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1、,护理诊断、措施及评价,既往史、,基本资料,现病史,辅助检查,诊断及治疗,1,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,护理诊断、措施及评价既往史、基本资料现病史辅助检查诊断及治疗,现病史,患者张家梁，男性，63岁因突发右侧肢体无力伴言语不清6小时入院。患者6小时前起床时突然出现右侧肢体活动不利，表现为右上肢抬举力量下降，右手持握力量下降，右侧下肢站立、迈步不稳，口角歪斜，言语含糊，吐词不清，无明显听理解障碍，无头痛及吞咽困难，无大小便失禁。,查体：神志清楚，轻度构音障碍，右侧中枢性面舌瘫。右侧肢体肌张力低下，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，右侧肱二头肌反射、膝反射减弱，右侧肢体针刺痛觉减
2、退，右侧巴氏征阴性。 现患者心理、睡眠、二便正常，饮食可，血压偏高，收缩压一般在170mmHg以上，四肢肌力5级，能自行行走。,2,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,现病史患者张家梁，男性，63岁查体：神志清楚，轻度构音障碍，,既往史,吸烟饮酒多年，否认高血压、糖尿病、消化道溃疡等病史,辅助检查,急诊头部CT：左侧基底节区缺血灶头颅MRI:多发腔隙性脑梗塞，左侧半卵圆中心、侧脑室旁及左侧颞叶多发病灶为急性期脑梗塞,抽血：10.6葡萄糖高为8.4mmol/l,10.8葡萄糖高为6.68mmol/l，甘油三酯高为1.99mmol/l.,3,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,
3、既往史吸烟饮酒多年，否认高血压、糖尿病、消化道溃疡等病史辅助,诊断及治疗,诊断：急性脑梗塞,治疗：,丹红：活血化瘀，通脉舒络长春西汀：增强腺苷额神经保护作用，改善大脑缺氧耐受力依达拉奉：清除自由基硫酸氢氯吡格雷片：抗血小板聚集阿托伐他汀、普罗布考：稳定斑块、调解血脂马来酸左旋氨氯地平、替米沙坦片：调节血压,注射用乙酰谷酰胺：促进神经细胞代谢，改善脑功能单唾液酸四己糖神经节苷脂纳：促进神经重塑,4,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,诊断及治疗诊断：治疗：丹红：活血化瘀，通脉舒络注射用乙酰谷酰,护理诊断,焦虑：与担心愈后有关,语言沟通障碍：与患者吐词不清有关,跌倒与坠床：与患者行动不便
4、有关,自理能力缺陷：与患者活动不便有关,躯体移动障碍：与患者右侧肢体无力有关,5,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,护理诊断焦虑：与担心愈后有关语言沟通障碍：与患者吐词不清有关,护理措施,1、心理护理：多与患者沟通，树立患者治愈疾病的信心。2、24H留陪伴，防止跌倒及坠床。护士及时巡视病房，发现异常及时告知医生。,3、可指导患者握持轻便简单的日常生活用品。可将床旁铃置于患者能按到的地方，有事及时按铃通知医护人员,4、训练患者练习简单的语句，帮助患者语言功能的恢复5、适当床上肢体活动锻炼6、遵医嘱用药7、健康宣教：戒酒戒烟，生活习惯良好,6,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/202
5、2,护理措施1、心理护理：多与患者沟通，树立患者治愈疾病的信心。,护理评价,心理正常，无焦虑,现吐词发音正常，沟通正常,无跌倒、坠床发生,生活自理能力完全恢复,现患者肌力5级，能正常行走,7,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,护理评价心理正常，无焦虑现吐词发音正常，沟通正常无跌倒、坠床,脑梗塞,概念,病因,病理,临床表现,辅助检查,诊断要点,治疗,护理,8,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,脑梗塞概念病因病理临床表现辅助检查诊断要点治疗护理8急性脑梗,概念,由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞，或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺
6、氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状。 分类依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。,9,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,概念由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞,最常见的病因脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎及其他少见原因（药源性、血液系统疾病、肌纤维发育不良等）脑栓塞为心源性和非心源性栓子腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等,10,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,最常见的病因10急性脑梗塞医疗护理查房10/2/2022,危险因素,高血压心脏病 糖尿病TIA和脑卒中史 吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱
7、氨酸血症其它,11,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,危险因素11急性脑梗塞医疗护理查房10/2/2022,病理生理,脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎基底动脉系统约为20%。闭塞好伐的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及椎基底动脉等。脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经元功能活动停止，超过5分钟即可造成脑组织梗死。研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过6小时。,12,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,病理生理 脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎基底动脉系,临床表现,一般特点：动脉硬化所致者中老年多见、动脉炎所致者中青年多见常在安静或休
