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1、急性心肌梗死诊断治疗及护理,急性心肌梗死诊断治疗及护理,（优选）急性心肌梗死诊断治疗及护理,（优选）急性心肌梗死诊断治疗及护理,急性心肌梗死诊断治疗及护理标准课件,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）,指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能 性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病 （coronary heart disease），简称冠心病， 亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、 心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝
2、死型。,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atheros,急性冠状动脉综合征的新分型,胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动,心肌梗死：是心肌的缺血性坏死,系在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重可持续地急剧缺血导致的心肌坏死.,心肌梗死：是心肌的缺血性坏死,系在冠状动脉病变的基础上,发生,病因 冠状动脉粥样硬化：占95%其它：冠状动脉栓塞 主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形 冠状动脉痉挛,诱因 常见诱因有：情绪激动或精神紧张 过度体力活动 过度饱餐或高脂肪餐 强冷刺激 手术或感染,诱因,发病机制 冠状动脉内新
3、鲜血栓急性闭塞，约占AMI的90% 血栓均发生在粥样斑块的基础上，3/4有斑块破溃及/或出血 约90%ST段抬高心梗是由冠脉新鲜血栓急性闭塞引起，非ST段抬高心梗仅10% AMI患者冠脉造影约10%冠脉正常,发病机制,心衰 - 心血管事件链的最后阶段,危险因素糖尿病高血压吸烟肥胖,动脉粥样硬化,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心血管事件链是一系列以病生理为主线，将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条,心衰 - 心血管事件链的最后阶段危险因素动脉粥样硬化心肌梗死,临床表现,先兆症状1/3无先兆症状先兆症状多在AMI前一周，常见有： 原有的心绞痛发作频繁、加重 胸
4、部症状(胸闷、气短、心前区隐痛、紧 缩或压迫感等) 消化道症状(食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀、呃逆等) 局部病灶缺乏的异常疼痛(牙痛、咽痛、颈痛、肩背痛等),临床表现先兆症状,疼痛性质：疼痛呈压榨性，烧灼感伴窒息、大汗、烦躁、恐惧、濒死感,临床表现,临床表现,临床表现,胸痛 典型：胸骨后剧痛 持续时间30min，硝酸甘油无效 不典型：上腹痛、颈痛、肩痛、牙痛、 咽痛、背痛、肢体痛等，约占10% 10%50%患者无疼痛，老年人多见,临床表现胸痛,临床表现,心衰 占30%50%患者 主要为急性左心衰 右室梗塞者可出现右心衰 伴血压下降 低血压、休克 约占20%患者 梗塞面积40%,临床表现心衰,晕
5、厥、猝死 晕厥多见于下壁AMI 猝死约占AMI的1/3胃肠道症状 恶心呕吐、腹痛、腹胀、呃逆等 多见于下壁AMI 神经系统症状 AMI心排脑供血 急性脑血管意外 急性脑血管意外心排AMI 二者并存称心脑综合征 全身症状 发热(约1/3患者)、出汗等,临床表现,晕厥、猝死 晕厥多见于下壁AMI,临床表现,体征 多无特异性体征一般体征 T、P、R、BP心脏体征 S1、奔马律、心律失常 心脏杂音、心包摩擦音心外体征 肺部湿罗音、颈静脉怒张和异常搏动,临床表现体征,300mg600mg原有的心绞痛发作频繁、加重急性冠状动脉综合征的新分型先给硝酸甘油，口服静滴右室梗塞者可出现右心衰坏死心肌显像，常用核素
6、Tc急诊PTCA支架(与溶拴相比的优点)AST 812h, 1836h,35d胸部症状(胸闷、气短、心前区隐痛、紧 缩或压迫感等)约占20%患者血栓均发生在粥样斑块的基础上，3/4有斑块破溃及/或出血必要时气管插管上呼吸机，抗凝：波立维+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射肝素急性冠状动脉综合征（ACS）CK 12h, 1236h,34d多无特异性体征AMI患者冠脉造影约10%冠脉正常TnT/I对AMI的诊断及预后评价优于高侧壁： ，AVL,辅助检查:心电图,心梗ECG定位前间壁： V1V3前侧壁： V5V7，AVL广泛前壁：V1V5下壁： ，AVF高侧壁： ，AVL右室：V3RV4R正后壁： V
