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1、2022/11/18,1,尿液和肾功能检验Urine and renal functional examination,中南大学附二院肾内科段绍斌 博士 副教授,2022/11/18,2,THE URINARY SYSTEM,KidneysBlood supply: Renal arteries and veinsUreterUrinary bladderUrethra,2022/11/18,3,Anatomy Of Kidney,2022/11/18,4,2022/11/18,5,2022/11/18,6,THE NEPHRON IS THE FUNCTIONAL UNIT OF THE K
2、IDNEY,BowmansCapsule,Glomerulus,Proximal ConvolutedTubule,Distal ConvolutedTubule,Loop of Henle,Cortex,Medulla,Artery,Vein,Peritubular Capillaries,CollectingDuct,2022/11/18,7,BASIC RENAL PROCESSES,GF,TR,TA,Urine Excreted,Efferent Arteriole,AfferentArteriole,Glomerulus,KidneyTubule,Peritubular Capill
3、ary,2022/11/18,8,Forces Involved inGlomerular Filtration,Glomerular CapillaryBlood Pressure,+,55,Plasma Colloid Osmotic Pressure,-,30,15,10,Bowmans CapsuleHydrostatic Pressure,-,Net Filtration Pressure,+,2022/11/18,9,2022/11/18,10,Urine Examination,一、概述(Summary)(一)定义(definition) 血液Glo滤过肾小管吸收排泄代谢产物(二
4、)意义(significance) 1.泌尿系统疾病首选项目 2.有助于其它疾病诊断 3.安全用药监护(三)尿液检验分类(classify) 尿常规、尿沉渣、24h尿,2022/11/18,11,二、尿液的收集与保存urine collection and store,1.容器干净：新鲜尿2.月经干净3天3.无菌留尿4.24h留尿：防腐剂(甲苯、甲醛、盐酸等),2022/11/18,12,Urinary ordinarly test,(一)尿 量 正常尿量10002000ml/24h，平均1500ml/24h多尿(polyuria)：经常2500ml/日，主要见于慢性肾炎(chronic gl
5、omerulonephritis)、ATN(acute tubular necrosis)少尿(oliguria)：400ml/日 见于ARF(acute renal failure)无尿(anuria)：100ml/日 见于ARF(acute renal failure),2022/11/18,13,(二)外观(appearance),1. 正常尿液(normal urine)：透明淡黄，久置后微量沉淀2. 食物和药物的影响：桔子、黄连素等3. 病理性外观改变(pathologic pathologic alterations of appearance)血尿(hematuria)：镜下血尿
6、(microscopic hematuria ): RBC3/HP;肉眼血尿(macroscopic hematuria) 1ml/L 肾小球血尿(glomerular hematuria)：异形红细胞为主非肾小球血尿(postglomerular hematuria)：均一形RBC为主,2022/11/18,14,(二)外观(appearance),血红蛋白尿(hemoglobinuria)：浓茶、酱油色、 OB(+)、镜检无RBC、见于蚕豆病、PNH、血型不合脓尿和菌尿(pyuria and bacteriuria)：静置不沉淀,见于尿道感染 鉴别(distinguish)：脓(菌)尿加热
