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1、一例重症肺炎患者的病历讨论,患者基本信息,患者：男、24岁，66kg，167cm，体重指数：23.67职业：建筑工人主诉：发热、咳嗽、咳痰9天入院时间：2015-08-11出院时间：2015-08-19（共9天）,病史摘要,现病史9天前患者无明显诱因出现发热，体温最高达40，发热无明显规律性，伴有咳嗽、咳痰，为黄脓痰，量不多，不易咳出，伴有气促、乏力、咽痛，无咯血，无胸痛，无盗汗，无皮疹、关节疼痛，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难，无腹泻呕吐，无尿频、尿痛，到花山医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠 1.5g qd ivgtt+克林霉素片 0.3g po tid抗感染、布洛
2、芬 0.2g po退热治疗，肺力咳合剂止咳治疗效果欠佳，仍有发热。5天前入花都区人民医院就诊，诊断为“肺部感染”，查血气：pO2 72.40mmHg；ESR 45mm/h；PCT 0.37ng/L；肝功：ALT 157.0U/L，AST 141.50U/L。血脂、代谢未见明显异常，痰涂片找真菌未见，痰找TB杆菌未见，胸部CT示：右下肺大片斑片影，提示肺部感染，腹部B超示：脂肪肝，脾大，脾脏厚约46mm，内回声均匀；2015-08-10复查血常规：WBC 7.57109/L、E% 60.6%；ESR 101mm/h；生化 ALT 222.9U/L；予“美洛西林舒巴坦钠+环丙沙星抗感染、奥司他韦抗
3、病毒”等治疗，患者热退，但仍有咳嗽、气促。现患者为进一步治疗入我科，门诊拟“重症肺炎”收治入院。,病史摘要,体格检查T：37.8，R：107次/分，P：25次/分，BP：125/78mmHg发育正常，营养良好，体型正常，步态正常，自主体位，表情自如，神志清楚，对答流利。口唇无发绀，口腔粘膜完整，无溃疡、白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大、脓点，伸舌居中，咽后壁可见鲜红色鼻出血双肺触觉语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及较多湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。余检查未见异常。,病史摘要,辅助检查：2015-8-7 花都区人民医院：查血气：pO2 72.40mmHg；ESR 45mm/
4、h；PCT 0.37ng/L；肝功：ALT 157.0U/L，AST 141.50U/L。血脂、代谢未见明显异常，痰涂片找真菌未见，痰找TB杆菌未见；胸部CT示：右下肺大片斑片影，提示肺部感染，腹部B超示：脂肪肝，脾大，脾脏厚约46mm，内回声均匀；2015-8-10花都区人民医院：血常规：WBC 7.57109/L、E% 60.6%；ESR 101mm/h；生化 ALT 222.9U/L2015-8-11本院:查血气：pO2 8.01 kPa；ESR107 mm/h；PCT 0.17ng/L；急诊肝功：ALT152 U/L，AST 54U/L，ALP137 U/L，LDH 257U/L；血常
5、规：WBC 10.77109/L、PLT503109/L 、E %81.4血氧饱和度：98%,病史摘要,既往病史否认高血压、冠心病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肾脏疾病史，无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无手术外伤史，无输血或血制品史，预防接种史不详。否认食物药物过敏史。个人史原籍出生长大，现居住于广州，近期无疫水疫区接触史，无长期工业粉尘接触史，无放射性物质接触史，吸烟约4年，平均10支/日，已戒烟约1年，无饮酒嗜好，否认性病冶游史。,入院诊断,重症肺炎 脂肪肝,初始药物治疗方案,用药监护：1、该患者为男性青壮年，平素体健，肾功正常，肝酶轻度升高，白蛋白轻度下降，应注意药物对患者肝功能的影响，避
6、免选用肝毒性大的药物，同时应持续监护患者的肝功能，对主要经肝脏代谢的药物根据肝功能调整剂量。患者白蛋白轻度偏低，注意有无使用蛋白结合率高的药物，对这类药物应注意调整剂量。2、检查血常规、PCT、CRP评价抗感染治疗效果，完善病原学检查。,治疗经过2015-08-11 （D1）,患者情况：见现病史检查：血常规：WBC 10.77109/L；NEUT% 81.2%；PLT 503109/L血气分析：pH 7.422；FiO2 21%；cH+ 37.8nmol/L；PaCO2 4.66kpa；PaO210.30kpa(约为77mmHg）； AG 5.7 mmol/L;BE -1.4 mmol/L；B
7、B -1.0mmol/L；AB 22.4mmol/L；SB 23.6mmol/L。急诊心功：CK 157U/L；LDH 257U/L；CK-MB 3U/L。急诊肝功：TP 71.9g/L；ALB 39.7g/L；GLB 32.2g/L；ALT 152U/L；AST 54U/L；GGT 165U/L。急诊生化：K 4.46mmol/L；;Na 136.7mmol/L；Cl 98.1mmol/L；Ca 2.31mmol/L；BUN 3.9mmol/L；CO2 23mmol/L。PCT 0.17ng/mL,治疗经过2015-08-11 （D1）,辅助检查：胸部CT：双肺纹理增多、增粗，分布、走行规则