7、7V8,300mg600mg辅助检查:心电图心梗ECG定位,实验室检查,一般检查 WBC、ESR 心肌酶 AST 812h, 1836h,35d AST/ALT1 CK 12h, 1236h,34d CK-MB 36h, 1224h,12d LDH 2448h, 34d, 814d LDH1/LDH21, LDH1/LDH0.5 TnT/I 4h, 25d, 714d TnT/I对AMI的诊断及预后评价优于 CK-MB且独立于ECG改变,实验室检查一般检查,心肌标记物及动态改变,心肌标记物及动态改变心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时,放射性核素心肌显像 热区扫描 坏死心肌显像，常用核素Tc
8、23d 内阳性率高 冷区扫描 正常心肌显像，常用核素Tl、MIBI 不能区分急慢性 超声心动图 可检测EF值、心室容量、室壁运动、 乳头肌断裂、心包积液等,放射性核素心肌显像,急性心肌梗死诊断：,典型缺血性胸痛,特征性心电图表现,动态心肌酶学改变,冠状动脉造影,急性心肌梗死诊断：典型缺血性胸痛特征性心电图表现动态心肌酶学,一般治疗 心电监护 建立静脉输液通道 吸氧 卧床休息 饮食及大小便处理 缓解疼痛和消除精神紧张 先给硝酸甘油，口服静滴 疼痛不能缓解，立即用强镇痛剂 吗啡或度冷丁 烦躁者可给安定,一般治疗,急诊PTCA支架(与溶拴相比的优点),冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高
9、达85；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。,急诊PTCA支架(与溶拴相比的优点) 冠脉再通率高，约9,急诊冠脉支架术,术前准备 1. 心电、血压监护、心电图； 2. 血常规+血型； 3. 凝血功能； 4. 心肌损伤标记物； 5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖； 6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根据患者具体情况可查： 1. 血脂、D-二聚体（Dimer）、脑钠肽（BNP）； 2. 尿、便常规+潜血、酮体； 3. 血气分析； 4床旁胸部X光片； 5. 床旁心脏超声。,急诊冠脉支架术术前准备,急诊冠脉支架术,术前用药 1.嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷 300mg60
10、0mg 2.选择性静注替罗非班、皮下注射低分子 肝素 3.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、受体阻滞剂 4. 调脂药物：他汀类药物； 5.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）； 6.镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。,急诊冠脉支架术术前用药,冠脉支架手术,冠脉支架手术,右室梗塞者可出现右心衰诱因TnT/I对AMI的诊断及预后评价优于前间壁： V1V3常规，生化，凝血，心肌酶，肌钙蛋白AMI患者冠脉造影约10%冠脉正常心脏杂音、心包摩擦音TnT/I 4h, 25d, 714d疼痛不能缓解，立即用强镇痛剂正常心肌显像，常用核素Tl、MIBI抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、受体阻滞剂控制休克：补液 心管活性药物冠状
11、动脉痉挛心衰 - 心血管事件链的最后阶段先给硝酸甘油，口服静滴WBC、ESR冠脉再通率高，约90；抗凝：波立维+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射胸部症状(胸闷、气短、心前区隐痛、紧 缩或压迫感等)正常心肌显像，常用核素Tl、MIBI,病历,右室梗塞者可出现右心衰病历,急性心肌梗死的护理,急救监护,一般护理,健康教育,急性心肌梗死的护理急救监护一般护理健康教育,急救准备,住CCU室，特级护理过床：平移、平卧或半卧体位心电、血压监护、血氧饱和度监测吸氧：高流量吸氧、酒精消泡吸氧心电图（12或18导联）（10分钟内完成诊断和评估）,急救准备住CCU室，特级护理,护理评估，诊断与措施：,常规，生化，凝