7、混浊 结晶尿加酸(碱)变清胆红素尿(Bilirubinuria)：深黄色, 见于阻塞性/肝细胞性黄疸乳糜尿(chyluria)：白色乳样，见于丝虫病、TB、肿瘤,2022/11/18,15,(三)气味(smell)1. 正常尿(normal urine) ：酸味、久置氨味2. 病理气味(pathologic odor)：苹果尿气味，见糖尿病酮症酸中毒 (四)比重(Specific gravity)正常比重(1.0151.025)比重增高，见于心衰高热、脱水、急性肾炎比重降低，见于CRF、尿崩症,2022/11/18,16,(五)PH1.正常(normal)：PH 6.52.PH：酸中毒、发热3
8、.PH：碱中毒、肾小管性酸中毒4.治疗监测：碱化尿液，血型不合，磺胺,2022/11/18,17,Chemical examination of urine,(一)蛋白尿(proteinuria) 正常尿蛋白:定性(-),定量080mg/24h,上限150mg/24h120mg/24hr,轻度120150mg/24h， 中度0.54.0g/24h,重度4g/24h. 组成(compose):40%白蛋白(albumin)、15%免疫球蛋白(immunity globulin)、40%组织蛋白(organise albumen)、5%其他,2022/11/18,18,(一)蛋白尿(protein
9、uria),1.肾小球蛋白尿(glomerular proteinuria)(1)机理和特征(principle and characteristic)：肾小球滤膜损伤，屏障破坏，蛋白1g/24h，白蛋白占7080%(2)临床意义(clinical significance)：功能性(functional)：呈短暂性，定性(+)，定量(+)，定量1g/24h，见于原发、继发肾小球肾炎。肾炎综合征(一般)3.5g/日,2022/11/18,19,(一)蛋白尿(proteinuria),2. 肾小管性蛋白尿(tubular proteinuria)：(1) 机理和特征(principle and
10、characteristic) ：小球正常、小管损害滤过的小分子蛋白不能重吸收蛋白尿。2、2-MG为主，少量白蛋白。定性(+)(+)，定量一般1g/日(2) 临床意义(clinical significance) ：尿路炎症中毒(庆大，造影剂，甘露醇等),2022/11/18,20,(一)蛋白尿(proteinuria),3. 混合性蛋白尿(mixed proteinuria)：(1)特征(character)：小球、小管均有损害，大小分子蛋白均有。定性(+)，定量1g/24h，常可达3.5g/24h(2)临床意义(clinical significance) ：肾小球疾病：小球小管 慢性肾炎
11、肾小管间质病变：小管小球 慢性肾盂肾炎全身性疾病累及肾脏：SLE、糖尿病肾病,2022/11/18,21,(一)蛋白尿(proteinuria),4. 溢出性蛋白尿(overflow proteinuria)(1)特征(character)：小球、小管正常血中异常小分子蛋白超过小管重吸收阈值Ig轻链，游离Hb定性(+)(+)，B-J蛋白4060凝固，100溶解。含铁血黄素阳性(2)临床意义(clinical significance) ：浆细胞病和急性溶血性疾病,2022/11/18,22,(一)蛋白尿(proteinuria),5. 组织性蛋白尿(histic proteinuria)特征(
12、character)：肾小管代谢，肾组织破坏，炎症或药物刺激泌尿系统分泌蛋白质正常人：20mg24h，小分子蛋白、肽病理：定性+，0.51.0g/24h。肾炎、中毒排出6. 偶然性蛋白尿(accidental proteinuria) 特征：下尿路炎症导致尿液混有脓血、粘液等。意义：下尿路炎症,2022/11/18,23,(二)糖尿(glucosuria),1. 正常人：定性(-), 定量8.88mmol/L，尿糖，尿糖阳性3. 暂时性糖尿(provisionality glucosuria)：生理性(physiologic)：静注葡萄糖应激性(irritability)：颅脑外伤、AMI、脑
