病毒性肝炎医疗知识培训课件.ppt

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1、病毒性肝炎医疗知识,病毒性肝炎医疗知识,病毒性肝炎在我国危害极大,全球HBsAg携带者3.5亿我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,病毒性肝炎医疗知识,2,病毒性肝炎在我国危害极大全球HBsAg携带者3.5亿乙型肝炎,讲课顺序安排：,第一部分 肝炎总论及病因分类第二部分 各型病毒性肝炎的特征第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分 实验室检查结果的判定第五部分 诊断与鉴别诊断第六部分 治 疗第七部分 预 防,病毒性肝炎医疗知识,3,讲课顺序安排：第一部分 肝炎总论及病因分类病毒性肝炎医,第一

2、部分 肝炎总论及病因分类,转氨酶升高患肝炎需要隔离,？,？,病毒性肝炎医疗知识,4,第一部分 肝炎总论及病因分类转氨酶升高患肝炎需要隔离？,肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：,病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等,病毒性肝炎医疗知识,5,肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。病毒性肝炎病毒性,病毒性肝炎的分类,黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）

3、单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,病毒性肝炎医疗知识,6,病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）能引起肝功能损害的病毒有很,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五种： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V,？,病毒性肝炎医疗知识,7,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所目前已知,第二部分 各型病毒性肝炎的特征,病毒性肝炎医疗知识,8,病毒性肝炎医疗知识8,一、甲型病毒性肝炎,甲 肝, HAV

4、为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科嗜肝RNA病毒属,病毒形态：,1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒,（一）病原学,病毒性肝炎医疗知识,9,一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV为单股正链 RNA 病毒,电镜下可见空心和实心两种颗粒存在实心颗粒：成熟的病毒颗粒空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸,HAV,图 HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称,病毒性肝炎医疗知识,10,电镜下可见空心和实心两种颗粒存在HAV图 HAV电镜照片，无,甲 肝,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活,HAV 传染性

5、高于 HEV，发病有家庭聚集现象,100 加热 1 分钟可使病毒灭活,抵抗力：,病毒分型和抗原抗体系统：,HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,病毒性肝炎医疗知识,11,甲 肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV 传染性,甲 肝,（二）流行病学,传染源：主要为急性患者和隐性感染者,起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,病毒性肝炎医疗知识,12,甲 肝（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者起,甲 肝,传播途径：

6、,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,病毒性肝炎医疗知识,13,甲 肝传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感,易感人群及免疫力,好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国40岁以上成人80%90%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,病毒性肝炎医疗知识,14,易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40,甲 肝,（三）发病机理,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点：,HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。,HAV经口

7、胃肠道血流（病毒血症）肝脏复制经胆汁排入肠道经粪便排出,病毒性肝炎医疗知识,15,甲 肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,甲 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26周,2. 流行季节,各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。,甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节。,3. 临床特点,HAV隐性感染多于显性感染,临床病例无黄疸型多于黄疸型,病毒性肝炎医疗知识,16,甲 肝（四）临床特点1. 潜伏期：26周2. 流行季节,甲肝预后良好,甲 肝,（五）预 后,无慢性化倾向,无演化成肝癌的危险,发生肝衰竭者罕见,病毒性肝炎医疗知识,17,甲肝预后良好甲 肝（五）

8、预 后无慢性化倾向无演化成,二、乙型病毒性肝炎,乙 肝,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒,土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,病毒性肝炎医疗知识,18,二、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原学HBV属 嗜肝DNA病,1. HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,病毒性肝炎医疗知识,19,1. HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,病毒性肝炎医疗知识,20,Dane颗粒（

9、完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV D,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团”,病毒性肝炎医疗知识,21,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多,2. HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,re-S1 pre-S1抗原pre-S2 pre-S2抗原S HBsAgpre-C 功能性信号肽C HBcAgP DNAPX HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,病毒性肝炎医疗知识,22,2. HBV基因组结构pre

10、-s1pre-s2SPCpre-,乙 肝,3. HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后3周（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,病毒性肝炎医疗知识,23,乙 肝3. HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,表面抗原的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,病毒性肝炎医疗知识,24,HBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整

11、合肝细胞持续,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白期 或 窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,病毒性肝炎医疗知识,25,乙 肝（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg,乙 肝,（3）HBeAg,HBV C基因,前C区,C 区,前C / C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg只存在于血清中,病毒性肝炎医疗知识,26,乙 肝（3）HBeAgHBV C基因前C区C 区前C

12、/,乙 肝,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右,血清转换：HBeAg HBeAb,病毒性肝炎医疗知识,27,乙 肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳,乙 肝,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,病毒性肝炎医疗知识,28,乙 肝（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于

13、HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,病毒性肝炎医疗知识,29,（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝,（6）HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,乙 肝,（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志,HBx

