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1、妊娠期糖尿病,山西医科大学第一医院产科籍静茹,2,概 念,妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常,妊娠期糖尿病,3,妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学,在美国的发生率为2%5%。我国GDM发生率以往为1%5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。,妊娠期糖尿病,4,妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期
2、空腹血糖约下降10%。胎儿从母体获取葡萄糖增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,妊娠期糖尿病,5,妊娠期糖代谢的特点,到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,妊娠期糖尿病,6,糖尿病对孕妇的影响,早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30%
3、。合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。,妊娠期糖尿病,7,糖尿病对孕妇的影响,羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生产后出血。易发生糖尿病酮症酸中毒。 GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%。,妊娠期糖尿病,8,糖尿病对胎儿的影响,巨大胎儿发生率高达25%42%。 易发生流产和早产。胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。,妊娠期糖尿病,9,糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。 新生儿易发生低血糖 。,妊娠期糖尿病,10,病 史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁
4、，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。,妊娠期糖尿病,11,临床表现,应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征孕妇体重90本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,妊娠期糖尿病,12,（1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。（2）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。1）空腹血糖（Fasting plasma glucose， FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）。2）糖化血红蛋白（G
5、HbA1c）6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。如果没有明确的高血糖症状，任意血糖11.1mmol/L需要次日复测上述1）或2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。,妊娠期糖尿病,糖尿病合并妊娠的诊断,13,糖尿病高危因素肥胖（尤其重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病GDM史或大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合征患者早孕期空腹尿糖反复阳性,妊娠期糖尿病,14,（1）有条件的医疗机构，在妊娠2428周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验（oral glucos
6、e tolerance test，OGTT）。 空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。,妊娠期糖尿病,GDM的诊断,15,进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最迟不超过上午9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。,妊娠期糖尿病,OGTT试验方法,16,（2）医疗资
7、源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暂不行OGTT。（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG。,妊娠期糖尿病,GDM的诊断,17,GDM的高危因素：a）孕妇因素：年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。b）家族史：糖尿病家族史。c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史
8、、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者（VVC）。,妊娠期糖尿病,GDM的诊断,18,处 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在3.35.3mmol/L餐前30min：3.35.3mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜间：4.46.7 mmol/L尿酮体（）,妊娠期糖尿病,19,基本治疗方案,健康教育医学营养治疗运动治疗药物治疗,妊娠期糖尿病,20,医学营养治疗（是治疗GDM的主要方法）,理想的营养治疗目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保
9、证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,妊娠期糖尿病,21,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。,妊娠期糖尿病,22,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,妊娠期糖尿病,23,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠3236
10、 周胰岛素用量达最高峰妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的情况下继续妊娠,妊娠期糖尿病,24,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。每12小时监测血糖一次血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠期糖尿病,25,孕期母儿监护,妊娠早期应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠
11、20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,妊娠期糖尿病,26,孕期母儿监护,妊娠32周以后应每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。,妊娠期糖尿病,27,分娩期处理,分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理,妊娠期糖尿病,28,分娩时机的选择,原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。提前终止妊娠的指征：糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,妊娠期糖尿病,29,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征
12、剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,妊娠期糖尿病,30,分娩期处理（一般处理）,注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护,妊娠期糖尿病,31,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,妊娠期糖尿病,32,阴道分娩,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大
13、于7.8mmol/L时监测尿酮体糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,妊娠期糖尿病,33,剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按34g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每12h测血糖1次。,妊娠期糖尿病,34,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L,妊娠期糖尿病,35,产褥期胰岛素的使用,产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗胰岛素用量至少应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者,妊娠期糖尿病,36,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。鼓励母乳喂养。,妊娠期糖尿病,
