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1、急性百草枯中毒救治,急性百草枯中毒救治,百草枯（Paraquat）1二甲基-4.4二氯二吡啶(1.1-dimethyl-4.4dipyridiumdichloride)又名对草快、杀草快、泊拉夸特、克灭踪、俗名“一扫光”，亚洲市场商品名为“克芜踪”（ 20%溶液）最常见商品名为克无踪（Gramoxone）。它是一种强烈的杀灭杂草的除莠剂（除草剂），对人、畜有很强的毒性作用。大多数由于误服或自杀口服引起中毒，但也可经皮肤和呼吸吸收中毒致死。,概 述,百草枯（Paraquat）1二甲基-4.4二氯二吡啶(1,最初合成于十九世纪，当时用作化学指示剂。二十世纪五十年代末，百草枯的除草作用首次被发现。1
2、962年市场上开始百草枯产品；百草枯是世界除草剂市场上第二大灭草剂，已在100多个国家登记注册使用。我国有近20个厂家登记生产此种农药；百草枯是速效触杀型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。在土壤中无残留。正常使用情况下对野生动物和环境无危害。正确的使用对喷洒作业人员的健康无不良影响,背 景,最初合成于十九世纪，当时用作化学指示剂。二十世纪五十年代末，,使用这种除草剂可减少耕种作业，有助于防止土壤被侵蚀，保持土壤湿度，有利于促进无需消耗时间和能量的“免耕农业”或“直播农业”开展。在发达国家和发展中国家，百草枯被广泛的在多种作物上使用，促进了农业生产力的提高。,使用这种除草剂可减
3、少耕种作业，有助于防止土壤被侵蚀，保持土壤,百草枯中毒(paraquat,PQ)已成为继AOPP之后日渐增多的农药中毒,病死率高80%以上。百草枯(20%溶液,克芜踪)致死量5-15ml。可经胃肠道、皮肤、和呼吸道吸收，造成组织细胞膜脂质过氧化，特别是肺组织损害是其主要致病机制。临床表现多系统损害，目前尚无特效治疗。,百草枯中毒(paraquat,PQ)已成为继AOPP之后日渐,仅日本而言，每年因百草枯中毒死亡病例在1000例以上，我国是个农业大国，死亡人数远比日本多，但由于基层医生对此中毒了解甚少，所以官方报道病例仅数百例，这不能不引起我们的重视。,仅日本而言，每年因百草枯中毒死亡病例在10
4、00例以上，我国是,百草枯中毒总病死率为25%-75%，口服20%原液者则高达95%，已令全世界关注-医学界精英投入了大量的人力和物力研究，每月有数千篇研究论文在各级期刊发表，可谓盛况空前。其研究领域已包括动物实验、基础、病理生理、临床.但讫今世界上仍未找到其特效的解毒治疗,百草枯中毒总病死率为25%-75%，口服20%原液者则高达9,中毒机制尚未阐明，一般认为百草枯是电子受体，可被肺I型和II型细胞主动转运而摄取到细胞内，作用于氧化还原反应，在细胞内形成过量的超氧化阴离子自由基（O2-）及过氧化氢（H2O2）等，引起肺及其他许多组织器官细胞膜脂质过氧化，从而造成以肺为主的多器官系统损害。,中
5、毒机理,中毒机制尚未阐明，一般认为百草枯是电子受体，可被肺,百草枯可经皮肤、呼吸道、消化道吸收，吸收后通过血液循环几乎分布于所有的组织器官，肺中浓度较高，肺纤维化常在第天发生，周达到高峰，最终因肺纤维化呼吸窘迫综合征死亡。中毒机理与超氧离子的产生有关，急性中毒主要以肺水肿、肺出血、肺纤维化和肝肾损害为主要表现。吸收后主要蓄积于肺组织，被肺泡、型细胞主动摄取和转运，经线粒体还原酶、细胞色素还原酶催化，产生超氧化物阴离子（-）、羟自由基（）过氧化氢（）等，引起细胞膜酯质过氧化，造成细胞破坏，导致多系统损害。经测定，百草枯对小鼠半数致死量（）为。人口服致死量为.0（约），属中等毒 性药。,百草枯可经
