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1、主动静脉治疗和血管通路器材的合理选择,1.被动静脉治疗的后果2.主动静脉治疗临床实践3.血管通路器材的合理选择,主,内,容,要,被动静脉治疗模式,患者男，18岁,以“非霍奇金淋巴瘤化疗”于2009年7月19日住院。于静脉化疗第2天在左手前臂输注顺铂+生理盐水时感觉输液部位(腕关节内上方约7 cm)不适，通知护士，立即停止输液，发现输液部位有明显肿胀，范围3.5 cm X 5.0cm。遵医嘱立即给予2利多卡因5ml+地塞米松2mg+生理盐水l0 ml行局部封闭注射，配合冰袋局部间断冷敷6h，72h后输液穿刺部位开始出现大小不一、散在性的多个小水泡。用0.5碘伏消毒后局部抽吸水泡，然后外涂红霉素软
2、膏。3d后患者要求出院，出院后患者在家自敷药物，于第10天后感觉局部疼痛，自觉症状加重，返回医院治疗。检查发现穿刺部位形成浅表溃疡，范围约2.5 cm，溃疡周围皮肤呈褐色范围23 cm，前臂红肿，给予生理盐水冲洗后改用50硫酸镁湿敷及喜疗妥外涂，并给予全身抗感染及止疼治疗。于第26天行局部清创术，第33天伤口结痂并逐渐脱落。化疗药物外渗致局部皮肤坏死1例临床护理，齐鲁护理杂志：上旬刊2011年17卷7期,化疗药顺铂外渗,2011年7月19日我的宝宝36周因羊水过少，怕其缺氧而被我要求提前剖宫娩出，出生后因低体重（2.3KG）、新生儿吸入性肺炎立刻送进新生儿科全托治疗，后被诊断为患有新生儿吸入性
3、肺炎、ABO血型不合、胆红素偏高（黄疸值为十几），在新生儿科治疗了9天后痊愈出院。 出院时，我们办理好手续在等了很久之后，护士长才把宝宝抱出，跟我说宝宝的头部（当时整个前额左右颞部全是红肿）因输液打针有些红肿溃烂，擦点百多邦和地米就好了，当时主任医生也是这样说的，于是我把宝宝抱回了家。回到家后越看越不对劲，右颞部红肿溃烂的表面面积也太大了（4.5*5.5CM），看起来太吓人了，于是又赶紧儿抱回了医院。经过理论，医院答应在院免费治疗。 我问主任医生和护士长是什么药水渗透到皮下组织了，她们有时说是拔针的时候才发现的，一天打那么多药水，她们也不知道是哪种；有时说可能是苏打水或白蛋白也有可能是钙剂。就
4、这样不清不楚的每天进行湿热敷创口处。我要求查看病历，她们拖了几天才给我看；我几次要求转院治疗，她们都以上级医院也是如此处理药物外渗为由拒绝。一直到8月19日，我的老公（他在西藏，因工作无法分身回来）电话里强烈要求转院，她们才同意转院，开始联系长沙的湘雅附二、儿童医院，最后确定为省肿瘤医院（伤口造口护理中心）。,新生儿钙剂外渗,时间：2011-11-15 18:51:00 分类：法制论坛,新生儿钙剂外渗,时间：2011-11-15 18:51:00 分类：法制论坛,在省肿瘤医院治疗了一个月才好，但是右颞部留下了永久性的创伤疤痕（现在看来总面积大约有2.5*4CM）并无法长出头发（至少目前4个月大
5、了还没长出来），当时省肿瘤医院的陈老师是说有疤痕的地方毛囊应该是被破坏了，长不出头发来。 我现在是希望医院能够负责宝宝日后植皮植发所产生的一切费用，再适当的赔偿一些精神损失费、误工费、交通费等。 在此之前，我只是要求医院负责日后植皮植发所产生的一切费用，可是医院不同意，医院的意思是，女孩子头发长长了可以盖住疤痕。我的理由是：女孩子头上有疤痕会影响外观，尤其是疤痕较大，风一吹就现原形，怎么遮盖住？她有可能会因此被小朋友们排挤而产生自卑等不利影响。与医院无法达成协议，只能申请做医疗事故技术鉴定。 医院主张输液都是有风险的，而且她们是合理使用钙剂，不应承担责任。我的主张是：也许存在风险，但是如果护士