8、息状态下发病，部分病人有前驱症状，如麻木、无力等。神经系统局灶症状多在发病后10h或12d达高峰。大部分病人意识清楚，当发生在基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍。,13,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,临床表现一般特点：13急性脑梗塞医疗护理查房10/2/202,颈内系统椎基底系统临床分型(牛津郡社区卒中研究分型),临床表现,14,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,颈内系统临床表现14急性脑梗塞医疗护理查房10/2/202,牛津郡社区卒中研究分型（ OCSP ）由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大
9、区别，这就要求在急性期，尤其是超早期（36h内）迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。,15,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,牛津郡社区卒中研究分型（ OCSP ）15急性脑梗塞医疗护理,OCSP将缺血性卒中分为：完全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死等 4种亚型。,分型,16,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,OCSP将缺血性卒中分为：分型16急性脑梗塞医疗护理查房10,颈内系统,一过
10、性黑蒙 同侧失明对侧中枢性面舌瘫及偏瘫对侧偏身感觉障碍失语,17,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,颈内系统一过性黑蒙 同侧失明17急性脑梗塞医疗护理查房10,椎基底系统,眩晕 平衡失调 共济失调吞咽困难 构音障碍病侧动眼N麻痹 偏盲 视力对侧偏瘫,18,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,椎基底系统眩晕 平衡失调 共济失调18急性脑梗塞医疗护理,牛津郡社区卒中研究分型,完全前循环梗塞： 提示大脑中A近段主干、大面积梗塞部分前循环梗塞： 提示大脑中A远段主干、分支中小梗塞后循环梗塞： 提示椎基底A及分支梗塞腔隙性梗塞： 提示基底节、脑桥等腔隙梗塞,19,急性脑梗塞医疗护理
11、查房,11/18/2022,牛津郡社区卒中研究分型完全前循环梗塞：19急性脑梗塞医疗护理,1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和或感觉障碍2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限,OCSP临床表现,20,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动,OCSP临床表现,3、后循环梗死（POCI）：表现为各
12、种不同程度的椎基底动脉综合征：同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍，双侧感觉运动障碍，双眼协同活动及小脑功能障碍，无传导束或视野缺损等。4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙性综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。,21,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,OCSP临床表现3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程,辅助检查,CT 24-48h后低密度影MRI 数小时即可检出 血尿常规,血糖 血脂等。脑血管造影多普勒超声颅内外血管检查,22,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,辅助检查CT 24-48h后低密度影22急性脑梗塞医疗
13、护,内科综合治疗,加强护理，防止并发症维持生命，对症支持治疗,23,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,内科综合治疗加强护理，防止并发症23急性脑梗塞医疗护理查房1,危险因素的干预管理,调控血压，保证脑灌注压治疗心脏病，防止脑栓塞改变生活习惯，控制高血脂症其他：糖尿病、高同型半胱氨酸血症等,24,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,危险因素的干预管理调控血压，保证脑灌注压24急性脑梗塞医疗护,调控血压，保证脑灌注压,理想Bp140/90mmHg早期Bp220/120180/110mmHg观察早期Bp220/120mmHg缓慢降压恢复期常规治疗,25,急性脑梗塞医疗护理查房,
14、11/18/2022,调控血压，保证脑灌注压理想Bp140/90mmHg25急性,防治心脏病，防止脑栓塞,定期检查，早期发现，及时治疗抗血小板聚集药物的使用,26,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,防治心脏病，防止脑栓塞定期检查，早期发现，及时治疗26急性脑,改变生活习惯，控制高脂血症,减重减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入药物治疗：阿乐片、力平脂胶囊,27,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,改变生活习惯，控制高脂血症减重27急性脑梗塞医疗护理查房10,其他,糖尿病：低糖饮食、降糖药高同型半胱氨酸血症： VitB6片+叶酸片联合应用,28,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/
15、2022,其他糖尿病：低糖饮食、降糖药28急性脑梗塞医疗护理查房10/,特殊治疗,1、脑保护治疗2、营养脑神经治疗3、溶栓降纤治疗治疗4、抗血小板聚集治疗5、外科治疗,29,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,特殊治疗1、脑保护治疗29急性脑梗塞医疗护理查房10/2/2,1、脑保护治疗,1）卧床休息2）避免引起颅高压的因素：咳嗽、便秘、发热、激动等3）脱水剂的使用：甘露醇、速尿、甘油果糖等,30,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,1、脑保护治疗1）卧床休息30急性脑梗塞医疗护理查房10/2,2、营养脑神经治疗,1）脑蛋白水解物：小牛血清去蛋白提取物等2）脑苷肌肽类：芙欣泰