6、皮肤、呼吸道、消化道吸收，吸收后通过血液循环几乎分,百草枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。病变主要发生于肺，称为百草枯肺(paraquet lung)。除莠剂能产生过氧化物离子(O2-)损害I型和型肺泡上皮细胞，引起肿胀、变性和坏死，抑制肺表面活性物质的产生。基本病变为增殖性细支气管炎和肺泡炎。肺的形态学变化取决于摄入后生存期的长短。在1周内死亡者，肺充血、水肿，肺脏重量增加，类似于氧中毒。,百草枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此毒性,生存期超过1周者，肺泡渗出物(含脱落的肺泡上皮碎屑、巨噬细胞、红细胞及透明膜)机化、单核细胞浸润、出血和
7、间质成纤维细胞增生、肺泡间质增厚，其结果发生广泛的纤维化，形成蜂窝状肺及细支气管扩张。百草枯中毒可引起肾小管坏死，肝中央小叶细胞损害、坏死、心肌炎、肺动脉中层增厚，肾上腺皮质坏死等。,生存期超过1周者，肺泡渗出物(含脱落的肺泡上皮碎屑、巨噬细胞,（）有明确的接触或口服史。（）可发生接触性皮炎、色素沉着、眼结膜、角膜灼伤。（）呼吸系统：表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、少数见肺水肿。该药致肺纤维化能力强，一些患者在急性中毒症状控制后，病情进一步发展，严重者可因成人呼吸窘迫综合征死亡。,临床表现与诊断,（）有明确的接触或口服史。临床表现与诊断,（）消化系统：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻。口服可见口腔、舌
8、、食管的溃烂，甚至出现肠麻痹、消化道出血，肝损害常在第-天，严重者可致急性肝萎缩。（）心肾系统：少数可发生心肌损害。肾损害常发生于第-天，甚至急性肾衰竭。（）神经系统：表现为头痛、头晕、抽搐、幻觉等。亦有部分患者神志较清楚。,（）消化系统：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻。口服可见口腔、,线片、可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液。血分析见白细胞升高，肝肾功能下降，见心肌缺氧损伤或坏死等表现。血气分析见低氧血症、呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒，毒物分析可见不同程度百草枯成分。,辅助检查,线片、可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心,临床上依据下列证据做出迅速判
9、断：百草枯接触史（尤其是口服史）患者本人或其他知情者的描述。百草枯服用的证据（自杀的遗书、空的百草枯包装、残留物；其中，克无踪有特殊气味和颜色）临床征象，呕吐、粘膜红肿、疼痛、糜烂或溃疡形成（一般于口服后数小时出现）。特别是克无踪可出现剧烈呕吐。,诊 断,临床上依据下列证据做出迅速判断：诊 断,下列情况下，所接触的百草枯不一定引起严重危害：食用了喷洒过百草枯稀释溶液的植物。服用了喷洒了百草枯的土壤。误服一口喷雾器喷出的百草枯。,诊 断,下列情况下，所接触的百草枯不一定引起严重危害：诊 断,立即采取下列措施：漂白土 配成15%的溶液，口服; 或用活性炭 配成20%混悬液口服或通过胃管灌入;若无白
10、陶土（又称漂白土）或皂土，亦可服用普通粘土经纱布过滤后的泥浆水 使用甘露醇、硫酸镁等泻药。,现场急救,立即采取下列措施：现场急救,活性炭60克/思密达30克(国外为60克) 配成混悬液口服或通过胃管灌入 Q6h共3天(口服10ML)及7天(口服10ML),现 场 急 救,活性炭60克/思密达30克(国外为60克) 现 场 急 救,尽快将其送医院处理。到就近医院；到中心医院、农药供应商处或通过电话向中毒控制中心索取漂白土。切忌被一时假象所迷惑， 掉以轻心，延误治疗时机！,现场急救,尽快将其送医院处理。现场急救,本品尚无特效解毒药，原则上仍以阻止吸收，加速排泄，对已受损器官进行对症治疗，尽可能恢复
