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1、神经外科之感染管制,台湾防疫学会王任贤 理事长,神经外科之感染管制台湾防疫学会,神经外科手术部位感染来源,空气与落尘皮肤消毒与外科刷手手术过程是否经过有菌区域远方的感染病灶,神经外科手术部位感染来源空气与落尘,空气与落尘,一般维护良好的刀房都有供给干净空气，而且刀房都有空气交换每小时15次以上，除非特殊状况否则不是感染的源头空气与落尘造成感染多由于手术期间人员进出频繁:表葡菌手术时间过长:表葡菌人工假体植入:表葡菌人员未正确使用口罩:金葡菌空调污染:真菌,空气与落尘一般维护良好的刀房都有供给干净空气，而且刀房都有空,如何防止空气与落尘的感染,供给干净的空气不干净的空气会造成真菌手术部位感染,医
2、院可据此感染率决定是否使用层流开刀房减少人员进出人员进出可造成表葡手术部位感染,医院可据此感染率检讨人员的进出频率在开刀房内的人员必须正确配戴口罩人员不戴口罩可造成金葡手术部位感染,医院可据此感染率规范人员口罩配戴,2022/11/18,如何防止空气与落尘的感染供给干净的空气2022/9/24,如何防止空气与落尘的感染,手术期间不得同时进行室内建筑工事室外建筑工事必须每日每室监控落尘,不合格的房间应暂停使用并更换过滤网若出现真菌感染,应全面检讨工程的必要性及手术室防护的完整性,2022/11/18,如何防止空气与落尘的感染手术期间不得同时进行室内建筑工事20,落尘采样之时机,必须达到容易采样、
3、快速得到结果的目标用以证实空调系统是否正常运作滤网过滤效果是否正常分级由肮脏到干净验证进行建筑工事时感控措施是否可以,落尘采样之时机必须达到容易采样、快速得到结果的目标,皮肤消毒与外科刷手,在现代医学外科刷手与备皮是不会出错的，原则上不会造成感染，若有感染，原因多为:使用不含酒精的消毒剂:阴性菌布料渗血:表葡菌、表皮菌,皮肤消毒与外科刷手在现代医学外科刷手与备皮是不会出错的，原则,如何防止皮肤消毒与外科刷手导致的感染?,皮肤消毒与外科刷手应使用洗必泰醇或碘酊可以理发,但不得刮毛使用最大覆盖面积执行手术,2022/11/18,如何防止皮肤消毒与外科刷手导致的感染?皮肤消毒与外科刷手,手术过程是否
4、经过有菌区域,不经过有菌区域一类切口经过有菌区域二类切口手术清除感染三类切口,手术过程是否经过有菌区域不经过有菌区域,手术过程是否经过有菌区域,神经外科手术多为干净手术,不须预防性用药,但由于时间过长,预防性用药仍可减少感染感染性手术应使用治疗性抗生素联合预防性抗生素,2022/11/18,手术过程是否经过有菌区域神经外科手术多为干净手术,不须预防,干净神经外科手术后感染率对照研究,2022/11/18,Neurosurgery 1989;24:401-5,干净神经外科手术后感染率对照研究2022/9/24感染率(,远方的感染病灶,这是最常被忽视的一环手术前必须先稍微筛查一下是否有既存感染病灶
5、若有病灶，可有两种做法先治疗感染，延后手术同时执行治疗与预防,远方的感染病灶这是最常被忽视的一环,手术室区域,非限制区:手术室与外部的连接区域，可穿普通衣服. 半限制区:走廊,物品供应室,办公室,手清洗区,物品处理区.要穿着刷手衣,还要遮盖头面部毛发 限制区:手术室和手消毒区. 要穿刷手衣,如果无菌物品已打开外包装或已着无菌手术衣及手套人员在场,一定要戴口罩.,手术室区域 非限制区:手术室与外部的连接区域，可穿普通衣服,手术室环境控制,限制手术室内人员流动除了必要的人员、物品流动，门要保持关闭室内温度保持在 20 到23 (68度F到 73度F); 相对湿度30% 到 60%, 室内保持正压空
6、气流通要至少15次/小时,手术室环境控制限制手术室内人员流动,术中环境控制,控制人员、物品动线 (Traffic Flow)减少空气湍流减少空气中的微生物减少无菌物品的污染机会,术中环境控制 控制人员、物品动线 (Traffic Flo,神经外科术后感染原因,神经外科多为干净手术,术中感染机会低手术结束缝皮后,切口部位已形成血块,不易造成感染术后手术部位感染的原因导管照顾伤口照顾,2022/11/18,神经外科术后感染原因神经外科多为干净手术,术中感染机会低20,中枢神经导管之感染管制,中枢神经导管之感染管制,院内中枢神经导管感染的诊断标准(美国CDC改良版),脑脊髓液、引流管尖端、或埋引流管