13、血管意外肾上腺素、胰高血糖素,2022/11/18,24,(二)糖尿(glucosuria),4. 血糖增高性糖尿：机理：糖代谢异常超过肾糖阈胰岛素血糖生长激素、胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇常见疾病：糖尿病、甲亢、肢端肥大症,2022/11/18,25,(二)糖尿(glucosuria),5. 血糖正常性糖尿(肾性糖尿renal glucosuria)机制：肾小管重吸收葡萄糖，血糖正常，糖耐量试验正常意义：肾病综合征肾小管功能受损家族性糖尿先天性近曲小管吸收功能缺损,2022/11/18,26,(二)糖尿(glucosuria),6. 假性糖尿： 尿中还原性物质如Vit C，使班替试剂中氧化高
14、铜还原成氧低铜假阳性。7. 其它糖尿：肝功能障碍果糖尿、半乳糖尿哺乳期乳糖尿,2022/11/18,27,(三)尿酮体(urine ketone bodies),机理(principle)：饥饿，剧吐等脂肪动员加速肝脏对脂肪氧化不全酮体意义(significance)：糖尿病酮症酸中毒，剧吐、饥饿、消化道吸收障碍,2022/11/18,28,Urinary Sediment,Ordinary Light Microscopy,Phase Contrast Microscopy,2022/11/18,29,Urinary RBC (Hematuria),2022/11/18,30,Urinary
15、 WBC,2022/11/18,31,Urinary Sediment,Epithelial cells from the urinary tract,Urinary Tubular cells,2022/11/18,32,（二）管型(casts),1. 概述(Summary)(1) 定义(definition)：蛋白质在肾小管集中管中凝固而形成蛋白聚体(2) 形成管型的条件(conditions)：尿中少量白蛋白和肾小管上皮产生的TH蛋白构成管型基质。脓缩和酸化能力。有足够停留时间(3) 命名(naming)：所含物质超过基质1/3，称之为某物质管型,2022/11/18,33,CASTS,
16、Red cell casts,Hemoglobin casts,2022/11/18,34,CASTS,Granular casts,Tubular epithelial cell casts,2022/11/18,35,CASTS,Hayline cast(Ordinary LM),Hayline casts (Phase-contrast Microscopy),2022/11/18,36,Waxy casts and WBC CAST,2022/11/18,37,（二）管型(casts),2. 临床意义(clinical significance) (1)细胞管型(cellular ca
17、sts)：上皮细胞管型(renal tubular cell casts)急性肾炎,间质性肾炎,中毒RBC管型(erythrocyte casts)肾小球肾炎WBC管型(leukocyte casts)肾盂肾炎(2)颗粒管型(granular casts)：粗、细颗粒管型肾小球肾炎，肾小管损伤(3)透明管型(hyaline casts)：正常人0偶见/HP 急性肾炎、肾盂肾炎，心功能不全,2022/11/18,38,（二）管型(casts),(4)脂肪管型(fatty casts)：管型基质中嵌入含脂肪滴肾小管上皮细胞NS，中毒性肾病。(5)腊样管型(waxy casts)：细管型长期滞留在肾
18、小管CRF。与肾小管炎症相关，局部单位阻塞，少尿、无尿。(6)肾衰管型(renal failure casts)：由损坏的肾小管上皮细胞破裂后，在集合管内凝集而成。ARF多尿早期，CFR预后不良。(7)易误认为管型的物体：类园柱体、粘液丝。,2022/11/18,39,(三)结晶体(crystal),1. 盐类结晶伴有RBC，考虑结石可能酸性结晶(acidic crystal)：如尿酸结晶,一般无临床意义碱性结晶(alkalescent crystal)：如磷酸盐结晶(结石)磺胺结晶(sulfa crystal)：磺胺结晶+RBC结石或尿闭可能停药,2022/11/18,40,CRYSTAL,