8、。左肺上叶前段、下叶上段及右肺上、中、下叶见多发散在点、片状密度增高影，边界模糊，密度不均，病变分布以右肺中、下叶为著,治疗经过2015-08-11 （D1）,患者情况：见现病史检查：见现病史抗感染：美罗培南注射粉针 0.5g +NS 100ml q8h ivgtt 莫西沙星 400mg qd po 奥司他韦 75mg bid po护肝护胃祛痰止咳中流量给氧,治疗经过2015-08-12（D2）,患者情况：患者仍诉气促、咳嗽、咳痰，咳黄色脓痰，流涕等，精神较差.查体：体温37.6，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压105/60mmHg，神志清。双肺呼吸音粗，右肺可闻及广泛湿性啰音，未闻及胸膜
9、摩擦音。检查：ESR：107mm/h流感病毒甲型+乙型抗原、丙肝IgG检测均阴性。痰TB DNA定量1.0103copies/ml。真菌D-葡聚糖检测79pg/ml。EB病毒IgA弱阳性。乙肝一对、甲功三项、性病三项检查无异常。免疫八项，风湿四项：补体C3:1830mg/L,补C4:673mg/L;CRP:59.2mg/L;总IgE：202IU/mL.治疗方案调整：加用替考拉宁200mg+NS 250ml q12h ivgtt,治疗经过2015-08-13（D3）,患者情况：患者仍诉少量咳嗽、咳痰，咳黄色浓痰伴血丝，无气促等不适，精神较前好转，查体：体温36.1，脉搏90次/分，呼吸22次/分
10、，血压110/58mmHg，神志清。双肺呼吸音粗，右肺仍可闻及广泛湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。检查：血气分析：pH 7.438；FiO2 21%；cH+ 37.8nmol/L；PaCO2 5.02kpa；PaO28.01kpa(约为60mmHg）； AG 3.7 mmol/L;BE 1.3 mmol/L；BB 1.5mmol/L；AB 25mmol/L；SB 25.6mmol/L。细菌培养及鉴定：血（左、右手）：未见细菌生长痰：结果未出胸片：右下肺及左肺门周围少许炎症治疗方案调整：无用药分析：患者经抗感染治疗72h，热退，精神状态较前好转，继续维持初始方案。,治疗经过2015-08-（14，1
11、5）（D4-5）,患者情况：仍有咳嗽，自觉痰堵咳不出，无发热，生命体征平稳，血氧饱和度99%。查体：双肺呼吸音粗，右肺可闻及广泛湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。检查:2015-08-14血常规：WBC 10.77109/L；NEUT% 81.2%；PLT 503109/L 急诊肝功：TP 64.9g/L；ALB 34g/L；GLB 30.9g/L；ALT 77U/L；AST 34U/L；GGT 115U/L。肌酐：117mol/L；肥达氏反应、外斐氏反应：阴性。治疗方案调整：替考拉宁剂量调整为400mg+NS 250ml ivgtt,治疗经过2015-08-17（D7）,患者情况：患者仍有咳嗽、咳
12、痰，痰较前较易咳出，精神可，查体：体温36.4，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压108/60mmHg，神志清。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿罗音。检查：血常规：WBC 9.63109/L；NEUT% 66.7%；PLT 552109/L 急诊肝功：TP 61.9g/L；ALB 33.5g/L；GLB 30.9g/L；ALT 73U/L；AST 38U/L；GGT 105U/L。肌酐：112mol/L；肺炎支原体IgM：阳性（1:80）,治疗经过2015-08-17（D7）,胸片：肺炎治疗后复查：两肺纹理稍增多，右下肺野及左肺肺野内带可见斑片状稍高密度影，边界模糊，较2015-8-13 片
13、相比，原左肺门炎症明显吸收，原右下肺野内病灶较前明显改善。,治疗经过2015-08-17（D7）,治疗方案调整：停用美罗培南及替考拉宁，改用米诺环素抗感染治疗药学监护： 米诺环素说明书提示米诺环素有肝毒性，经肝代谢，患者肝酶轻度升高，白蛋白轻度下降，应注意药物对患者肝功能的影响，继续监护患者的肝功能。本品滞留于食道并崩解时，会引起食道溃疡，故应多饮水，尤其临睡前服用时。,治疗经过2015-08-19（D9）出院,患者情况：患者咳嗽较前明显减少，未诉咳痰，无胸闷、气促等症，一般情况可，精神可。查体：体温：36.8，脉搏：90次/分，呼吸：18次/分，血压：102/78mmHg，血氧饱和度98%。
14、双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。现患者病情较前明显好转，要求出院，予出院。检查：肝功三项：ALT 78U/L；AST 35U/L；GGT 90U/L出院带药：祛痰合剂(L.P 5)(10ml，tid);复方甲氧那明胶囊(2粒，tid);莫西沙星片(400mg，qd);米诺环素胶囊(100mg，q12h)。,出院用药教育,1、莫西沙星宜早上服用，服用莫西沙星期间勿饮浓茶，用药期间可能会出现头晕头痛、胃肠道不适，如不能耐受及时就医。2、米诺环素空腹服用，服用后应多饮水，勿立即躺下，以免损伤食道，引起溃疡。3、出院后1周及第3周分别复查胸部CT、血常规、肝功、肾功、电解质。,出院诊断,重症肺炎 脂肪肝,住院期间主要治疗药物,鼻导管吸氧,其余检查,左右手对称部位血细菌培养：阴性肺炎支原体IgM：（1:80）阳性流感病毒甲型+乙型抗原检测：阴性痰结核菌培养1次 、痰抗酸杆菌涂片1次，痰结核杆菌DNA定量1次：阴性痰细菌培养1次，痰真菌镜检1次，痰真菌培养1次：阴性血真菌D-葡聚糖、曲菌GM抗原检测：阴性癌胚抗原（0-5）：1.9ng/mL,辅助检查,讨论,1、重症肺炎的诊断及该患者肺炎严重程度评估？2、该患者抗感染治疗方案的评价？, Add your company slogan ,Thank You !,