14、Ag具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,病毒性肝炎医疗知识,30,（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法,乙 肝,4. HBV感染的常用研究模型,HBV人工培养尚未成功,HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩,HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞,转基因动物：转基因鼠,其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型,病毒性肝炎医疗知识,31,乙 肝4. HBV感染的常用研究模型HBV人工培养尚未成,乙 肝,（二）流行病学,1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2. 传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,

15、性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,病毒性肝炎医疗知识,32,乙 肝（二）流行病学1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,病毒性肝炎医疗知识,33,乙 肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜经胎盘及生,乙 肝,3. 易感人群,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）感染率 乡村高于城市 南方高于北方,高危人群：HBsAg阳性母亲的

16、新生儿、家属，血友病患者、药瘾者,病毒性肝炎医疗知识,34,乙 肝3. 易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：20,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。 围生期和婴幼儿期感染HBV，90%和25%-30%发 展为慢性,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,病毒性肝炎医疗知识,35,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化（4）感染后,4 .流行特征世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带

17、者多于女性。以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。无明显季节性 。,病毒性肝炎医疗知识,36,4 .流行特征病毒性肝炎医疗知识36,1.慢性HBV感染的自然病程,（三）发病机理,第一阶段 免疫耐受HBV复制活跃，HBsAg和HBeAg阳性，ALT正常或稍高，组织无异常,第二阶段 免疫清除HBV DNA下降，ALT升高，组织有炎症表现,第三阶段 低复制阶段HBeAg阴性， HBeAb阳性，HBV DNA检测不到，ALT/AST正常，组织炎症缓解,病毒性肝炎医疗知识,37,1.慢性HBV感染的自然病程（三）发病机理第一阶段 免疫耐受,乙 肝,2. HBV进入肝细胞的过程：

18、,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,病毒性肝炎医疗知识,38,乙 肝2. HBV进入肝细胞的过程：肝细胞PHSA受体HB,乙 肝,3. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA,4. HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性,三类淋巴细胞参与,NK细胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg,抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）,抗-LSP,抗-LMP,自身免疫,病毒性肝炎医疗知识,39,乙 肝3. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,病毒性肝炎医疗知识,40,病毒性肝炎医疗知识4

19、0,乙 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2. 临床类型：,病毒性肝炎医疗知识,41,乙 肝（四）临床特点1. 潜伏期：26个月急性感染 慢性,乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。,（五）预 后,围生期感染：近90%转为慢性,成年人感染：90%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,病毒性肝炎医疗知识,42,乙 肝慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可（,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型,（一）病原学,HCV是第

20、一个利用分子生物学技术发现的病毒,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。,HCV为单股正链RNA病毒，归入黄病毒科丙型肝炎病毒属,病毒性肝炎医疗知识,43,三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要,丙 肝,1. HCV形态特征,血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。,病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似,2. HCV基因组结构,HCV RNA全长约10 kb,C区,NS区,E区,核心蛋白“C”,各种酶类,外膜蛋白“M”,（高度保

21、守）,（易变）,病毒性肝炎医疗知识,44,丙 肝1. HCV形态特征 血清中病毒含量少，直,HCV基因型：6个 我国主要为1b型,丙 肝,3. 抗-HCV,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,病毒性肝炎医疗知识,45,HCV基因型：6个 我国主要为1b型丙 肝,（二）流行病学,丙 肝,1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者,2. 传播途径：,主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂直传播,病毒性肝炎医疗知识,46,（二）流行病学丙 肝1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和,3.易感人群凡未感染过HCV者均易感

22、高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等HCV感染的母亲所生婴儿感染率高4.流行特征呈全球分布，无明显地理界限南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低我国为中度流行区,病毒性肝炎医疗知识,47,3.易感人群病毒性肝炎医疗知识47, 发病机制,急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用 慢性HCV感染：病毒的细胞毒作用免疫介导肝内以CD8+浸润为主HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平免疫抑制病人并不导致肝病的加重,病毒性肝炎医疗知识,48, 发病机制急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用 病毒性,极高的慢性率是HC

23、V感染的一个明显特征,机制可能为：HCV的高度变异性HCV对肝外细胞的泛嗜性HCV滴度低，免疫原性弱,病毒性肝炎医疗知识,49,极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征机制可能为：病毒性肝炎,丙 肝,（四）临床特点,潜伏期：226周，平均8周,特 点, 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见, 急性丙肝较少见, 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。,病毒性肝炎医疗知识,50,丙 肝（四）临床特点潜伏期：226周，平均8周特 点,丙 肝,（五）预 后,HCV感染极易转为慢性,HCV感染慢性化率为60%85%，有报道高达90%,30%50%的慢性HCV感染者发