7、的伤口长出细菌 或发烧 (38oC), 头疼, 颈部僵硬, 脑神经征兆 或 无其他原因的躁动, 医师开始抗生素治疗, 因为脑脊髓液白细胞 5 x106/L, 脑脊髓蛋白 0.45g/L, 脑脊髓液血糖比 0.5, 脑脊髓液涂片格兰氏染色看到细菌, 或血中长出细菌,院内中枢神经导管感染的诊断标准(美国CDC改良版)脑脊髓液,或外科大夫自行诊断了切口感染课件,中枢神经导管感染,发生率大约20% 大多出现在术后6个月内较常出现在6个月的婴儿感染风险依不同原因的水脑而有不同年纪大的人感染风险较低脑室心房引流(VA)较脑室腹腔引流(VP)的感染风险高,独立风险因子以前中枢神经导管感染过导管功能失调术后脑
8、脊髓液漏脑外医师的经验手术时间,中枢神经导管感染发生率大约20% 独立风险因子,中枢神经导管植入后早期衰竭的观察研究 芝加哥大学儿童医院,回溯观察8年396名接受中枢神经导管植入的病人资料收集包括年龄、种族、导管植入的适应症、水脑的原因、导管型态、导管调整或移除时间、后续导管调整的次数,导管功能失调者 纪录失调的日期及原因(瓣膜阻塞、近端、或远端)对于感染的个案，纪录病原菌,Neurosurg Focus 2007;22:E7,中枢神经导管植入后早期衰竭的观察研究 芝加哥大学儿童医,中枢神经导管植入后早期衰竭的观察研究 芝加哥大学儿童医院,396个导管植入手术116导管失败(90个病人)男:5
9、9%, 非白人 54.3%导管置放原因: 水脑 87.9%, PTC 12.1%新植入导管的寿命 - 6.3 +/- 11.8月 Neurosurg Focus 2007;22:E7,导管失效 功能不良 83 (71.5%)感染 33 (28.5%)致病菌表葡 54%MSSA 25%MRSA 12%铜绿假单孢 3%其他如沙雷菌及棒状杆菌 6%,中枢神经导管植入后早期衰竭的观察研究 芝加哥大学儿童医,116导管失效平均新植入导管的寿命 - 6.3 +/- 11.8 月功能不良 7.1+/- 12.2感染 4.3 +/- 10.7导管失败 功能不良 83 (71.5%)感染 33 (28.5%)不
10、论水脑的原因为何？导管失败的原因均相似,水脑导管的寿命长于PTC的导管 (p = 0.051)0-6个月大婴儿导管的寿命少于6个月以上者(p = 0.067)导管功能失调可以再撑6个月的机会是导管感染的2倍 (p0.05)白人导管的平均寿命是非白人的7倍, 20.4 vs 3.1 月, ANOVA p 0.05,Neurosurg Focus 2007;22:E7,中枢神经导管植入后早期衰竭的观察研究 芝加哥大学儿童医院,116导管失效水脑导管的寿命长于PTC的导管 (p = 0.,Clin Infect Dis 2008:47:73-82,Clin Infect Dis 2008:47:73
11、-82,或外科大夫自行诊断了切口感染课件,观察发现,48 (62%) 的感染出现在术后一个月内61 (78%) 有发烧35 (45%) 有颈部僵硬38 (49%) 有局部发炎的征兆80% 脑脊髓液白细胞 5 x106/L81% 脑脊髓液乳酸升高52% 脑脊髓液血糖比 0.45g/L,Conen et al., Clin Infect Dis 2008:47:73-82,观察发现48 (62%) 的感染出现在术后一个月内Conen,Conen et al., Clin Infect Dis 2008:47:73-82,Conen et al., Clin Infect Dis,Conen et
12、al., Clin Infect Dis 2008:47:73-82,Conen et al., Clin Infect Dis,回溯型研究 1-16岁的儿科病人因水脑而置放中枢神经导管3年以上者病人术后随访12个月N = 211病人共经历353次导管植入手术男:女 195:158, 55%:45%导管型态VP 326 (92%), VPL 17 (5%), VA 10 (3%)病人分组发现：较年轻, 较多早产, 较多脑出血, 较常用程序化瓣膜(programmable valves),Factors contributing to the Medical Costs of Cerebrosp
