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1、病例讨论主动脉夹层,病例讨论主动脉夹层,病史,查体：T36.8，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛，叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现,2,病例讨论主动脉夹层,病史查体：T36.8，BP135/85mmHg，P83次,病史,诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背 痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。 01:00 ：肌红蛋白（ MYO）127ng/ml（参考值0-90 ng/ml），肌酸激酶
2、同工酶（CKMB）1.0ng/ml，肌钙蛋 白（TnI）0.05ng/ml 01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS 型； V5-6 T波高尖,3,病例讨论主动脉夹层,病史诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背,讨论：,一、初步诊断是什么？其依据是什么？二、现该再采取哪些措施？三、应该与哪些疾病相鉴别？,4,病例讨论主动脉夹层,讨论：一、初步诊断是什么？其依据是什么？4病例讨论主动脉夹层,入院诊断,1.急性冠脉综合症？ 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞（前壁） 2.主动脉夹层伴累及冠脉？ 3.胆心综合症？,5,病例讨论主动脉夹层,入院诊断 1.急性冠
3、脉综合症？5病例讨论主动脉夹层,诊断：,诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据： 1.患者男，76岁 2.因“间隙性胸背痛27小时” 3.活动后发病及夜间睡眠发病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.辅助检查,6,病例讨论主动脉夹层,诊断： 诊断为主动脉夹层伴累及冠脉6病例讨论主动脉夹层,致胸痛主要疾病,胸廓各部病变胸腔及胸腔脏器病变纵隔 及纵膈内脏病变,7,病例讨论主动脉夹层,致胸痛主要疾病胸廓各部病变7病例讨论主动脉夹层,胸廓各部病变,带状疱疹（疹前）肋间神经炎（肋软骨处有痛性肿块及压痛）胸髓受压肋软骨炎（肋软骨与胸骨交界处）胸椎结核,8,病例讨论主动脉夹层,胸廓各部病变带状疱疹（疹前）8病例讨论
4、主动脉夹层,胸腔及胸腔脏器病变,心绞痛 心肌梗死冠脉瘤肥厚梗阻性心肌病心脏瓣膜病先心病心肌炎主动脉窦动脉瘤,原发性脉动脉高压肺动脉栓塞气胸胸膜炎胸廓出口综合症（锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状）膈疝肺炎肺癌,9,病例讨论主动脉夹层,胸腔及胸腔脏器病变心绞痛 原发性脉动脉高压9病例讨论主动脉夹,纵膈及纵膈内脏病变,纵膈炎纵膈气肿食管炎胃-食管反流食管憩室食管痉挛贲门失弛缓,食管破裂气管炎胸主动脉瘤主动脉夹层,10,病例讨论主动脉夹层,纵膈及纵膈内脏病变纵膈炎食管破裂10病例讨论主动脉夹层,鉴别诊断,急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动
5、脉瘤 1.1老年男性，高血压病史 1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程 度加重伴出汗 1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 1.5试用硝酸甘油治疗无效 1.6肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心 电图异常疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和 四肢血压鉴别,11,病例讨论主动脉夹层,鉴别诊断急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病,鉴别诊断,2、变异型心绞痛 2.1老年男性，高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适， 伴出汗 2.4查体生
6、命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电 图异常不支持是试用硝酸甘油治疗无效,12,病例讨论主动脉夹层,鉴别诊断12病例讨论主动脉夹层,鉴别诊断,3、前壁急性心肌梗死 3.1老年男性，高血压病史 3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴 出汗 3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 3.5试用硝酸甘油治疗无效 3.6肌红蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和 CKMB同工酶正常。心电图异常 不支持是理论发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现
7、）。硝酸甘油无效,13,病例讨论主动脉夹层,鉴别诊断3、前壁急性心肌梗死13病例讨论主动脉夹层,鉴别诊断,4、胆心综合征 晚上饭后发病 肩背部疼痛 心前区疼痛不适 硝酸甘油无效 心梗指标基本正常 心电图异常不支持是全腹部软 无压痛 反跳痛,14,病例讨论主动脉夹层,鉴别诊断4、胆心综合征14病例讨论主动脉夹层,鉴别诊断,5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔 其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他 心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰竭（肾功能正 常排除）后背