6、们能够严格按照程序执行操作，定时检查输液处，还会造成大面积的钙剂外渗吗？小面积也许是风险，大面积就是工作失误了！,这里添加文字,这里添加文字,这里添加文字,这里添加文字,患者家属,院方,1、要求医院负责女孩植皮、植发 所产生的一切费用（若不处理 对女孩的影响极其不利）2、与医院无法达成协议后 申请医疗事故技术鉴定,1、医院说，女孩子头发长长了就 可以盖住疤痕，我们合理使用 钙剂，不应承担责任 2、该女孩情况属于四级医 疗事故,患者及家属的法律意识越来越强！,行业标准出来了，现在真的可以不承担责任吗？,案例背后引发的思考,第351号国务院令公布的 医疗事故处理条例,第四条 根据对患者人身造成的损
7、害程度，医疗事故分为四级：,一级医疗事故： 造成患者死亡、重度残疾的二级医疗事故： 造成患者中度残疾、器官组织损伤导致 严重功能障碍的 三级医疗事故： 造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致 一般功能障碍的四级医疗事故： 造成患者明显人身损害的其他后果的,一例紫杉醇外渗后造成的医疗赔偿-40万,多巴胺外渗,氯化钙外渗,去甲肾上腺素外渗,多巴胺外渗,这是发生在我们身边的事,5%碳酸氢钠外渗,造影剂外渗,艾司洛尔外渗,10%氯化钾外渗,这是发生在我们身边的事,被动静脉治疗的后果,反复穿刺，无可用血管，导致治疗延误或中断，引发医患矛盾,反复穿刺，消耗人力、物力、财力,输液外渗风险高，并发症严重，引发医患
8、纠纷,怎样减少病人的费用？,如何达到输液治疗的最佳效果,主动静脉治疗和选择合适的静脉通路器材！,主动静脉治疗概念,主动静脉治疗：是根据治疗的相关因素、置入的材料类型、病人等因素而选择合适的血管通路、同时对患者进行健康教育与风险的评估，它是一种主动工作模式，也是一种决策依赖型解决方案。,被动静脉治疗与主动静脉治疗的区别,被动静脉治疗,主动静脉治疗,VS,医嘱,取药、配药、输液,巡回、拔针,医嘱,评估、决策、实施,评价,外周静脉损伤或被迫使用中心静脉器材,病人使用最初选择的导管完成所有治疗并且并发症最少,树立安全的输液观念,成功穿刺,血管保护,安全留置,静脉治疗护理技术操作规范,操作前评估,6.2
9、.1 评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。6.2.2 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。,主动静脉治疗评估内容,治疗方案评估：药物PH值和渗透压、治疗疗程患者评估：疾病情况、一般情况、血管情况输液器材评估：经济、有效风险评估：权衡利弊，利用新 技术,治疗方案的评估,药物性质pH值渗透压 治疗周期,药物的pH值,正常血浆pH值：7.35-7.45过酸过碱药液均会造成血管内膜损伤药液pH 6-8时，血管内膜刺激小pH 9时，将严重破坏组织细胞，血栓形成可能,临床常用药物pH,22,Gahart i
10、ntravenous Medications (2005): pg, 92, 234, 164, 247, 794, 648, 669, 567，784, 834, 1007, 265,药物渗透压,渗透压：是指溶液中溶质微粒对水的吸引力血浆渗透压正常范围为280-310mOsm/L低于280mOsm/L为低渗高于310mOsm/L为高渗渗透压影响血管壁细胞水分子的移动,23,24,渗透压及细胞的容积,高渗,等渗,低渗,药物渗透压与静脉炎风险,Ryder: Peripheral Access Options (1995) pg 411,25,Ryder: Peripheral Access Op