13、inal Fluid Shunt Infection Treatment in Pediatric Patients with Standard Shunt Components Compared with Antibiotic-impregnated Components,Neurosurg Focus 2007;22:E9,回溯型研究 Factors contributing to,Sciubba DM et al, Factors contributing to the Medical Costs of Cerebrospinal Fluid Shunt Infection Treatm
14、ent in Pediatric Patients with Standard Shunt Components Compared with Antibioticimpregnated Components Neurosurg Focus 2007;22:E9,211 patients had 353 shunting procedures;208 standard shunts, 145 AISs (if full system, clindamycin and rifampicin)After adjusting for intercohort differences, on multiv
15、ariate analysis, AIS catheters were independently associated with a 2.4-fold decreased likelihoood of shunt infection (relative risk = 0,041, 95% CI 0.32-0.52, p0.01,Sciubba DM et al, Factors cont,Treatment and Microbiology of Repeated CSF Shunt Infections in ChildrenUniversity of California at San
16、Francisco,31名第二度导管感染者 (SI-2)81%第一次置放导管在 6个月大时男性 77%脑室腹腔导管占 71% 18名接受 SI-3 (60%), 8名接受SI-4 (47%)到SI-3的平均时间为477天 (范围 2-828 天),到 SI-4的平均时间为2137天 (范围 9-2137天) 病原菌以格兰氏阳性菌为主 (SI-2 93%, SI-3 94%) “SI-2的孩童有较高的后续再感染率及较长的感染间隔”,Ped Inf Dis J 2011;30 731-735,Treatment and Microbiology of,防止中枢神经导管感染的作为,正确手术部位的准备
17、预防性抗生素“照顾集束” 抗生素嵌入型导管抗生素嵌入型缝线,防止中枢神经导管感染的作为正确手术部位的准备,脑外科的预防性投药,预防性投药对降低颅内压监视器的感染率无效 回溯性研究 n = 215, J Neurol Neurosurg Psych 2000;69:381预防性投药建议在 无植入物干净手术 (例如开颅)干净污染手术 (经鼻窦或经口经鼻咽手术)脑脊髓液导管插入,脑外科的预防性投药预防性投药对降低颅内压监视器的感染率无效,干净无植入物开颅手术,Infection in Neurosurgery Working Party of the British Society for Anti
18、microbial Chemotherapy, Antimicrobial prophylaxis in neurosurgery and after head injury Lancet 1994;344:1547-51 cefazolin 1-2G iv single dosealternative vancomycin 1 g iv single dose,干净无植入物开颅手术Infection in Neurosu,干净污染开颅手术,Clean, contaminated (through sinuses or oro/nasopharynx) clindamycin 900mg iv
19、 single dose, or amoxicillin-clavulinic acid 1.2g single dose or cefuroxime 1.5g iv single dose plus metrondidazole 500mg iv single dose,干净污染开颅手术Clean, contaminated (t,CSF Shunt Insertion,Meta-analysis suggests benefit of prophylaxis (Cochrane Database 3:CD005365, 2006)Cefazolin 1-2g iv single dose,