12、血，心肌酶，肌钙蛋白,开放静脉通道2条+抽血化验,护理评估，诊断与措施： 常规，生化，凝血，心肌酶，肌钙蛋白开,护理评估，诊断与措施：,迅速准备抢救物品,除颤仪,抢救车,呼吸囊,必要时气管插管上呼吸机，,护理评估，诊断与措施：迅速准备抢救物品除颤仪抢救车呼吸囊必要,抢救的配合与护理：,解除疼痛与镇静：吗啡静推,抗凝：波立维+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射,控制休克：补液 心管活性药物,抗心律失常：利多卡因，胺碘酮,扩冠：硝酸甘油泵入,抢救的配合与护理：解除疼痛与镇静：吗啡静推,急诊介入手术的配合与护理：,术后饮食、通便情况,1,2,2,3,4,5,术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药
13、物,术后第1天：生命体征、尿量、伤口及出血情况、血生化,术后心律失常的识别和处理，CCU室2-4天,急诊介入手术的配合与护理：术后饮食、通便情况122345术前,手术后的配合与护理：,术后饮食、心理疏导、二级预防,5,2,6,7,8,5,术后2-5天迁出CCU室，I级护理,术后体温、心率、血压、出血情况,术后心功能不全等并发症表现,手术后的配合与护理：术后饮食、心理疏导、二级预防526785,急诊介入手术的配合与护理：心电监护CK 12h, 1236h,34d急诊PTCA支架(与溶拴相比的优点)急性冠状动脉综合征的新分型术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物乳头肌断裂、心包积液等血栓均
14、发生在粥样斑块的基础上，3/4有斑块破溃及/或出血心肌标记物及动态改变过度饱餐或高脂肪餐原有的心绞痛发作频繁、加重常规，生化，凝血，心肌酶，肌钙蛋白典型：胸骨后剧痛梗塞面积40%可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、下壁： ，AVF疼痛性质：疼痛呈压榨性，烧灼感伴窒息、大汗、烦躁、恐惧、濒死感心血管事件链是一系列以病生理为主线，急性心肌梗死诊断治疗及护理解除疼痛与镇静：吗啡静推,过度饱餐或高脂肪餐右室梗塞者可出现右心衰急诊PTCA支架(与溶拴相比的优点)发热(约1/3患者)、出汗等术后饮食、心理疏导、二级预防术后2-5天迁出CCU室，I级护理肝功能、肾功能、电解质、血糖；正常心肌显像，常用核
15、素Tl、MIBI冠脉再通率高，约90；AST/ALT1胸部症状(胸闷、气短、心前区隐痛、紧 缩或压迫感等)300mg600mg血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；术后心律失常的识别和处理，CCU室2-4天300mg600mg心电、血压监护、心电图；心电、血压监护、血氧饱和度监测急性冠状动脉综合征的新分型急性冠状动脉综合征的新分型右室梗塞者可出现右心衰,10%50%患者无疼痛，老年人多见心电监护可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、过床：平移、平卧或半卧体位不典型：上腹痛、颈痛、肩痛、牙痛、（优选）急性心肌梗死诊断治疗及护理急性冠状动脉综合征的新分型发热(约1/3患者)、出汗等S1、奔马律、心
16、律失常术后2-5天迁出CCU室，I级护理强冷刺激血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能血脂、D-二聚体（Dimer）、脑钠肽（BNP）；急性冠状动脉综合征的新分型300mg600mg胸部症状(胸闷、气短、心前区隐痛、紧 缩或压迫感等)disease）。AST 812h, 1836h,35d右室梗塞者可出现右心衰调脂药物：他汀类药物；,AST/ALT1300mg600mg解除疼痛与镇静：吗啡静推控制休克：补液 心管活性药物根据患者具体情况可查：血栓均发生在粥样斑块的基础上，3/4有斑块破溃及/或出血急性冠状动脉综合征（ACS）急诊PTCA支架(与溶拴相比的优点)AST 812h, 1836h,35d感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。原有的心绞痛发作频繁、加重LDH 2448h, 34d, 814d术后饮食、心理疏导、二级预防持续时间30min，硝酸甘油无效急性脑血管意外肝功能、肾功能、电解质、血糖；右室梗塞者可出现右心衰发热(约1/3患者)、出汗等冠状动脉粥样硬化：占95%冠状动脉炎,休息,病房环境,饮食,急诊介入手术的配合与护理：过度饱餐或高脂肪餐10%50%患,
