疮伤口护理,内层敷料,清创胶,藻酸盐、美盐、湿纱布等,溃疡糊,溃疡粉,外层敷料,银离子敷料,溃疡贴、透明贴,泡沫敷料,溃疡贴、透明贴,Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激
39、皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,预防压力的误区,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！ 危重病人是不可行的！,预防剪切力的困惑,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤? 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,预防潮湿的误区,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,病人压疮的照片,如何更好的将发热、褥疮的护理措施应用于临床护理工作中？,讨 论,谢谢聆听！,