11、功能为主。（）清洗，皮肤污染者用肥皂水彻底清洗，眼部污染者立即用清水冲洗不少于。清洗口腔可用多贝尔氏液或洗必泰漱口液。（）口服者应立即催吐，洗胃，导泻。保护胃黏膜，可用活性炭，硫酸镁稀释后胃管灌入。导泻可用番泻叶用水冲泡口服，其同时有止血作用。（）利尿，可用速尿、利尿酸钠或甘露醇。,处理与治疗,处理与治疗,（）早期用糖皮质激素、。（）血液灌流，最好服药后内开始进行，每天次，持续周左右。（）有报道显示，小剂量左旋多巴竞争性可抑制百草枯通过血脑屏障进入中枢神经系统，起到对脑神经保护作用；而大剂量左旋多巴则使以形成的纤维状（突触核蛋白）解聚，出现明显的毒性作用。（）适当中药对证治疗也有明显效果。,（
12、）早期用糖皮质激素、。（）血液灌流，,（）百草枯有腐蚀性，洗胃时要小心。（）不宜高流量吸氧，浓度高会加速超氧化物阴离子（）、羟自由基（）、过氧化氢（）形成。（）血液灌流对白草枯的清除率，是血液透析的倍。而血液灌流的副作用是血小板一过性减少，应密切观察血象，注意有无出血。,注意事项,（）百草枯有腐蚀性，洗胃时要小心。注意事项,及早洗胃，口服漂白土 对无呕吐的患者可采取下列措施：活性炭成人100克;儿童每公斤体重2克。或用漂白土配成15%的溶液。成人1升;儿童每公斤体重15毫升。须同时使用甘露醇、硫酸镁等泻药。用2%5%碳酸氢钠液洗胃，洗胃液中可酌加肥皂水，以促进毒物失活。洗胃后继续口服15%的漂
13、白土，直至大便呈现漂白土色。,医院内治疗措施,及早洗胃，口服漂白土医院内治疗措施,联二亚硫酸钠 20g 碳酸氢钠粉 500g 清水或NS 10000mL,医院内治疗措施,洗胃至无色,活性炭粉 60克蒙脱石粉 30克加水 200ml,硫酸镁 10克20%甘露醇 150ml,吸附剂,导泻剂,洗胃后立即从胃管中注入以后反复多次口服吸附剂与导泻剂以至在最短时间（大约3小时）见大便为黑色（活性炭），然后改为吸附剂与导泻剂交替口服，不能口服者安置胃管注入，每6小时一次，持续1周。,联二亚硫酸钠 20g医院内治疗措施洗胃至无色活性炭粉,有效导泻要防止导而不泻 甘露醇、硫酸镁、中药以上措施要及早采取，处理及时
14、与否与预后明显相关,医院内治疗措施,有效导泻医院内治疗措施,尽早、反复行血液净化治疗血液灌流+透析优于单一净化方法。由于其特殊的药代动力学进入组织快，回到血中慢，故血液净化越早越好。,医院内治疗措施,尽早、反复行血液净化治疗医院内治疗措施,糖皮质激素应用肾上腺皮质激素能稳定细胞膜，对抗脂质过氧化、抗炎和非特异性免疫抑制作用，能有效清除肺间质水肿和预防肺纤维化，早期大剂量肾上腺皮质激素可能对重度PQ中毒有效。,医院内治疗措施,糖皮质激素应用医院内治疗措施,清除自由基：在抗自由基药物中，维生素C、维生素E、还原型谷胱甘肽的抗氧化作用已基本得到公认姜黄素可明显降低PQ中毒鼠肺泡灌洗液内的蛋白含量，阻
15、止中性粒细胞进入肺部，消除自由基，保护肺组织免于PQ的损害。镇静药异丙酚也可明显提高PQ中毒小鼠的生存率，且在PQ中毒后期机械通气时给药也有效。,医院内治疗措施,清除自由基：医院内治疗措施,茶多酚具有直接消除活性氧自由基的作用，其结构中富含酚羟基，可提供活泼氢使自由基灭活，并可螯合金属铁离子，减轻铁离子介导的脂质过氧化。有人研究去铁胺能抑制百草枯在肺内形成自由基，有效地减少过氧化阴离子生成，对肺组织有保护作用。,医院内治疗措施,茶多酚具有直接消除活性氧自由基的作用，其结构中富含酚羟基，可,山莨菪碱可减轻PQ引起的脂质过氧化反应和溶酶体释放，对PQ损伤有一定治疗作用。血必净：抑制全身炎症反应，清
16、除自由基，调节免疫反应，保护脏器功能，防止肺纤维化其它：银杏叶提取物、丹参、褪黑素等,医院内治疗措施,山莨菪碱可减轻PQ引起的脂质过氧化反应和溶酶体释放，对PQ损,维持水电解质平衡口服或静脉补液，保持足够的肾脏灌流量，以便使百草枯的清除处于最佳状态；补充电解质，保持水电解质和酸碱平衡。,医院内治疗措施,维持水电解质平衡医院内治疗措施,抗感染对症处理止痛剂使用 因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈的疼痛，可以使用强的止痛药物。对口腔溃疡和感染的处理。对有口咽部、食道损伤征象的患者要禁食。,医院内治疗措施,抗感染医院内治疗措施,合理氧疗：给氧有增加自由基形成的作用，原则上禁用氧疗。在明显缺氧时可