8、疼痛思路:1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核 2、心血管（心绞痛、心肌梗死） 3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔 4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移 5、颈椎病 6、脊髓疾病、出血、炎症等等,15,病例讨论主动脉夹层,鉴别诊断5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔15,主动脉夹层,主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。,16,病例讨论主动脉夹层,主动脉夹层 主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口,分类（一）,Stanfor
9、d分型:A型和B型 A型是指病变累及升主动脉, 伴或不伴降主 动脉病变 B型指仅累及降主动脉 DeBakey分型: I型、II型和III型 I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II型只累及升主动脉 III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉,17,病例讨论主动脉夹层,分类（一）Stanford分型:A型和B型17病例讨论主动脉,分类（二）,DeBakey三分法和Stanford二分法,18,病例讨论主动脉夹层,分类（二） DeBakey三分法和Stanfor,病例讨论主动脉夹层培训课件,临床表现（二）,对464位夹层患者调查发现:,20,病例讨论主动脉夹层,临床表现（二）疼痛部位A型B型胸痛80
10、%63%背痛47%64,疼痛部位,21,病例讨论主动脉夹层,疼痛部位21病例讨论主动脉夹层,临床表现（三）,约6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现此类患者一般年龄较大，长期使用激素类药物或伴有Marfan综合征症状，多表现为晕厥、脑卒中及心衰等,22,病例讨论主动脉夹层,临床表现（三）22病例讨论主动脉夹层,临床表现（四）,夹层引起的缺血和终末器官损害，形式多种多样一项对1500位夹层患者研究发现31%的患者有脉搏短促的表现调查118位A型急性夹层患者，38人（32%）有四肢缺血表现（四肢动脉搏动减弱或无搏动、疼痛、神经功能异常）,23,病例讨论主动脉夹层,临床表现（四）夹层引起的缺血和
11、终末器官损害，形式多种多样23,临床表现（五）,24,病例讨论主动脉夹层,临床表现（五）类型器官损害主动脉瓣关闭不全 晕厥心包填塞心肌,临床表现（六）,25,病例讨论主动脉夹层,临床表现（六）神经系统 一过性缺血发作或卒中周围神经病变截瘫,临床表现（七）,26,病例讨论主动脉夹层,临床表现（七） 肠系膜局部缺血或坏死主动脉肠瘘伴出血 肾缺血,常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ECG：一般无异常征象，但可排除心肌梗塞的诊断， 合并高血压的病例可显示左心室肥厚 胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影 (CT)磁共振 (MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG
12、)血管内超声,影像学检查,27,病例讨论主动脉夹层,常规的实验室检查对的诊断帮助不大影像学检查27病例讨论主,胸片,上纵隔增宽，主动 脉弓局限性隆 起，升主动脉与 降主动脉外径悬 殊，有的病例可 显示胸膜腔积液 （左侧为多）,28,病例讨论主动脉夹层,胸片上纵隔增宽，主动28病例讨论主动脉夹层,主动脉造影,优点 精确的显示夹层部位，受累分支以及真假腔的情况，是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点 属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,29,病例讨论主动脉夹层,主动脉造影优点29病例讨论主动脉夹层,CT、MRI,CTA：可显示
13、夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔的主动脉双管征，其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%MRI:可显示真、假腔和累及范围，其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,30,病例讨论主动脉夹层,CT、MRICTA：可显示夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔的主,经胸腔UCG或经食管TEE,经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77% 食管超声心动图 (TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%9
14、7%,31,病例讨论主动脉夹层,经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%,最近发展的一项新技术 可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围,血管内超声,32,病例讨论主动脉夹层,血管内超声32病例讨论主动脉夹层,实验室检查,AD患者平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹性蛋白片断、D二聚体、C反应蛋白均高于健康人及其他疾病患者,对诊断有一定的提示意义,33,病例讨论主动脉夹层,实验室检查33病例讨论主动脉夹层,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术,诊断要点,34,病例讨论主动脉夹层,诊断要点34病例讨论主动脉夹层,注 意：,可能的不相符：症状与体征胸痛与心电图3. 休克与血压,35,病例讨论主动脉夹层,注 意：可能的不相符：35病例讨论主动脉夹层,治疗,治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100120mmHg，心率6075次/min治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段,36,病例讨论主动脉夹层,治疗治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt,