24、展为肝硬化,HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝,病毒性肝炎医疗知识,51,丙 肝（五）预 后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,1. HDV形态：,直径：3537 nm,表面包裹HBsAg,核心为HDV RNA和 HDAg,病毒性肝炎医疗知识,52,四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原学HDV，又称因子。为,丁 肝,2. HDAg和抗-HD,HDAg是HDV感染的直接标志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志,慢

25、性HDV感染时，两种抗体可长期共存,病毒性肝炎医疗知识,53,丁 肝2. HDAg和抗-HDHDAg是HDV感染的直接标,丁 肝,（二）流行病学,1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。,2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。,3. 易感人群,co-infction 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群,病毒性肝炎医疗知识,54,丁 肝（二）流行病学1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性H,丁 肝,（三）发病机理,可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导,（四）临床特点及预后,HBV感染者混合或重叠感染HDV后,易加重

26、病情,易慢性化,易演变为肝硬化,易发展为肝癌,病毒性肝炎医疗知识,55,丁 肝（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反,戊 肝,五、戊型病毒性肝炎, 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎, HEV为单股线状正链 RNA病毒， 现暂归类于嵌杯病毒科。, 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。, 抗-HEV：,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值,抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查,病毒性肝炎医疗知识,56,戊 肝五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙,戊 肝, 临床特点, HEV体外抵抗力及传染性

27、较HAV低，发病无家庭 集聚现象； 暴发流行较多见, 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；, 临床症状及肝损害程度较甲肝重；, 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。,病毒性肝炎医疗知识,57,戊 肝 临床特点 HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-Ig

28、G,病毒性肝炎医疗知识,58,五型肝炎病毒简要对照 HAV,第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现,病毒性肝炎医疗知识,59,第三部分 病毒性肝炎的病病毒性肝炎医疗知识59,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型急性黄疸型,慢性肝炎,轻度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,病毒性肝炎医疗知识,60,病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型慢性肝炎轻度重型肝炎,一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特点,急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。,病理特点

29、： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。,病毒性肝炎医疗知识,61,一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点,急性肝炎组织观,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,病毒性肝炎医疗知识,62,急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞病毒性,（二）急性病毒性肝炎的临床表现,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,急性肝炎,1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：发热、

30、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,病毒性肝炎医疗知识,63,（二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：HAV和HEV多见（,急黄肝,各期主要表现,(1)黄疸前期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,（数天21天，平均7天）,病毒性肝炎医疗知识,64,急黄肝各期主要表现(1)发热及上感样症状：热程多1周乏力：,急黄肝,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，

31、部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,图,黄疸消失，症状减轻，肝功能恢复正常,病毒性肝炎医疗知识,65,急黄肝(2)发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深,病毒性肝炎医疗知识,66,病毒性肝炎医疗知识66,病毒性肝炎医疗知识,67,病毒性肝炎医疗知识67,急黄肝,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,图,黄疸消失，症状减轻，肝功能恢复正常,病毒性肝炎医疗知识,

32、68,急黄肝(2)发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深,2. 急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：, 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,病毒性肝炎医疗知识,69,2. 急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙,二、慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过6个月,病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据, 许多病人以慢性肝炎为首发表现,病毒性肝炎医疗知识,70,二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁

33、延或反复发作，,慢性肝炎,（一）病理特点,轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成,病毒性肝炎医疗知识,71,慢性肝炎（一）病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织,A：门管区 B：肝小叶,慢性肝炎(轻度),病毒性肝炎医疗知识,72,A：门管区,慢性肝炎的程度划分,轻度慢性肝炎：G12，S02中度慢性肝炎：G3，S13重度慢性肝炎：G4，S24,病毒性肝炎医疗知识,73,慢性肝炎的程度划分 轻度慢性肝炎：G12，S02病毒性肝,慢性肝炎,（二）慢性病毒性肝炎的临床表现,活动期主要表现为：,乏力、倦怠、下肢酸软、肝

34、区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少,（可分为轻、中、重度）,轻度者表现可不典型,病毒性肝炎医疗知识,74,慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：乏,三、淤胆型肝炎（一）病理特点：,炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。,（二）临床表现,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒

35、、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TBIL显著升高，以结合胆红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,临床特点,病毒性肝炎医疗知识,75,三、淤胆型肝炎 炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细,四、重型病毒性肝炎,急性重型肝炎一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死，存活肝细胞的重度变性亚急性重型肝炎肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。,重 肝,（一）病理特点：,病毒性肝炎医疗知识,76,四、重型病毒性肝炎急性重型肝

36、炎重 肝（一）病理特点：病毒性,急性肝坏死,病毒性肝炎医疗知识,77,急性肝坏死病毒性肝炎医疗知识77,急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）： 又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis） 特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。,根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：,（二）临床表现,病毒性肝炎医疗知识,78,急性肝衰竭（acute liver failure, ALF,亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）: 又称亚急性肝坏死。起病较急，