11、tions (1995) pg 411,渗透压会因溶液浓度变化而变化,Ryder: Peripheral Access Options (1995) pg 411,26,Trissel: Handbook on Injectable Drugs (2005) pg 949 2005,渗透压900mOsm/L的药物,临床高危药物一览表,治疗周期,短期/中期/长期静脉输液治疗 短期：72-96h （外周留置针） 中期：6天-6周 （中长导管; 非隧道CVC; PICC) 长期：30天-90天或90天以上 （PICC; PORT; 隧道式CVC）,(2011 CDC，ONS；2013 AVA),病人
12、偏好及后期护理因素,维护的便捷性,病程、年龄、性别,患者因素的评估,活动状况,皮肤状况,6.3.1.3 PVC穿刺前评估a、宜选择上肢静脉作为穿刺部 位，避开静脉瓣、关节部位 以及有疤痕、炎症、硬结等 处的静脉b、成年人不宜选择下肢进行穿 刺 c、小儿不宜首选头皮静脉,穿刺部位的评估,6.3.2.3 PICC穿刺前评估a、宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺 部位，避开肘窝、感染及有损伤 的部位 ； 新生儿还可选择下肢 静脉、头部静脉和颈部静脉 b、接受乳房根治术和腋下淋巴结清 扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿 大或有肿块侧、安装起搏器侧不 宜进行置管，患有上腔静脉压迫 综合征的患者不宜进行置管c、有血栓
13、史和血管手术史的静脉不 应进行置管；放疗部位不宜进行 置管,血管通路器材的种类,血管通路器材的合理选择,外周短期静脉通路工具-留置针,1、短期留置：72-96小时2、不宜用于腐蚀性药物等持续 性静脉输注3、操作简单，已被广泛接受4、价格低廉5、静脉炎发生率高6、易脱出，渗出风险高7、反复穿刺，导致无可用外周 血管，治疗延缓或中断,外周中期静脉通路工具-中线导管,1、中期留置：1-4周2、不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉 输注3、导管尖端位置在腋窝水平或肩下部4、操作简便5、置管后不需X线定位,中心静脉通路工具-CVC,1、中期留置：4周2、可输注任何性质药物3、导管尖端位置在上腔静脉4、可监测中
14、心静脉压5、流速快，可用于急救、血滤或血透 6、操作难度大，并发症危险（血胸、气胸、误伤动 脉、臂丛神经损伤、空气栓塞等）7、感染率高：5.3/10008、病人舒适度差，不能带管回家9、由医生操作,中心静脉通路工具-PICC,1、中长期留置：7天-1年2、可输注任何性质药物3、经外周静脉穿刺，导管置入后需 X线确认，导管尖端位置位于上 腔静脉中下段4、可监测中心静脉压、高压造影、 多通路补液（耐高压导管）5、由经过培训护士床旁操作，并发 症少，安全 6、一针穿刺，全程治疗7、感染率低：0.51/10008、维护简单：治疗间歇期每周一次,中心静脉通路工具-PORT,1、长期留置：90天以上2、可输注任何性质药物3、导管尖端位置在上腔静脉4、感染率低：0.21/10005、维护简单：治疗间歇期每周一次6、完全埋置，不影响外观7、在手术室或导管室埋置，撤除输 液港也需要一次小手术8、注射座留置胸部或上臂，使用和 维护时需用无损伤针穿刺9、费用昂贵,总结主动静脉治疗决策依赖性解决方案,实施主动、及时、全面、科学的护理评估，病人在入院24-48小时内获得评估选择适宜的输液器材进行病人教育并发症少保证治疗顺利进行病人满意度提高节约医疗成本减少护理工作量,主动静脉治疗+血管通路器材的合理选择,最佳的临床效果,聆,听,谢,谢,