19、Calcium carbonate,Phosphate,2022/11/18,41,CRYSTAL,Cystine,Uric acid,2022/11/18,42,(四)病原体检查(pathogen examination),直接涂片细菌培养(germiculture)：普通培养、特殊培养抗酸染色TB G-染色淋球菌,2022/11/18,43,六、尿沉渣计数(take count of urinary sediment),(一)Addis计数(12h尿)正常值：RBC50万，WBC100万，透明管型5000意义：肾炎RBC及管型，尿感：WBC(二)一小时细胞排泄率(3h尿)正常值：男：RBC
20、3万/h，WBC7万/h女：RBC4万/h，WBC14万/h意义：同Addis计数,2022/11/18,44,（三）尿沉渣检查临床意义(The clinical significance of urinary sediment examination)1. 尿沉渣检查异常与肾活检所见结构大致相关2. 尿沉渣异常结合尿蛋白定量对肾脏病诊断有较大实用价值RBC管型+蛋白尿1.5g/日肾小球病大量RBC+RBC管型炎症性肾小球肾病无RBC管型，尿蛋白1.5g/日非炎症肾病WBC+WBC管型，尿蛋白1.5g/日炎症小管间质性疾病大量畸形RBC尿蛋白阳性肾小球病,2022/11/18,45,七、尿液的
21、特殊生化检查special chemical examination of urine,(一)尿酶的测定及意义1. N-乙酰基-胺基葡萄糖苷酶(-N-acetyglocosamidase, NAG)原理：溶酶体酶，来源于肾小管上皮细胞临床意义：监测药物肾毒性，肾移植监测，急性肾小管坏死2. 谷氨酰精肽酶(-GT)原理：近端小管上皮细胞刷状缘意义：肾小管损伤(造影剂肾病)，肾移植排斥反应，急性肾炎,2022/11/18,46,(二)尿蛋白圆盘电泳测定 Sodium dodecylsulfate-polyacrylamide gal electtrophoresis,SDS-PAGE,原理：尿蛋白
22、成分聚丙烯酰分子筛按分子量大小将尿蛋白分离MW大，泳动慢；MW小，泳动快。临床意义：低分子蛋白尿肾小管间质病变肾盂肾炎，中毒性肾病中、高分子蛋白尿肾小球病变混合性蛋白尿肾小球+肾小管CRF,2022/11/18,47,第二部分 肾脏功能检查Renal function examination,2022/11/18,48,Glomerular Function Examination,(一)内生肌酐清除率(Serum Creatinine,Ccr)1. 原理(principle)：血浆内源性肌苷小球滤过小管不重吸收，很少排泄(排除外源性Cr)肾单位时间内，把若干ml血浆中的内生肌酐全部清除出去C
23、cr2. 方法(mathod)：低蛋白饮食3天，禁肉，避免剧烈运动第4天留24h尿，甲苯防腐、采血记录尿量，测血尿Cr浓度，计算,2022/11/18,49,(一)内生肌酐清除率(Serum Creatinine,Ccr),常用公式：Ccr(ml/m)=尿Cr/血Cr每分钟尿量(ml)(每分钟尿量=24h尿量24 60)参考值：80120ml/min1.73m2另一个公式：男性Ccr=140-年龄(岁)体重kg/ SCr(mg/dl)72；女性Ccr=140-年龄(岁)体重kg/SCr(mg/dl)85。短正清除率=实际清除率标准面积1.73m2/受试体表面积,2022/11/18,50,(一
24、)内生肌酐清除率(Serum Creatinine,Ccr),3. 临床意义(clinical significance)能较早反映肾小球滤过功能肾功能分期及初步估价7051ml/m轻 2011ml/m早期RI5031ml/m中 106ml/m晚期RI30ml/m重 5ml/m终未期RI指导治疗：Ccr3040ml/m限制蛋白摄入Ccr30ml/m噻嗪类利尿剂无效Ccr10ml/m替代治疗肾炎临床分型参考：Ccr慢性肾炎普通型；Ccr肾病综合征,2022/11/18,51,美国KDOQI的分期,美国ESRD人数大于30万；CRF总数大于100万。近6年每年新发生ESRD大于20万。CRF透析患
