《病例书写课件(共29张).pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病例书写课件(共29张).pptx（29页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、病例书写课件,第一节 病历书写概述,病历书写的基本要求,2006-3-9,3,一、病历的定义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,概述,诊断内容：按学科规定。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、肝豆状核变性等外伤、手术、 输血史发病日期 起病缓急 病因及诱因外伤、手术、 输血史出生地，旅居地，职业和工作环境，嗜好；第一节 病历书写概述肺部正常叩诊音、肺界叩诊、肺部病理性叩诊音鼻：有无畸形、鼻翼扇动等,2006-3-9,5,三、病历种类,完整病历、 入院记录病程记录（含首次病程记录）会诊记录、病例讨论转科记录、出
2、院记录死亡记录、死亡讨论手术记录、麻醉记录等,住院病历,门诊病历,包括急诊病历,病历,2006-3-9,6,四、病历书写的基本要求,客观、真实 准确、及时完整、规范：格式规范，用字、用词规范；要用医学术语。层次分明、重点突出版面整洁、字迹清晰用蓝黑或碳素墨水书写错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。,概述,第二节 住院病历的书写,一、住院病历的格式与内容重点：主诉及现病史的书写,2006-3-9,8,一般项目,姓名性别年龄婚姻民族入院日期,籍贯职业住址病史供述者可靠程度记录日期,省县,实名,未婚、已婚、离婚、再婚、丧偶,可靠,尽量具体,y. m. d. h : min,y. m
3、. d. h : min,岁,患者本人或患儿母亲等等,二、主诉,2006-3-9,10,1主诉,1、定义：患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、持续时间。2、要求：简明扼要 不超过12句，20字左右。有明确的意向性可指向属何系统疾病如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 能提示第一诊断如发热、盗汗、咳嗽、咳痰3个月，咯血2天,病史,2006-3-9,11,主诉, 一般用症状或异常形态，不用体征和病名常见症状咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛、发热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退等。,病史,2006-3-9,12,主诉,特殊情况下，疾病已明确诊断，可用病名。例：白血病入院定期化疗。
4、要用医学术语，不照搬患者的言词。 能反应疾病是急起、缓起。,病史,2006-3-9,13,举例1,2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。,2006-3-9,14,现 病 史,是病史中的主体部分起病情况主要症状特点病情发展与演变伴随症状诊疗经过病后一般情况,好转 间歇或反复发作 逐渐或突然加重,饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化,部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素,就诊时间、地点、重要辅助检查、诊断；主要治疗药物或方法、疗效、不良反应,应查询各系
5、统相关症状。往往是鉴别诊断的依据,发病日期 起病缓急 病因及诱因,病史,2006-3-9,15,既往史,既往健康情况: 体健、多病、虚弱 重要病史：肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥等病史例：a无；b幼年时患过肝炎；c患慢性乙型肝炎5年。外伤、手术、 输血史药物及食物过敏史,均为必真项目,病史,第一节 病历书写概述颜色、湿度温度、弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、瘀斑、结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌等。例：白血病入院定期化疗。好转 间歇或反复发作 逐渐或突然加重冶游史、血吸虫疫水接触史;T ，P，R，BP ，身高，体重特殊情况下，疾病已明确诊断，可用病名。咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛
6、、发热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退等。口腔及咽部：口唇、口腔粘膜、咽、扁桃体腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要脏器（肝、脾、胆、 肾、压痛点）外伤、手术、 输血史腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要脏器（肝、脾、胆、 肾、压痛点）第二节 住院病历的书写疑似诊断 如 发热待查：伤寒？ 败血症？腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要脏器（肝、脾、胆、 肾、压痛点）胸廓形态、呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。,2006-3-9,17,4、个人史、月经史,个人史：出生地，旅居地，职业和工作环境，嗜好；毒物接触，重大精神创伤史；冶游史、血吸虫疫水接
7、触史;近期其它传染病接触史：伤寒、痢疾等。月经史初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄），经量、经痛；白带（量、气味）,经期（天）,周期（天）,病史,2006-3-9,19,6家族史,1、直系亲属中有无遗传性疾病：血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、肝豆状核变性等慢性传染性疾病：肺结核、乙型肝炎等2、直系亲属死亡的原因,住院病历内容与要求,父母、爷奶外公外婆、兄弟姐妹,体格检查（身体评估）,1. 体格检查内容,2006-3-9,21,全身状况检查,一般状态：T ，P，R，BP ，身高，体重发育，营养，神智，体位，面容与表情，检查合作情况。,皮肤、粘膜：颜色、湿度温度、弹性，有无水肿、皮疹、
8、瘀点、瘀斑、结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌等。浅表淋巴结 如肿大，应记录部位、数量、大小、硬度等。,体格检查,2006-3-9,22,头部检查,头部：眼：眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光反射） 耳：分泌物、听力。 鼻：有无畸形、鼻翼扇动等口腔及咽部：口唇、口腔粘膜、咽、扁桃体,体格检查,2006-3-9,23,胸廓及肺检查,视诊：胸廓形态、呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。触诊：胸廓扩张度，语音震颤，胸膜摩擦感。叩诊：肺部正常叩诊音、肺界叩诊、肺部病理性叩诊音听诊呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。,2006-3-9,25,腹部检查,视诊：外形、呼吸运动 、腹壁皮肤、腹壁静脉、
9、胃肠型及蠕动波触诊：腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要脏器（肝、脾、胆、 肾、压痛点）叩诊：肝、肾、移动性浊音听诊：肠鸣音、血管杂音,体格检查,2006-3-9,26,脊柱四肢、神经检查,脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝反射、克氏征、布氏征、巴斯基征 等,体格检查,2006-3-9,27,实验室检查,常规检查生化检查特殊检查,门诊有关资料尽量摘全！,护理评估,1内容,2006-3-9,28,诊 断,诊断依据：病因接触史（流行病学特点），临床表现特点，化验室改变特点诊断类型：疑似诊断 如 发热待查：伤寒？ 败血症？临床诊断 如 伤寒确诊 如伤寒诊断内容：按学科规定。如心血管疾病，应包括病因、病理、病理生理及功诊断。有并发症或合并症时按主次排列,2006-3-9,29,谢谢！,