20、 alternative vancomycin 1g iv single doseIn a hospital with a high prevalence of MRSA infection, vancomycin was more effective (J Hosp Infect 2008;69:337,CSF Shunt InsertionMeta-analys,Quality Improvement/”Care Bundle”,Quality Improvement/”Care Bund,脑脊髓液导管”照顾集束”,手术室门口有明确指示减少人员进出手术台及手术区远离门口术前预防性抗生素剪毛
21、但不刮毛使用ChloraPrep备皮，并等待3分钟干后完成消毒所有团队成员均能正确执行手卫生手术时戴双层手套使用Ioban敷片开刀万古霉素/庆大霉素储藏窝(reservoir)内注射正确使用敷料,脑脊髓液导管”照顾集束”手术室门口有明确指示减少人员进出,Management of Infection,Management of Infection,或外科大夫自行诊断了切口感染课件,脑脊髓液引流管感染是否允许由引流管内执行抗生素注射?,脑脊髓液引流管感染是否允许由引流管内执行抗生素注射?,目前有很多关于脑脊髓液引流管感染的治疗报告，结论倾向与急性细菌性脑膜炎的治疗原理相近 由脑脊髓液引流管直接打
22、抗生素治疗，通常对于难治疗或难再开刀的病人有帮忙(A-III) 目前没有一个药是由美国FDA核可的，也没有明确的适应症，但可在给药后监测谷浓度/MIC的比值10-20，并藉以调整药量间距(B-III),目前有很多关于脑脊髓液引流管感染的治疗报告，结论倾向与急性细,建议脑室内注射的抗微生物制剂 (A-III),Allan R. Tunkel et al. Clin Infect Dis. 2004;39:1267-1284, 2004 by the Infectious Diseases Society of America,建议脑室内注射的抗微生物制剂 (A-III)Allan R.,因脑脊髓
23、液引流管造成的感染，引流管是否必须拔除才有利治疗?又何时能再重新插入引流管?,因脑脊髓液引流管造成的感染，引流管是否必须拔除才有利治疗?又,移除感染的引流管，配合上合适的抗生素，绝对是治疗的金标准不移除引流管治疗的成功率会偏低引流管再插入的时机，决定于原始感染的病原菌及脑脊髓液追踪检查的结果(B-II)若原始长的是表葡，拔管后没长菌，脑脊髓液检查是正常，表示感染已治愈，可在拔管后三天重新插管若仍长出表葡，脑脊髓液也不正常，建议治疗七天再视脑脊髓液及培养是否已正常，再决定何时重插若为金葡菌要阴转10天，阴性菌要阴转10-14天才能重插,移除感染的引流管，配合上合适的抗生素，绝对是治疗的金标准,缝
24、合切口的照护,已缝合切口7日内的感染来源为术中植入,7日以后的切口不易感染缝合切口7日后的感染原因远方感染病灶血播局部创伤植入,2022/11/18,缝合切口的照护已缝合切口7日内的感染来源为术中植入,7日以后,远方感染病灶血播感染,病灶与致病菌呼吸道: 肺链,草练,A链皮肤软组织: 金葡, A链, G链泌尿道: 肠内菌, 念珠菌生殖道: B链, 淋菌预防方法: 远方病灶早期诊断,早期治疗,2022/11/18,远方感染病灶血播感染病灶与致病菌2022/9/24,术后30天内的切口感染及具备下列三项中的任一项:表面切口出现脓性分泌物并以无菌方式取菌时长出细菌临床出现下列任一以上的表征: 疼或压
25、疼, 肿, 红, 热外科大夫自行将伤口打开，除非后来细菌培养阴性或 外科大夫自行诊断了切口感染,手术表面切口感染的界定,Horan TC et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992;13:606608.,术后30天内的切口感染及具备下列三项中的任一项:手术表面切口,缝合伤口的护理,缝合的切口不易感染,术后一日就可去除敷料,洗澡洗头缝合的切口每日以洗必泰醇/碘酊消毒,消毒时避免刮伤消毒完的切口可以开放,也可覆以干纱布,纱布每日例行更换,若有脏污或沾湿应立即更换严禁湿敷或药敷,2022/11/18,缝合伤口的护理缝合的切口不易感染,术后一日就可去除敷料,洗澡,多谢聆听,多谢聆听,