25、者例数达到500-1300/100万人口。,2022/11/18,52,(二)血BUN和SCr Blood Urea Nitrogen and Serum Creatinine,1. 机理：肾损GFR血BUN，SCr2. 正常值：BUN：3.27.1mmol/L全血肌酐176.8mol/LSCr 男性53106mol/L女性4497 mol/L3. 临床意义(clinical significance) ：肾小球疾病：高于正常提示有效肾单位已受损6070%慢性肾功能不全分期依据之一,2022/11/18,53,(二)血BUN和SCr Blood Urea Nitrogen and Serum
26、Creatinine,BUN9mmol/L，Scr176.8mol/L氮质血症BUN20mmol/L，Scr445mmol/L尿毒症ARF：BUN ，Scr 影响因素：高蛋白饮食，大手术，消化道大出血等BUN BUN:Cr=10:1,2022/11/18,54,Proximal renal tubular funtion examination,(一)酚红排泄试验(PSP)1. 原理：酚红血浆蛋白结合，肝脏清除，胆道排出(20%)；绝大部分近曲小管主动排泄判断近曲小管排泄功能2. 方法：试验前30分钟饮水300400ml，20分钟排空残余尿Iv酚红0.6% 1ml每15m、30m、60m、12
27、0m四次尿测定每次尿中酚红含量,2022/11/18,55,(一)酚红排泄试验(PSP),3. 正常值：1525%，12055%4. 临床意义：最重要的是15了解肾功能不全的程度判断肾病变程度，但不是最敏感的，肾功能损害50%，其排泄量才降低PSP降低，见于肾小球疾病，心功能不全、休克，尿路硬阻PSP增高，见于肝胆病变、甲亢,2022/11/18,56,(二)尿2M测定(2-microglobulin), 1. 原理：MW 11800Da，血2M99.9%近端肾小管重吸收2. 临床意义：反应近端小管敏感和特异指标监别上下尿路感染肾移植监测监测蛋白尿肝肾综合征与肝病合并肾衰,2022/11/18
28、,57,(三)尿氨基酸测定：血中氨基酸经肾小球滤过，在近端小管绝大部分被重吸收。如在同样饮食情况下，尿中氨基酸排出异常增多，考虑近端小管重吸收功能障碍，如Fanconi综合征(四)其它；尿NAG、溶菌酶、1-MG ；视黄醇结合蛋白（RBP）等,2022/11/18,58,Distal convoulted tubular function test,(一)浓缩稀释试验(Concentration dilution test)1. 定义：在日常或特定饮食条件下，观察病人尿量和尿比重变化，借以判断肾浓缩稀释功能的方法浓缩稀释试验。2. 方法：正常进食，每餐饮水量500 600ml，不再饮水。8Am
29、排尿弃去，留10Am、12N、2pm、4pm、6pm、8pm 8Am测每次尿量及尿比重,2022/11/18,59,(一)浓缩稀释试验(Concentration dilution test)3. 正常值：最高尿比重1.020，最高低差0.009，夜尿(12h)750ml，昼:夜= 34:14. 临床意义肾小球疾病：慢性肾炎，晚期固定在1.010肾小管病变：肾盂肾炎其他：如高血压(肾小A硬化),2022/11/18,60,（二）尿渗量（尿渗透压）测定尿渗量（urine osmol, Uosm）和尿比重都是反应尿中溶质含量，但尿比重易受溶质微粒大小和分子量大小的影响，尿渗量与之相比更能真正反映肾
30、浓缩和稀释功能,方法：禁饮尿渗量测定：用于尿量基本正常的病人。令晚饭后禁饮8小时，清晨一次送尿检查；同时静脉取血后分离血清，作检查,2022/11/18,61,肾血流量测定,对氨马尿酸(PAH)清除试验1. 定义：单位时间内流经肾脏的血浆量2. 原理：PAH注入人体肾脏循环20% Glo滤过，80%肾小管排泄，几乎完全被清除，CcPAH代表肾血流量PAH对人体无害3. 公式：CcPAH=尿液PAH/血浆PAH尿量=ml/min4. 参考值：RPF 600800ml/min,2022/11/18,62,对氨马尿酸(PAH)清除试验5. 临床意义：急性肾炎早期 RPF正常或升高慢性肾炎降低高血压病早期降低休克心力衰竭降低,2022/11/18,63,Thank you!,