16、等3）维生素类：VitB1+VitB12等4）神经增长因子：单唾液酸四己糖神经节苷脂等,31,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,2、营养脑神经治疗1）脑蛋白水解物：小牛血清去蛋白提取物等3,3、溶栓降纤治疗,1）溶栓治疗 6h使用尿激酶、纤溶酶等2）降纤治疗 672h使用降纤酶、巴曲酶等,32,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,3、溶栓降纤治疗1）溶栓治疗32急性脑梗塞医疗护理查房10/,4、抗血小板聚集治疗,1）阿斯匹林的应用：48h内尽早使用2）肝素钠、低分子肝素钠的应用,33,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,4、抗血小板聚集治疗1）阿斯匹林的应用：4
17、8h内尽早使用33,5、外科治疗,1）开颅减压2）部分脑组织切除,34,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,5、外科治疗1）开颅减压34急性脑梗塞医疗护理查房10/2/,恢复期治疗,康复锻炼,预后,脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症腔隙性梗塞：预后良好，易复发脑栓塞：病死率为1525%，预后极差，后遗症严重,35,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,恢复期治疗康复锻炼预后脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症,1 、密切观察病情变化及每4小时测量生命体征情况，及时巡视病房，发现异常，及时告医生。2、做好病人的皮肤护理，鼓励每2-3小时翻身，防褥疮。3 、 洗澡，入厕等活
18、动时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助防止跌倒及摔伤等发生。,护理措施,36,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,1 、密切观察病情变化及每4小时测量生命体征情况，及时巡视病,护理措施,4、意识状态观察5、颅内压增高6、血压观察脑梗死患者多无高血压病史，卒中后血压升高通常不需要紧急处理，除非血压过高，可适当使用降压药，使血压维持在比病人病前稍高的水平，血压低者可遵医嘱给予补液或适量药物以升高血压，以免引起脑灌注压降低，导致脑缺血加剧,37,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,护理措施4、意识状态观察37急性脑梗塞医疗护理查房10/2/,7、用药观察（）静脉应用扩血管药物
19、时，滴速宜慢，每分钟滴左右，并注意血压变化。（）使用改善微循环药物，如低分子右旋糖苷，可有过敏反应，如发热、皮疹等（）用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量，注意有无出血倾向；口服阿司匹林者应注意有无黑便情况。,护理措施,38,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,7、用药观察护理措施38急性脑梗塞医疗护理查房10/2/20,8心理观察 护士应善于察言观色，主动关心病人，嘱家属多给予病人物质和精神支持，树立病人战胜疾病的信心。,9.观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点；是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘
20、、定期查肾功能。,护理措施,39,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,8心理观察 护士应善于察言观色，主动关心病人，嘱家属多给予,一、活动指导活动量要循序渐进，尽量自己完成生活自理活动，如进食、穿衣、入厕等，以增自我照顾的能力和信心2. 平时适度参加一些体育活动，以促进血液循环3.早晨睡醒后不要急于起床，最好安静10分钟后缓缓起床，以防体位性低血压致脑血栓形成。,健康教育,40,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,一、活动指导健康教育40急性脑梗塞医疗护理查房10/2/20,二、心理指导：1、多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；2、 向病人解释所患疾病的性
21、质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。,健康教育,41,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,二、心理指导：健康教育41急性脑梗塞医疗护理查房10/2/2,三、饮食指导：1、指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食。2、控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿、适量增加蛋白质，每天摄入 1克以上的钙、多食鱼类，特别是海鱼，每日要吃一定量的豆制品，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。要经常饮水，尤其在清晨和晚间。这样可以稀释血液，防止血栓的形成。,健康教育,42,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,三、饮食指导：健康教育42急性脑梗塞医疗护理查房10/2/2,四、出院指导：1、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。2、坚持按时服药，巩固疗效。注重保持皮肤清洁。3、定期复诊,定期到医院复查血糖、血脂和血压,健康教育,43,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,四、出院指导：健康教育43急性脑梗塞医疗护理查房10/2/2,谢 谢！,44,急性脑梗塞医疗护理查房,11/18/2022,谢 谢！44急性脑梗塞医疗护理查房10/2/2022,