37、发病15d26周内出现肝衰竭症候群。 脑病型: 首先出现度以上肝性脑病者。腹水型: 首先出现腹水及相关症候者。晚期可有难治性并发症: 脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。,病毒性肝炎医疗知识,79,亚急性肝衰竭（subacute liver failure,慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导

38、致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。,病毒性肝炎医疗知识,80,慢加急性（亚急性）肝衰竭病毒性肝炎医疗知识80,分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭分为早期、中期和晚期。早期： 极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状； 黄疸进行性加深（TB171mol/L或每日上升17.1mol/L）； 有出血倾向，30PTA40； 未出现肝性脑病或明显腹水。,病毒性肝炎医疗知识,81,分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭分,中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者： 出现度以下肝性脑病和/或明显腹水；

39、 出血倾向明显（出血点或瘀斑）， 且20PTA30。,病毒性肝炎医疗知识,82,中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一,晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： 有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大 出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等； 出现度以上肝性脑病； 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）， PTA20。,病毒性肝炎医疗知识,83,晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之,重 肝,（三） 重肝的预后,总病死率仍在50%70%出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。,病毒性肝炎医疗知识,84,重 肝（三）

40、 重肝的预后总病死率仍在50%70%病毒性肝,五 肝硬化,活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症纤维间隔内炎症假小叶周围碎屑坏死再生结节内炎症病变静止性肝硬化假小叶周围边界清楚间隔内炎症细胞少结节内炎症轻,病毒性肝炎医疗知识,85,五 肝硬化 活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症病毒性肝炎医疗知识,第四部分 实验室检查,病毒性肝炎医疗知识,86,第四部分 实验室检查病毒性肝炎医疗知识86,一、血像,急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少,二、肝功能检查,1. 血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行

41、意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,病毒性肝炎医疗知识,87,一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 二、肝功,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内； AST 线粒体内,（3）-GT和ALP (AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标,-GT 肝细胞膜内 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,病毒性肝炎医疗知识,88,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示,2. 胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结

42、合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性,病毒性肝炎医疗知识,89,2. 胆红素测定（1）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应,3. 甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上,4. 白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,病毒性肝炎医疗知识,90,3. 甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高4. 白蛋白、,5. 凝血酶原时间

43、（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性,正常值：PT 121秒,PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣PTR(凝血酶原时间比值）=被检PT/正常参比PTINR 国际标准化比值,淤胆,维生素K纠正试验,病毒性肝炎医疗知识,91,5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）PT和,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义,甲 肝,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最

44、敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,病毒性肝炎医疗知识,92,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义甲 肝病毒培养及电,乙型肝炎,HBsAg与抗-HBs HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗-HBs阴性说明对HBV易感。HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。,病毒性肝炎医疗知识,93,乙型肝炎HBsAg与抗-HBs 病毒性肝炎医疗知识93,HBeAg与抗-HB

45、e HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe持续阳性HBV复制处于低水平，HBV DNA和宿主DNA整合。前C区基因变异，不能形成HBeAg。,病毒性肝炎医疗知识,94,HBeAg与抗-HBe 病毒性肝炎医疗知识94,HBcAg与抗-HBc HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗-HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,病毒性肝炎医疗知识,95,HBcAg与抗-HBc 病毒性肝炎医疗知识95,HBV DNA病毒复制

46、和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。,病毒性肝炎医疗知识,96,HBV DNA病毒性肝炎医疗知识96,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,大三阳小三阳,病毒性肝炎医疗知识,97,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性肝炎早期，传染性强,病毒性肝炎医疗知识,98,“两对半”分析举

47、例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,病毒性肝炎医疗知识,99,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,病毒性肝炎医疗知识,100,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举

48、例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DNA结果,病毒性肝炎医疗知识,101,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,病毒性肝炎医疗知识,102,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe

49、抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,病毒性肝炎医疗知识,103,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,病毒性肝炎医疗知识,104,“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg,丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的标志。抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗-HCV IgG可长期存在。HC

50、V感染后12周即可从血中检出HCV RNA，治愈后则很快消失。,病毒性肝炎医疗知识,105,丙型肝炎病,丁型肝炎,HDAg和抗-HDVHDAg、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。持续高滴度的抗-HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。HBV和HDV同时感染时，抗-HBc IgM和抗-HDV同时阳性。重叠感染HBV和HDV时，抗-HBc IgM阴性，抗-HDV阳性。HDV RNA：阳性是HDV复制的直接证据。,病毒性肝炎医疗知识,106,丁型肝炎HDAg和抗-HDV病毒性肝炎医疗知识106,戊型肝炎抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志。用RT-PCR法