17、低浓度、低流量给氧，仅在PaO221%氧气吸入。必要时可用PEEP机械通气。可选用广谱、高效抗菌素，预防和治疗继发细菌感染。针对脏器损伤给予相应的保护剂，并维持其生理功能。加强支持营养治疗，消化道腐蚀性损伤严重胃肠道功能衰竭时应禁食，可给予深静脉高营养。,合理氧疗：给氧有增加自由基形成的作用，原则上禁用氧疗。在明显,其他免疫抑制剂PQ中毒引起的肺纤维化可能与免疫介导的细胞损伤有关。有关这方面的报道以激素及环磷酰胺为多。环磷酰胺有广泛免疫调节作用，可以影响细胞内所有成分，影响自身免疫，减轻炎症反应，此外，环磷酰胺可致白细胞减少，从而减轻了白细胞诱导的肺部炎症。,医院内治疗措施,其他医院内治疗措施
18、,甲基强的松龙： 在常规方法基础上采用大剂量甲基强的松龙及环磷酰胺冲击治疗，方法为甲基强的松龙1g/d加入5%葡萄糖250ml，环磷酰胺0.5g/d加入5%葡萄糖250ml连用3天，第4天改甲基强的松龙80mgQ12h环磷酰胺0.2gQd静注至中毒14天；地塞米松:（经典） 采用地塞米松10mgQ12h及环磷酰胺0.2gQd分别加入5%葡萄糖250ml静注至中毒14天； 两组病人第15天起口服强的松30mg/d至28天。对有肺部纤维化者口服强的松30 mg/d至2月。甲基强的松龙组优于地塞米松组,甲基强的松龙冲 击 治 疗,甲基强的松龙：甲基强的松龙冲 击 治 疗,其他PQ的拮抗药物：维生素B
19、1：0.1肌注Q4h，0.5口服Q6h，使用20天左右；心得安可与结合在肺组织的PQ竞争，使PQ释放出来，减轻肺损害；乙醇：推测乙醇中毒致肝内超氧化物歧化酶（SOD）增多，该酶消除了氧自由基（OFR），减轻了组织损害,医院内治疗措施,医院内治疗措施,其他PQ抗体PQ抗体用于治疗PQ中毒尚处于探索阶段，目前多用于测定血液及组织液中的PQ浓度。一般不吸氧除非出现严重的缺氧缺氧外，要避免使用氧气。,医院内治疗措施,其他医院内治疗措施,口腔及饮食护理经口服吸收中毒后，患者整个消化道都可能造成烧伤，首先口腔、咽腔、食道黏膜有腐蚀溃烂现象，其次是消化道出血。急性期禁食，做好口腔护理，动作轻柔，防止出血，同
20、时观察口腔黏膜糜烂情况，有无感染及出血。进食后应鼓励患者进餐，若因口咽疼痛不能进食时，可用生理盐水200ml加利多卡因100mg，让患者含漱，以减轻痛苦。开始进食以牛奶、豆浆，米汤等流质为主，少食多餐，逐渐加大鸡蛋、瘦肉等高营养食品，如果进食困难，可经胃管鼻饲。恢复期给予高钙饮食，多进食骨头汤、虾皮等，以预防骨质疏松。,护 理,口腔及饮食护理 护 理,清洁皮肤 及时给予全身擦浴，更换衣物，清除有可能残留在衣物及皮肤上的毒物，减少毒物吸收及损伤。,清洁皮肤 及时给予全身擦浴，更换衣物，清除有可能残留在衣物,急性期暂禁饮食，留置胃管，行胃肠减压，置胃管时动作应轻柔，记录引流液的颜色、性质和量，观察
21、有无消化道出血。用口灵液行口腔护理3次/d，防止口腔感染。观察患者大便的次数、颜色、性质及量，做好记录。监测电解质，防止电解质紊乱。,消化道的护理,急性期暂禁饮食，留置胃管，行胃肠减压，置胃管时动作应轻柔，记,嘱患者卧床休息，右下肢尽量减少屈曲运动，观察穿刺局部有无红肿、渗出及出血征象，保持穿刺导管的固定妥当，治疗结束后给予肝素稀释液5-10 ml封管。定时给予穿刺点消毒换药。观察右下肢感觉运动情况，防止静脉血栓形成。,深静脉置管的护理,嘱患者卧床休息，右下肢尽量减少屈曲运动，观察穿刺局部有无红肿,通过血液灌流可以祛除血液中的毒物成分，从而减轻或解除毒物对器官的损害，在血液灌流过程中，应该根据
22、血压调节血泵的流速，保证患者血液较好地肝素化，防止管路凝血和空气栓塞，必要时给予保暖。灌流结束后3h内仍要注意观察患者有无血尿、局部出血点等出血征象。,血液灌流的护理,通过血液灌流可以祛除血液中的毒物成分，从而减轻或解除毒物对器,肺脏是百草枯中毒的主要靶器官，有主动摄取和蓄积特性，患者较早出现急性呼吸衰竭，可发展成为肺纤维化，临床表现有胸闷、气促、呼吸困难进行性加重症状。在监测肺功能时，除观察患者的呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色外，血氧饱和度监测和血气分析是监测肺功能的更重要指标。嘱患者绝对卧床休息，采用半卧位，鼓励患者深呼吸，拍背协助患者咯痰，做好一切生活护理。,肺功能的监测及护理
23、,肺脏是百草枯中毒的主要靶器官，有主动摄取和蓄积特性，患者较早,保持室内安静，空气新鲜，予低流量氧吸入或不吸氧，因高流量氧吸入可加重百草枯的肺毒性，只有在PaO240mmHg并出现严重缺氧症状时才给予高流量氧吸入。发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气，宜采用鼻罩无创通气以减轻患者口腔疼痛，便于口腔护理，严重患者进行气管切开，实施有创机械通气。根据医嘱给予抗氧化剂治疗，雾化吸入，有效地清理呼吸道，防止肺水肿，尽量减少肺损伤。,保持室内安静，空气新鲜，予低流量氧吸入或不吸氧，因高流量氧吸,百草枯中毒患者多采用血液灌流来清除血浆内毒物，在进行血液灌流治疗时，严密观察患者的生命特征变化，每15-3
24、0min记录一次，发现问题及时报告医生。对其穿刺部位要加压包扎，严密观察穿刺部位有无渗血，观察患者有无呕血、咯血及出血倾向。发生肾功能损害的患者主要表现为少尿型肾功能衰竭，亦可突然出现无尿发生急性肾功能衰竭。尿量是反映肾功能情况最直接的指标，护理工作中应准确记录24 h尿量，观察尿液颜色变化，每日留取尿液标本送检并采血监测肾功能变化。,血液净化护理,百草枯中毒患者多采用血液灌流来清除血浆内毒物，在进行血液灌流,应根据患者不同时段的心理状态及个性特征给予不同的心理护理。通常早期表现为激动、愤怒、烦躁、不配合治疗；中期表现为后悔、抑郁；后期则表现为恐惧、悲哀。护士应抓紧实施心理疏导的关键时期，采用
25、理解、同情、倾听、关心等心理护理，了解其内心的情感反应，用亲切的语言，真诚的爱心来对待他们，使他们树立生活信心；帮助其分析产生矛盾的原因，提出诚恳的建议；并要保守秘密，维护患者的隐私和自尊，以利于病人的精神状态得到良好恢复。,心理护理,应根据患者不同时段的心理状态及个性特征给予不同的心理护理。通,在正确开导患者的同时，务必做好探视者的工作，探视者对患者要理解和尊重，多讲患者以往的优点，采用和蔼可亲，乐观豁达的态度，切忌对服毒原因寻根问底，大惊小怪甚至讽刺责怪。医护人员及其家属尽量不在患者面前谈论病情及预后，及时将良性信息反馈给患者，并在病房制度允许的情况下尽可能满足患者需求，让其亲人陪护，使患
26、者的心理获得一份安全和慰藉。,在正确开导患者的同时，务必做好探视者的工作，探视者对患者要理,个别患者一心寻死，对生活彻底失去信心，入院后有再自杀的倾向，表现为情绪非常对抗，拒绝治疗、护理、探视及进食，并企图拔除各种监护导线和治疗管道，甚至用头部撞击床档，挣扎下床去寻死。此类患者早期应加强防护，用护栏及约束带加以固定，专人昼夜守护。待情绪稳定，再晓之以理，动之以情，告之遇事要冷静，求大同、存小异，通过正常途径解决矛盾，最终打消再轻生的念头，树立起对生活的信念以及自尊自强的人生观，积极主动配合治疗及护理。,个别患者一心寻死，对生活彻底失去信心，入院后有再自杀的倾向，,百草枯大多是在农田或果园使用，因此多数服毒患者都来自农村或郊区，都是文化层次不高或者对百草枯药物的毒性不了解，应该加强对购买使用百草枯药物人群的教育，告知其药物对人体损伤的不可逆性，并加强药物的管理。患者出院应该告知其治疗效果，嘱其定期复查。,健康教育,百草枯大多是在农田或果园使用，因此多数服毒患者都来自农村或郊,了解PQ的潜在肺毒性，不要掉以轻心，延误中毒后30分钟内白金时间和中毒后2小时黄金抢救时间吸氧，慎！慎！慎！特效治疗，急！急！急！任重道远,结束语,了解PQ的潜在肺毒性，不要掉以轻心，延误中毒后30分钟内白金,谢谢大家 ！,谢谢大家 ！,
